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中医四明心法（上）
诊法
治病之要。在临症时。先察内外脏腑经络新久虚实食痰气血。才以脉合之。（脉经一书。拳拳以诊法示人。而开卷便云观色察形。彼此参伍。以决死生。可见望闻问切。诊家不可忽一。难经以切位四诊之末。则知望闻问之间。其于病情之大段已得。不过再诊其脉。看病应与不应耳。乃近来迎医服药者。不惟不先言其所苦。甚至再三询叩。终于默默而隐疾以困医者。讵知医而果可为人所困者。则其病亦未有不为医所困者也。不亦愚昧之甚耶。）如症与脉合。或正治或从治可也。
有症与脉不合者。则当审其轻重。辨其真假。舍症从脉。或舍脉从症以治之。（轻者从症。十唯一二。重者从脉。十当八九。景岳从舍辨。言之最详。）复有症与时不合者。舍症从时。或舍时从症以治之。（此则从症者多于从时。）脉症时三者。须时时互相参考。（诊家大要。）
（谦按。内经难经。皆有色诊之文。孙真人亦有未诊先问。最不误事之训。诚哉斯言。四诊不可缺一。）
何谓内。言七情也。喜怒忧思悲恐惊是也。七情之病起于脏。七情过极。必生拂郁之病。此拂郁从内起。拂郁之脉。大抵多弦涩凝滞。其来也必不能缓。其去也必不肯迟。先有一种似数非数躁动之象。细体认之。是无焰之火也。是无韵之音也。是往来不圆滑也。此为郁脉。法当疏之发之。（郁火脉极难看。缘火不透发。则经脉俱为所遏。故多沉伏不出耳。）
如火在下而以湿草盖之。则闷而不舒。必至烧干而自尽。故疏之发之。使火气透。则及此可以自存。（所以忌用寒凉。必先升散之故。得此一喻。倍见省豁。）何也。郁是气抑。抑则气不透。不透则热。热则为火也。古方疏发以越鞠丸为主。严用和以逍遥散代之。如单得郁脉。上二方是也。（东庄云。越鞠之芎 。即逍遥之归芍也越鞠之苍术。即逍遥之白术也。越鞠之神曲。即逍遥之陈皮也。越鞠之香附。即逍遥之柴胡也。越鞠之栀子。即逍遥之加味也。然越鞠峻而逍遥则和矣。越鞠燥而逍遥则润矣。）如郁而血为火迫。变成燥症。（如热甚而痛。及手足头面似觉肿起。或两颌拥肿。臂膊磊块。烦躁作渴。四肢痉搐。两目直视。角弓反张。小便短赤。大便秘结。之类。皆属燥症。其脉必浮数无序。疏肝益肾汤。从水生木可也。（熟地可加至一二两）左归饮重加归芍。（再加柴胡则与疏肝意更合）或不清。及加丹皮芩栀。以清肝胆二经。（滋肾生肝。饮有神效。）所谓肝肾并治也。
何谓外。言六淫也。风寒暑湿燥火是也。（虽是六淫并举。然下文只就风寒而言。于暑湿燥火未概也。须类推之。）六淫之邪。或从皮毛而传络。从络传经。从经传腑，从腑传脏是也。（感邪由表入里。一层深一层。其间次第。此处分晰最清。）亦有竟感于络。竟感于经者。六淫所感。必生拂郁之病。此拂郁从外入。故必皮毛先闭。外束其所感之邪。而蒸蒸发热也。法当疏之发之是也。大抵脉或浮或洪或大或紧而必数者也。是燎原之火也。是击撞之声也。是往来不肯沉静而出于皮肤之外也。亦谓之郁脉。是外郁也。疏之发之。不愈则霜雪以压之。古方麻黄桂枝白虎承气等剂是也。些真外感也。易之以羌活冲和者。亦真外感也。（近日医家一见发热。无论内伤外感。一味羌活冲和。混行表散。每致津枯液涸而成败症者。盖羌防辛芷之属。原与麻桂并烈也。用者审之。）有内伤似外感者。此火不可发散也。发散则亡阴。不可霜雪以压之。压之是灭火也。（以发散寒凉为长技者。亟当以此等论药之。）初起小柴胡汤加减调之可也。逍遥散加生地。合生脉加黄芩之类。以滋肾生肝。生金滋水可也。重则六味饮加归芍。合生脉（以滋水清火。）可也。盖非水无以救火也。非有根之水。无以救离根之火也。（补北方即所以泻南方。一定之理。却是不易之法。）何谓脏腑。有从腑迁脏者。有从脏迁腑者。如阳明伤食。则气阻而脾不能化。则其病迁于脾。初起法当先消食。食消则气通而脾运矣。久之则脾病亦深。必先救脾。何也。腑尚可病。脏不堪久病也。腑主气。气无形。无形治之以无形。易也。脏主血。血有形。有形者。亦须假无形以治之而后有形。故难也。传曰。无形之气易补有形之血难偿。此之谓也。消食者。保和枳术等类是也。然不可过于消也。经曰。大积大聚。皆可犯也。衰其半而已。如过于消。则气衰矣。消之不得其法。或不及。则食积而生热。热则脾病。当用参术。如五味异功散六君子汤。或加枳桔。以开提健运。再佐以芩连。以消其积热。（此条当并入后论食一条同看）此脏腑相救缓急之法也。各脏腑可以类推之。何谓经络。经者。如江河之经芒。其筋脉生于肉中。络者如藤之络石。其筋脉生于皮里肉外。经筋属五脏。络筋属六腑。属五脏者。以血药补之。以行经药通之。补之者。归芍熟地是也。通之者。川芎秦艽没药乳香是也。属六腑者。以气药补之。以走络药通之。补之者。人参白术黄 是也。通之者。柴胡羌活葛根是也。然又要看其病之浅深。而彼此相通。不可执一也。
何谓新久。有内伤之新。有外感之新。有内伤之久。有外感之久。内伤之新。补之当蚤。外感之新。散之戒重。如补之迟。迁延成弱矣。散之重。变成他症矣。内伤之久。补之当峻当速。外感之久。散之不可峻不可久不可猛不可速。何也。人之元气有限。病久必伤元气。若再攻之。元气竭矣。真阴亡矣。经云。邪之所凑。其气必虚。又曰。粗工汹汹。以为可攻。此之谓也。
何谓虚实。有阴虚。有阳虚。有先天之阴阳虚。何谓阴虚。血虚也。何谓阳虚。气虚也。血虚者。补其血。四物汤之类是也。气虚者。补其气。补中益气汤之类是也。先天之阴虚。六味左归之类是也。先天之阳虚。八味右归之类是也。有攻伐太过之阳虚。如用寒凉而致阳遏不升。当以参术黄 温之。甚者姜桂以助之。又甚者八味右归。从其原以救之。有攻伐太过之阴虚。如用发散而致津液干枯。当以归芍熟地滋之。枸杞龟鹿两胶粘腻之物以填之是也。（邯郸赵氏云。读仲景书而不读东垣书。则内伤不明。而杀人多矣。读东垣书而不读丹溪书。则阴虚不明。而杀人又多矣。读丹溪书而不读薛氏书。则真阴真阳不明。而杀人又多矣。四明合张李朱薛四大家以立言。而于真阴真阳之外。又发攻伐太过之阴虚阳虚两种。以补前贤之所未发。而救败之法乃备。然则读四家书而不读高氏书。则攻伐太过之阴虚阳虚不明。而杀人又多矣。
何谓食。膏粱爆炙。酒酪 乳。能生火而伤胃之阴。伤阴者。救之四物以养血。（欲养胃阴。须去川芎加甘草。）佐之芩连栀柏以清火。（左归饮去茯苓加花粉。尤为稳当。）浮瓜沉李。冷水寒冰。能灭火而伤胃之阳。伤阳者。救之理中以养气。佐之桂附豆蔻以生火。（虚而不寒。则一理中足矣。）至于饥饱失时。则中气受伤。当补而兼运。六君子汤加枳实桔梗之类。运而提之。
何谓痰。有食积之痰。有中虚之痰。有水泛水沸所为之痰。食积之痰。消其食则痰自除。保和大安枳术之类。虚者六君子之类。中虚之痰。或脾虚不运。或胃虚不容。脾虚不运则积。六君子加白豆蔻神曲是也。胃虚不容则聚。六君子加砂仁神曲是也。水泛为痰。土虚不能摄水也。其痰浓而白。补中益气加半夏木香白豆蔻是也。亦有命门火衰。不能配水。而水泛为痰者。仲景云。气虚痰泛当以八味丸补而逐之。吴茭山亦云。（八味丸治痰之本也。）水沸为痰。其痰白如沫。吐出如蟹沫。少顷变为稠粘之水。此肾水不足。不能制火。火紧而沸也。六味丸主之。（此症间有火不归原。格阳上焰者。其痰亦白如沫。其脉必浮洪数大。而重按则空。或右尺沉细无力。治当引火归原。八味饮主之。
王节斋。痰之本水也。原于肾。痰之动湿也。主于脾。二语深透痰症之根。四明诸法。皆治痰之本。不治痰之标。独扼其要。稍似水泛水沸两条中。遗却火不配水。格阳上焰两症耳。今僭补入庶无剩义）。
何谓血。凡六淫七情之病。皆有因死血薄积于脏腑而成者。其症见于外。或似外感。或似内伤。医家以见症治之。鲜不谬矣。大凡死血在内。其脉必涩滞。其出于皮肤也必不满。其入于筋骨也必不完。其形大抵如线涂生漆。不能充润之状。（线涂生漆。形容涩滞之脉。犹文章之化境也。非天资颖悟。精于脉理者。不能道此。）凡医者遇病。多于痰食求之。死血多不之察。故备言之（四明于症之最难审者。审得独精。脉之最难认者。认得倍细。而于郁火郁血两症。其形容脉象处。尤为精尽。诊家主此。则无难审之症难认之脉。而病亦无可遁之情矣。）
何谓症与脉合。与脉不合。有外感之症脉。有内伤之症脉。外感者。蒸蒸发热。其脉必洪大浮数。是症与脉合也。如发热而脉不洪大浮数。是症与脉不合也。传曰。阳症得阴脉者死。此句是论伤寒。若别症不可便断为死。此必是火遏也。或胃阴不能充拓也。或肾水不能化其荣血也。则舍症从脉可也。
火遏者。逍遥散加生地薄荷以发之。或加丹皮山栀。屈曲下行以通之可也。胃阴不能充拓者。四物汤（亦须去川芎加甘草。方合阳明。）重加熟地枸杞人参麦冬五味以滋之可也。（左归饮去茯苓加归芍合生脉甚验。）肾水不能化其荣血者。六味左归以补之可也。如内伤而外不发热。其脉当静。而反浮躁洪大而数。是症与脉不合也。传曰。阴症得阳脉者生。此句亦论伤寒。若别症又不可便许为生。此必是阴亡也。或阳明有食与火也。或肾虚不能纳气也。或过服乌附而下焦津液枯竭也。又有一种重按有力。却不弦。从肌肉渗开。脉与肉无界限。此近于浮洪豁大也。总是阴之象也。阴亡也。（此阴字当作精字血字津液字看。治宜温养濡润填补。一用苦寒沉降之阴药。败阳灭火。祸不旋踵矣。）如阴亡。分先后天以救其阴。（先天者。肾中之阴也。后天者。胃中之阴也。缘救阴之法。则上文已详。兹故不另立耳。）有食与火者。健运兼清凉也。（宜从养阴治。使阴气外溢则得汗而火自清。阴血下润。则便通而食自下。不可妄用芩连以清火。枳朴以消食也。）肾虚不能纳气者。六味都气。（都气尤捷）过服乌附者。六味兼黄柏知母是也。（知柏两味。性味苦寒。大戕脾胃。非有中焦实火下焦湿火不宜妄用。今因乌附过剂。以致下焦津液枯竭。则黄柏之燥。尤非所宜。且六味纯阴润下。但壮水之主。自足以制阳光矣。何必更加知柏哉。）脉与肉无界限者。六味加归身枸杞子枣仁白芍合生脉也。凡症皆有合不合。举此可以引伸触类矣。
何谓症与时不合。譬如夏月恶热而燥。不当用辛热矣。然却是无根之火。狂越于外。（须知此火不可水灭。不可湿伏。折以寒凉。无不立毙。故当舍时从症耳。）非人参桂附八味。无以返飞越之孤阳。（须浸冷服。乃合伏其所主。先其所因。其始则同。其终则异之义。否则恐其拒格耳。）传曰桂附清蒸热是也。此舍时从症之谓也。又如冬月畏寒怕冷。必当辛热矣。然却是火郁于中。火热生风。冲突元气。气从火散。故凛凛畏寒。（即疟疾之战。亦非真寒也。此等若认作真寒。而以热药治之。则误矣。）或辛甘以发之。（逍遥散加生地薄荷。或加山栀丹皮。）或芩连承气以通之。则火透而寒除矣。传曰硝黄解寒战是也。此亦舍时从症之谓也。（夏月用凉药。冬月用热药。互看。）
脉义
（凡脉必随其部。以察其症。则部位不可不明也。然部位须从内经分发。始无差谬。故录脉要精微论一条。景岳部位解一则。列于四明脉义之首。以补其所未备云。）
脉要精微论曰。尺内两傍。则季胁也。尺外以候肾。尺里以候腹。中附上。左外以候肝。内以候鬲。右外以候胃。内以候脾。上附上。右外以候肺。内以候胸中。左外以候心。内以候 中。前以候前。后以候后。上竟上者。胸喉中事也。下竟下者。少腹腰股膝胫中事也。（尝考内经及东洋医学丛书素问识注解。寸关尺内外。非指两傍也。乃以寸关尺前为外。后为内也。未知孰是。姑揭出以俟精于脉理者。）
景岳部位解曰。按本经曰。上竟上者。胸喉中事。下竟下者。少腹腰股膝胫中事。所以脉之形见上者侯上。下者候下。此自然之理也。自王叔和云。心与小肠。合于左寸。肺与大肠。合于右寸。以致后人遂有左心小肠。右肺大肠之说。其谬甚矣。夫小肠大肠。皆下部之腑。自当应于两尺。然脉之两尺。左为水位。乃真阴之舍也。右为火位。乃元阳之本也。小肠属火。而火居火位。故当配于下之右。大肠属金。而金水相从。故当配于下之左。此亦其当然也。但二肠连胃。气本一贯。故在内经亦不言其定处。而但曰大肠小肠。皆属于胃。是又于胃气中。总可察二肠之气也。然凡在下焦脏腑。无不各具阴阳。若欲察下部之阳者。当总在右尺。察下部之阴者。当总在左尺。则尽其要矣。（按叔和心与小肠合等论。言其配也。景岳以大小肠皆下部之腑。言其位也。各具至理。各有见地。以予观之。气口之脉。皆属太阴肺经也。借胃气递传合经。鼓动之应耳。故内经有谷气入胃。脉道乃行。脉经有胃气则生之文。不如以浮主心与肺。沉主肝与肾。中候脾胃。再断以数属腑迟属脏。无论何部见之。参以色诊。亦直截了当也。何必拘拘于上下之部位哉。）
轻循之法名为举。浮脉中间仔细推。有力为风兼表实。无神无力的知虚。（浮多不足。阳分虚也。）
重取法时名曰按。按之不足是元虚。有力为疼多气滞。宜温宜下细详推。（沉多有余。阴分实也。下手脉沉是气。脉来附骨为积。）
不轻不重曲求寻。个里机关理最深。虚实死生从此得。粗工岂辨石和珍。（中以候胃。胃气虚实。生死所关。尤宜仔细。）
四时当旺何为主。要识弦洪石与毛。一字情同分两义。诊家候气最为高。（以己之息。候彼之息。知其接续间断。乃见生死虚实。至春弦夏洪秋毛冬石。虽为诊家定规。然亦不必拘泥也。但取神胃二气耳。）
阳病见阴名为逆。非羸脉大亦如然。有余不足如相反。决死无疑命入泉。（一切有余之症。脉宜有力有神。如或微涩而不应手者。死也。产后脉大。失血脉洪。腹胀脉涩。痢后脉弦。皆谓逆也。形瘦脉大胸中多气者死。形盛脉细少气不足以息者死。）
脉大形标两得平。症余脉大病还轻。形羸脉细无妨害。脉症相应是顺情。（逆顺二字。乃脉症之枢要也。）
神本先天位在离。要知动静是根基。神存气守无危殆。望切工夫妙在斯。（经曰。得守者昌。谓神气在也。）
三元亏损土无基。遇着庸医促命期。秘合相离形已脱。诊知失守死如归。（经曰。失守者死。谓神气脱也。得失之旨。轩岐之秘也。）
暴病玄机在右关。右关神在岂伤残。更将脉症来参看。休把斯言作等闲。（各部虽脱。中宫独存。尚可生也。）
久病根源在绛宫。绛宫流利势从容。若还肉脱难同例。九候虽调命亦凶。（久暴之病。存乎寸关。不可不知。）
阳生识趣善形容。但在中和四季中。虚实若兼无损害。正存邪散色晴空。（大抵脉来和缓。病虽重可治。以其有胃气也。大凡病能饮食。虚能受补。即有胃气。如无胃气。见食即畏。服补即胀。食下即胀不治。）
火盛元虚脉急。有余不足交加。医能分别脉无差。正复缓来邪罢。（急脉之急。非急数之急也。诊其势来勇去柔。已知邪胜于正。必得汗解而正复。若脉来急中无缓。有余之症。正宜疏泄。若急去缓来。邪去正复方妙）。
清脉非邪气自伤。药宜温补是良方。病从内出无他故。诀有言传不可忘。（脉来轻清滑软而无力。正气虚也。清中有神。病虽重必安。平人脉法。清轻则主富贵）。
脉浊邪干气有余。药宜疏泻莫踌躇。病因外入无他故。得诀回来好看书。（脉浊无神。乱也。必死。如脉来紧涩。按之鼓击。知其邪气实也。如无外邪。即乏胃气与内有伏火。宜辨明之）。
往来流利名为滑。缓大相兼气必伤。莫作痰看根据古诀。当来阳分漫推详。（如身热而脉滑大无力。乃真气虚也。法当验症施治。或兼呕恶腹痛。或兼食积痰火。俱宜调理脾胃为先。攻补兼行。不宜凉药。如滑而且数。痰火也。宜吐下。不可汗。）
沾沙刮竹一般看。滑涩当分滞利间。气郁作疼痰血积。元虚久病命须艰。（乍病身热。脉来洪大。独有气口脉带涩。此真气虚也。理宜温补。不可寒凉）。
脉大当思病进。臣欺君弱胡行。欲知浓薄细推情。实泻虚温随症。（要略云。病患脉大为劳。以元气虚也。盖气为君。火为臣。君弱臣欺。气虚火盛。故脉反见洪大。脉本不实。寒药宜忌。余症脉大。寸尺举按皆然。法当下之。）
细如一缕是元虚。若是滞弦积有余。能辨久新求责治。根据经据理莫差迟。（久病脉细无力。防危。凡脉来微细。真气虚也。症虽有余。亦从脉治。细而兼数。真阴虚也。形盛脉细。少气不足以息者。死也。）
身热脉来频歇止。至数之中促不祥。若还病退渐无妨。愈进料应身丧亡。（此阳极之故。多致不救。）
脉来带结七情伤。歇止中间要忖量。痰血滞经多此候。当分新久实虚方。（此阴极之故。久病见之难治。暴病见之当温补。受补必复。如补之不复。终至危也。又有痰凝经络而歇止者。药之必复也）。
轻按之满指。重按之则无。此阴虚也。伤寒得此。须用大剂参地。轻按之则无。重按之满指。此阳虚也。轻按之满指。重按之亦然。此伤风脉也。浮而不敛。散脉也。此大虚之候。不治。浮而迟。三至。此寒脉也。宜温之。浮而数。此假热也。宜温之。浮而滑。痰脉也。六君子汤。女人主有娠。浮而弦。真脏脉见也。必死。（假热浮数。必重按全无。方可温补。若属火燥生风者。大非所宜）。
轻按之则无。重按之则有。有而有力。则脉实也。有而无力。则虚甚也。沉而迟。此寒也。沉而数。伏火也。沉而滑。有伏痰也。妇人或主有娠。沉而涩。有瘀血也。或失血。沉而弦。阳绝也。不治。沉而细必四至。此气血虚也。
太过不及不治。
四至以下。俱为迟脉。视其至数之微甚。为温补之轻重。如脉迟而汗出不止者死。
数而有力。阴败也。数而无力。阳虚也。数而滑。辨其有力无力。分治。虽危不死。数而涩。血内热也。数而弦。真脏脉也。不治。数而细。大虚也。急补之。
有形体之长。如无病而出鱼际。寸与尺等。露而不陷也。有往来之长。谓来有余韵也。此脉最善。
与长脉相反。虽无病不佳。
往来流利。此胃气也。滑而浮主痰。滑而有力。有食也。滑而无力。胃虚也。滑而有力兼数。痰火盛也。滑而细。必四至。平人脉也。太过血虚。不及气虚。
最沉。吸在皮肤之间。其来不舒。血大亏也。或有瘀血。
弦如弓弦之弦。按之勒指。胃气将绝。五脏无土。木气太甚。即真脏脉也。凡病脉见之即凶。与滑相反。
按之如发。细脉必沉。但得见滑。即是正脉。平人多有之。若见弦数。即是枯脉。六腑内绝。不治。
但浮而不数。阳虚也。（补中益气汤主之。）浮而数。阴虚也。（黑逍遥散主之。不应。用疏肝益肾汤。少间六味饮主之。黑逍遥逍遥加熟地即是。）沉而不数。阴中之阳虚也。（八味丸主之）。沉而数。阴中之阴虚也。（左归饮都气饮主之）浮而迟。阳中之阳虚也。（黄 建中汤主之）沉而迟。阳中之阴虚也。（右归饮主之）乍沉乍浮。乍大乍小。乍迟乍数。或三或五。阴阳俱虚也。（十全大补汤主之。此一段阴阳气血分发。尤极精细的当。医家得此。直是枕中之秘。）