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28.少阳病大柴胡汤证

    柴胡汤证,有但服小柴胡不能治愈,必治以大柴胡汤始能治愈者,此病欲借少阳之枢转,外出而阻于阳明之阖,故宜于小柴胡汤中兼用开降阳明之品也。
    《伤寒论》原文:太阳病过经十余日,反二、三下之,后四、五日柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
    【大柴胡汤方】柴胡半斤,黄芩三两,芍药三两,半夏半升洗,生姜五两切,枳实四两炙,大枣十二枚擘。
    上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。一方用大黄二两。
    《伤寒论》大柴胡汤,少阳兼阳明之方也。阳明胃府有热,少阳之邪又复挟之上升,是以呕不止,心下急,郁郁微烦。欲用小柴胡汤提出少阳之邪,使之透膈上出,恐其补胃助热而减去人参,更加大黄以降其热,步伍分明,出奇致胜,此所以为百战百胜之师也。乃后世畏大黄之猛,遂易以枳实。迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此大柴胡一方,或有大黄或无大黄之所由来也。此何以知之?因此方所主之病宜用大黄,不宜用枳实而知之。盖方中以柴胡为主药,原欲升提少阳之邪透膈上出,又恐力弱不能直达,故小柴胡汤中以人参助之。今因证兼阳明,故不敢复用人参以助热,而更加大黄以引阳明之热下行,此阳明与少阳并治也。然方名大柴胡,原以治少阳为主,而方中既无人参之助,若复大黄、枳实并用,既破其血,又破其气,纵方中有柴胡,犹能治其未罢之柴胡证乎?盖大黄虽为攻下之品,然偏于血分,仍于气分无甚伤损,即与柴胡无甚龃龉,至枳实能损人胸中最高之气,其不宜与柴胡并用明矣。愚想此方当日原但加大黄,后世用其方者,畏大黄之猛烈,遂易以枳实,迨用其方不效,不得不仍加大黄,而竟忘去枳实,此为大柴胡或有大黄或无大黄,以致用其方者恒莫知所从也。以后凡我同人,有用此方者,当以加大黄去枳实为定方矣。究之,古今之气化不同,人身之强弱因之各异,大柴胡汤用于今日,不惟枳实不可用,即大黄亦不可轻用,试举两案以明之。
    邑诸生刘××,其女适邑中某氏,家庭之间,多不适意,于季秋感冒风寒,延其近处医者治不愈。刘××邀愚往诊,病近一旬,寒热往来,其胸中满闷烦躁皆甚剧,时作呕吐,脉象弦长有力,愚语刘××曰:此大柴胡汤证也,从前医者不知此证治法,是以不愈。刘××亦以愚言为然,遂为疏方,用柴胡四钱,黄芩、芍药、半夏各三钱,生石膏两半碎,竹茹四钱,生姜四片,大枣四枚,俾煎服。刘××疑而问曰:大柴胡汤原有大黄、枳实,今减去之,加石膏、竹茹,将勿药力薄弱难奏效乎?答曰:药之所以能愈病者,在对证与否,不在其力之强弱也,宜放胆服之,若有不效,余职其咎。病患素信愚,闻知方中有石膏,亦愿急服,遂如方煎服一剂,须臾觉药有推荡之力,胸次顿形开朗,烦躁呕吐皆愈。刘××疑而问曰:余疑药力薄弱不能奏效,而不意其奏效更捷,此其理将安在耶?答曰:凡人得少阳之病,其未病之先,肝胆恒有不舒,木病侮土,脾胃亦恒先受其扰。
    迨其阳明在经之邪,半入于府半传于少阳,于斯,阳明与少阳合病,其热之入于府中者,原有膨胀之力,复有肝胆以扰之,其膨胀之热,益逆行上干而凌心,此所以烦躁与胀满并剧也。小柴胡汤去人参原可舒其肝胆,肝胆既舒,自不复扰及脾胃,又重用石膏,以清入府之热,俾其不复膨胀上干,则烦躁与满闷自除也。况又加竹茹之开胃止呕者以辅翼之,此所以奏效甚捷也。
    又治一人,年逾弱冠,禀赋素羸弱。偶于初夏,因受感冒病于旅邸,求他医治疗,将近一旬,病犹未愈。后愚诊视,其父正为病患煎药,视其方乃系发表之剂,及为诊视,则白虎汤证也。嘱其所煎之药,千万莫服。其父求为疏方,因思病者禀赋素弱,且又在劳心之余,若用白虎汤原宜加人参,然其父虽信愚,而其人实小心过度,若加人参,石膏必须多用,或因此不敢径服,况病者未尝汗下,且又不渴,想但用白虎汤不加人参亦可奏效。遂为开白虎汤原方,酌用生石膏二两,其父犹嫌其多。愚曰:此因君平素小心特少用耳,非多也。又因脉有数象,外加生地黄一两以滋其阴分,嘱其煎汤两盅,分两次温饮下,且嘱其若服后热未尽退,其大便不滑泻者,可即原方仍服一剂。
    迨愚旋里后,其药止服一剂,热退十之八九,虽有余热未清,不敢再服。迟旬日大便燥结不下,两腿微肿,拟再迎愚诊视,适有其友人某,稍知医学,谓其腿肿系为前次重用生石膏二两所伤。其父信友人之言,遂改延他医,见其大便燥结,投以降下之剂,方中重用大黄八钱,将药服下,其人即不能语矣。其父见病势垂危,急遣人迎愚,未及诊视而亡矣。夫此证之所以便结腿肿者,因其余热未清,药即停止也。乃调养既失之于前,又误药之于后,竟至一误再误,而不及挽救,使其当时不听其友之盲论,仍迎愚为延医,或再投以白虎汤,或投以白虎加人参汤,将石膏加重用之,其大便即可因服凉润之药而通下,大便既通,小便自利,腿之肿者不治自愈矣。就此案观之,则知大柴胡汤中用大黄,诚不如用石膏也(重用白虎汤即可代承气,曾于前节论承气汤时详言之)。盖愚当成童时,医者多笃信吴又可,用大剂承气汤以治阳明府实之证,莫不随手奏效。及愚业医时,从前之笃信吴又可者,竟恒多偾事,此相隔不过十余年耳,况汉季至今千余年哉。盖愚在医界颇以善治寒温知名,然对于白虎汤或白虎加人参汤,旬日之间必用数次,而对于承气汤恒终岁未尝一用也。