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泻(附肠鸣)

    经义
    春伤于风,夏生飧泄。
    ○久风为飧泄。
    ○清气在下,则生飧泄。
    ○脾病者,虚则腹满,肠鸣飧泄,食不化。
    ○长夏善病洞泄寒中。
    ○湿胜则濡泻。
    ○暴注下迫,皆属于热。
    ○诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。
    ○大肠小肠为泄。
    ○仓廪不藏者,是门户不要也。(《素问》)
    胃泄,饮食不化,色黄;脾泄,腹胀满泄注,食即呕吐;大肠泄,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛;小肠泄,溲而便脓血,少腹痛;大瘕泄,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。(《难经》)
    哲言
    泄证,有湿泄、濡泄、风泄、寒泄、暑泄、火泄、热泄、虚泄、滑泄、飧泄、酒泄、痰泄、食泄、积泄、脾泄、肾泄、晨泄、暴泄、久泄、洞泄。(《医学入门》)
    按:泄泻二字,取义有轻重,非一证而无分别也。据书有云泄者,有云泻者,有云泄泻者。愚谓:粪出少而势缓者为泄,漏泄之谓也;粪大出而势直下不阻者为泻,倾泻之谓也。(《医旨绪余》)
    泄者,大便溏薄;泻者,大便直下,略分轻重,总属脾虚。(《证治汇补》)
    暴注下迫,食不及化,是无水也;溏泄日久,止发无恒,是无火也。(王太仆)
    泻黄腹痛者,湿也;泻白腹痛者,寒也;痛一阵泻一阵,泻后涩滞者,火也;痛一阵泻一阵,泻后痛减者,食也;腹中胀痛,泻不减者,肝气也;腹中绞痛,暴泻烦渴者,霍乱也;腹中绞痛,下无休时,去如蟹渤者,气食交并也;腹中隐痛,下如稠饮者,痰也。
    ○冷泻,譬之盐,见火则凝,冷则复消;热泻,譬之水,寒则凝结成冰,热则复化为水。(戴复庵)
    暴泄,肛门迸迫,属火化;暴泄,肛门不禁,属阴寒;久泄,肛门不禁,属阳虚。(张路玉)
    湿胜则濡泻。湿从何得?缘脾虚不能布液,水谷留于胃中而化湿也。若注水者,邪气暴乘肠胃,土制不及,则为注水。(程郊倩)
    脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄。若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病。故曰:湿多成五泄。(李士材)
    脾胃者土也,其气冲和,以化为事。今清浊相干,风邪久干于胃,中气不能运化,而食物完出。夕食谓之飧,食之难化在于夕,故谓之飧泄。(《圣济总录》)
    完谷不化,其因有四:曰气虚,曰胃寒,曰胃火,曰胃风。夫气虚胃寒,固不能传化矣。火者,火性急速,传运失常,即邪热不杀谷也。至于胃风者,肝风传脾,脾受其克,不能变化,名为飧泄,乃五泄之一也。(《医统》)
    泻属脾胃,人固知之,然门户束要者,肝之气也;守司于下者,肾之气也。若肝肾气实,则能约束而不泻;虚则失职,而无禁固之权矣。(《冯氏锦囊》)
    泄泻之本,无不由于脾胃。盖胃为水谷之海,而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气化血以行营卫。
    若饮食失节,起居不时,脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降,而泻痢作矣。脾强者,滞去即愈;脾弱者,因虚易泻,因泻愈虚。盖关门不固,则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒而始谓之寒也。且阴寒性降,下必及肾,故泻多必亡阴,谓亡其阴中之阳耳。所以久泻不愈,必自太阴传于少阴而为肠 ,岂非降泄之甚,而阳气不升,脏气不固之病乎?
    ○肾泄,每于五更或天明时即洞泄数次,有经月连年弗止者,或暂愈而复作者,或痛或不痛者。盖肾为胃关,开窍于二阴,二便开闭,皆肾所主。肾阳不足,则命门火衰,而阴寒独盛,故于子丑之后,阳气未复阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。(张景岳)
    补编
    凡泻皆兼湿,初宜分理中焦,次则分利下焦,继以风药燥湿,久则升举元气;滑脱不禁,然后涩之。其间风胜兼以解表,寒胜兼以温中,虚弱补益,食积消导,湿则淡渗,火则清凉,痰则涌吐,陷则升提,随证而用,不拘次序。(《证治汇朴》)
    治泻,补虚不可纯用甘温,太甘则生湿;清热,不可纯用苦寒,太苦则伤脾;兜涩,不可太早,恐留滞余邪;淡渗,不可太多,恐津枯阳陷。(《见闻录》)
    泄泻治法有九:一曰淡渗。使湿从小便而去,如农夫治涝,导其下流,虽处卑监,不忧巨浸。《经》云:治湿不利小便,非其治也;又云:在下者,引而竭之是也。一曰升提。气属于阳,性本上升,胃气注迫,辄尔下陷。升、柴、羌、葛,鼓舞胃气上腾,如地土淖泽,风之即干。风药多燥,湿为土病,风能胜湿,所谓下者举之是也。一曰清凉。热淫所至,暴注下迫。苦寒诸剂,用涤燎蒸,犹当溽暑之时,而商飙倏动则炎 如失矣。
    所谓热者清之是也。一曰疏利。痰凝气滞,食积水停,皆令人泻。随证祛逐,勿使稽留。《经》曰:实者泻之;又云:通因通用,是也。
    一曰甘缓。泻利不已,急而下趋,愈趋愈下,泄何由止?甘能缓中,善禁急速,且稼穑作甘,甘为土味,所谓急者缓之,是也。一曰酸收。泻下多日,则气散不收,无能统摄。酸之一味,能助收摄之权,《经》云:散者收之,是也。一曰燥脾。土德无惭,水邪不滥,故泻皆成于土湿,湿皆本于脾虚。仓廪得职,水谷善分,《经》云:虚者补之,是也。一曰温肾。肾主二便,封藏之本,虽属水脏,而真阳寓焉;少火生气,火为土母,此火一衰,何以营运三焦、熟腐水谷乎?故肾虚者必挟寒,脾虚者必补母。《经》云:寒者温之,是也。一曰固涩。
    注泄日久,幽门道滑,虽投温补,未克奏功,须行涩剂,则变化不愆,揆度合节,所谓滑者涩之,是也。(李士材)
    泄泻,注下证也。《经》曰:湿多成五泄。飧泄之完谷不化,湿兼风也;溏泄之肠垢污积,湿兼热也;骛溏之澄清溺白,湿兼寒也;濡泄之身重软弱,湿自胜也;滑泄之不能禁固,湿胜气脱也。是以胃风汤治有血之飧泄,清六丸疗肠垢之热溏;骛溏便清溺白,选用理中治中;滑泄脉微气脱,急投四柱、六柱;惟濡泄有虚有实,或以胃苓,或以术附。至于脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄、痰泄、郁泄、伤酒伤食泄,古法条载甚详。其急则治标,必使因时随证,理固然也。其缓则治本,惟知燥脾渗湿,义有未尽。盖脾司坤土,本至静之体,而有干健之用,生万物而役于万物,从水从火,为寒为热。历观协热下利者,十不得一、二;从水之寒泄者,十常八、九。言所当然者,主治在脾;推所以然者,必求之水火。因思人身水火,犹权衡也,一胜则一负。五泄多湿,湿水同气,水之盛,则火之衰也。于是推少阳为阳枢,相火寄焉,风火扇胃而熟腐五谷;少阴为阴枢,龙火寓焉,熏蒸脏腑而转输糟粕。胃之纳,脾之输,皆火之运也。然非雷藏龙驯,何能无燥无湿?势有冒明燎上之眚如果土奠水安,从此不泛不滥,定无清气在下之患矣。五泄之治,平水火者清其源,崇堤土者塞其流耳。(《临证指南》)
    凡泄,水谷不化,谓之飧泄,是清气在下,胃气不升,古人皆以升浮药治之。《经》曰:湿多成五泄。治湿不利小便,非其治也。惟此证不宜此论,盖其病得之于胃气下流,清气不升,阳道不行,故宜升宜举,不宜利小便。(李东垣)
    风邪伤人,必入空窍,而空窍惟肠胃为最。风既居于肠胃,其导引之机,如顺风扬帆,不俟脾之运化,食入即出,故飧已即泄。不知者,以为脾虚,完谷不化,如长夏洞泄寒中;及冬月飧泄之泄,反以补脾刚燥之药,助风性之劲,有泄无已,每至束手无策。倘知从春令治之,用桂枝领风邪从肌表而出,一、二剂可愈。至若秋月伤肺者,伤肺之燥也,与秋伤于燥,冬生咳嗽,同是一病。但在肺则咳嗽,在大肠则飧泄,所谓肺移热于大肠,久为肠 者也。但使肺热不传于大肠,则飧泄自止,惟务止泄,以燥益燥者多矣。(喻嘉言)
    脏腑泻利,其证多端。东垣专以补中益气汤升提清气,但未及乎肾泄也。仲景云:下利不止,医以理中汤与之,利益甚,此利在下焦,当理下焦则愈。赵以德云:泻类多端,似难执一而治。先师治暴脱顿泻几欲绝者,急灸气海,饮人参膏而愈。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复。治忧思太过,脾气郁结而不能升举,陷入下焦而成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾而愈。因问:先生治病何神?曰:无他,圆机活法,具在《内经》,熟之自得矣。(赵养葵)
    命门无火,不能为中宫蒸腐水谷,而湿停在脾,先有其泻料,而藏寒在肾,谁复司其闭藏?故经木气才萌,不待疏泄,遂成其泻令。虽是木邪干土,实肾之脾胃虚也。此际补脾不如补肾,四神丸温能暖肾而使气蒸,辛能破滞而使气壮,则补肾仍是补脾也。(程郊倩)
    元阴不足而泄泻者,名曰肾泻。其状则水谷不分,至圊即去,足胫冷,少腹下重。但去有常度,昼夜或一、二次,与他证之泻不同。盖元阴之气衰弱,不能健运其水谷故也。世不知此,但见泄泻,概用参、术补之,殊不知参、术乃补脾胃中阳气之药,况脾属土而肾属水,肾泻补脾,则土愈胜而水愈亏,故肾泻不可用参、术,宜以补阴之药兼山药、芡实、茯苓、莲肉,其泻自止。如挟阳气不足而泻者,则不拘于此。(罗赤诚)
    泻多由于湿,惟分利小水最为上策。此惟酒湿肥甘之辈,为暴泄之病,小腹胀满,水道痛急者为宜。若病久阴虚,脉虚气弱,口干,渴而不喜冷者,不可利也。盖本非水有余,实因火不足;本非水不利,实因气不行。
    故病不因水而利则亡阴;泻因火虚而利复伤气。倘不察其本,则未有不速其危矣。(张景岳)
    晨泻,空心服药不效,令至晚服即效。以暖药一夜在腹,可胜阴气也。与酒客湿泄,服汤药不效,改服丸散即效同意。(滑伯仁)
    治泻诸药,多作丸子服,效速。(朱丹溪)
    脉候
    肾脉小甚为洞泻,脾脉小甚为泄泻。(《脉经》)
    选案
    一妇得暴注证,食粥粥下,饮汤汤下,服药药下,物色不变。众医议用姜、附、参、 。予诘之。答曰:完谷不化,胃虚明矣。予曰:非也。《经》言:暴注下迫,皆属于热。河间谓:火性急速,不容停留。仲景谓:邪热不杀谷。公言完谷不化,属之虚寒,此则属之实火,用药一瘥,死生反掌。先令以香连丸,服之安然,饮汤水半钟亦不下,众始信为其火。疏方用平胃散,加黄连一钱、大黄三钱。其家人曰:病下而复下之可乎?
    予曰:通因通用,塞因塞用,变通之妙,存乎一心,试服此药,得效必矣。服后微下二、三行,食粥一碗,继以白芍汤调理而安。(余午亭)
    一妇患泄泻,医以脾虚治,不效;又云是虚且寒,用参、术、姜、桂温之,更甚。两关脉浮而有力。予曰:此风干肠胃也。风性最速,故食入即完谷而出。温补则风性益烈,传递更速耳。遂用升麻、柴胡、桂枝、防风、苍术、白芍、薏仁、泽泻、陈皮,服之而愈。(吴天士)
    一人痢后久泻,屡进温中、益火、健脾、固肾之剂不愈。余曰:下多亡阴。加白芍、阿胶于理脾药中,一服而瘥。(余子敬)
    一妇泻下如油,以纸捻蘸燃,与油无异,医不能疗。孙滋九先生令买补中益气汤十剂,天王补心丹四两,以煎剂下丸,服讫而愈。众诘所由,曰:惊则气下,大肠伤损所致。此妇必因惊后得此疾也,问之果然。此方书所未载。(《同寿录》)
    附方
    虚损泄泻方 治虚损泄泻,诸药不愈,胃虚难受药者。用陈腊肉、骨灰、陈米锅焦,共三分,炒松花一分,米饮糊丸,人参汤送下六、七十丸。此法活人多矣。
    附:肠鸣
    《内经》肠鸣有五:一曰脾虚则腹满,肠鸣飧泄,食不化,宜枳实理中汤加木香;二曰中气不足,肠为之苦鸣,宜六君子汤加木香;三曰邪在大肠,肠中雷鸣,气上冲胸,宜半夏泻心汤;四曰土郁之发,肠鸣而为数后,宜平胃散加半夏、木香、茯苓;五曰少阴在泉,热淫所胜,民病腹中肠鸣,气上冲胸,宜葶苈木香散。
    ○《金匮》云:腹中寒气,雷鸣切痛,胸腹逆满呕吐者,宜附子粳米汤。
    ○东垣云:如胃寒泄泻肠鸣,于升阳除湿汤中加智、半夏、生姜、大枣。
    ○丹溪云:腹中鸣者,病本于胃,乃火激动益其水也。二陈汤加芩、连、山栀;不应,用胃苓汤加减。(《赵氏医贯》)