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水肿脉论

    喻昌曰:诸病辨脉,以浮沉迟数四脉为纲,而水病之精微要渺,莫不从此四字参出。其及于弦紧微涩伏潜之脉者,愈推愈广之节目耳。风水脉浮,此定法也。然有太阳脉浮之风水,有肝肾并沉之风水,有勇而劳汗之风水,有面 庞郁壅害于言之风水,治法同一开鬼门,而标中之本,则微有分矣。抑且当汗之证,渴而下利,小便数,皆不可发汗,可不辨而犯其戒乎?脉沉曰水,此定法也。而肝肾并沉为石水,沉伏相搏名曰水,少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元。沉为里水,水之为病,其脉沉小,属少阴,《内经》明有洁净府之法,《金匮》治诸沉脉俱不及之。另曰:腰以下肿者,宜利小便。又曰:小便自利者愈。正恐沉微沉迟,肾气衰少,误用其法耳。以上所论浮沉诸脉,皆显明而可解者也。至论迟数之脉,谓寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,数止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣。如是言脉,截断众流,令聪明知见,全不得入,岂非最上一乘乎?寸口者,肺脉所过。趺阳者,胃脉所过。二脉合证者,表章《内经》三阴结谓之水,当以寸口趺阳定其证也。寸口脉浮而迟,浮为卫为阳,迟为荣为阴,卫不与荣和,其阳独居脉外则为热。荣不从卫,匿于脉中则为潜。荣卫之间,热潜之邪,相搏而至,则肺气不能布化,故自结而沉也。脾与胃以膜相连而为表里,趺阳脉浮而数,胃阳不与脾阴相合,浮而独居于表则为热。脾阴不得胃阳以和,反为阳气所促而变量,数则阴血愈虚而止矣。数止相搏,名曰伏者,趺阳之脉本不伏,以热止之故而脉伏也。寸口之沉,趺阳之伏,相搏于中则为水,岂非三阴结一定之证乎?然肺合皮毛者也,皮肤者络脉之所过,肺沉而气不为充,荣潜而血不为养,则络脉虚。脾为胃行津液者也,脾伏则津液不入膀胱,故小便难,络虚便难,水之积者,乘虚而走皮间为肿矣。《金匮》之书,观之不解,正精微所在,未可释手也。
    寸口脉迟而涩,解见二卷水寒中,然以寸口定肺之证矣。而肺者,外合皮毛,内合大肠者也。外合皮毛,既推皮虚,所过络脉之虚,水入为肿矣。而内合大肠,岂无脉法以推之耶?《金匮》又曰寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,紧即恶寒,水不活流,走于肠间,以浮迟弦紧为肺脉主水,表里之分也。弦为水,紧为寒,水寒在肺,则荣卫不温分肉而恶寒,肺之治节不行,不能通调水道,故水不活流,而但走大肠之合也。即肺水者,其身肿,小便难,时时鸭溏之互辞也,以趺阳定胃之诊矣。而胃之或寒或热,亦即于脉之或紧或数而辨之。故曰趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛,医反下之,下之即胸满短气。又曰趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消谷,小便数,反今不利,此欲作水,一寒一热,两出趺阳所主脉证。寒疝瘕即石水之类,腹中痛,宜温不宜下,下之而伤其胸中之阳,则浊阴上攻,胸满短气也。《内经》肿满环脐痛,名风根不可动,动之为水溺涩之病。风根为阳,动之则乘阴,疝瘕为阴,动之则乘阳,皆精义也。热能消谷,小便数,本是瘅成消中之病,今反小便不利,此欲作水,亦可见其水必乘热势浸淫,无所不至,与黄汗证大同小异耳。《金匮》水病脉法之要,全在求责有无盛虚。有者求之,无者求之,凡属本证兼证,胸中了然,无所疑惑矣。盛者责之,为风,为热,为肿,为痛,为气强,为发热躁烦,莫不有脉可据矣。虚者责之,为正虚,卫虚,荣虚,经虚,络虚,水谷气虚,少阳卑少阴细之虚,亦莫不有脉可据矣。究竟脉者精微之学也,昌欲传其精微,而精微出于平淡,愈推愈广,愈求愈获。如水病脉出者死,徒读其文,宁不误人自误乎?风水黄汗等证,脉之浮大且洪者,岂亦主死乎?惟少阴肾水,其脉本沉者,忽焉沉之乌有,而反外出则主死耳。又如荣卫之虚,其辨不一,有荣卫随风火热上行,而不环周于身者;有荣卫因汗出多,而不固于腠理者;有荣卫因谷气少,并虚其宗气,胸中作痛者;有荣卫不和于脉之内外者;有荣卫阻绝于脉之上下者;有荣卫所主,上中下三焦俱病,四属断绝者;有荣卫热 肌肤疡溃者,一一致详,始得其精,学脉者自为深造可矣。
    论《金匮》防己黄 汤方 本文云:风水脉浮,身重汗出恶风者,防己黄 汤主之。腹痛加芍药。
    脉浮,表也。汗出恶风,表之虚也。身重,水客分肉也。防己疗风肿水肿,通腠理。黄 温分肉,补卫虚,白术治皮风止汗。甘草和药益土。生姜、大枣辛甘发散,腹痛并阴阳气塞,不得升降,再加芍药收阴。
    论《金匮》越婢汤方 本文云:风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自出汗,无大热,越婢汤主之。里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。
    前条风水续自汗出,无大热,故用之。设不汗出且大热,表法当不主此也。后条里水,假如小便自利,亡津而渴故用之。不尔,里法当不主此也。曰无大热,则有热可知;曰里水,乃躯壳之里,非脏腑之里可知,故俱得用越婢汤也。
    越婢汤者,示微发表于不发之方也,《尚论》伤寒太阳第三篇,已详之矣。大率取其通调荣卫,和缓之性,较女婢尤过之,而命其名也。盖麻黄、石膏二物,一甘热,一甘寒,合而用之,脾偏于阴,则和以甘热。胃偏于阳,则和以甘寒。乃至风热之阳,水寒之阴,凡不和于中土者,悉得用之,何者中土不和,则水谷不化其精悍之气以实荣卫,荣卫虚,则或寒或热之气,皆得壅塞其隧道,而不通于表里,所以在表之风水用之;而在里之水兼渴而小便自利者,咸必用之,无非欲其不害中土耳。不害中土,自足消患于方萌,抑何待水土平成乎?
    论《金匮》防己茯苓汤方 本文云:皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。
    风水脉浮,用防己黄 汤矣,而皮水即仿佛而用之。前脉论中,谓同一开鬼门,而标中之本,则微有分,此方是也。
    风水下郁其土气,则用白术崇土,姜枣和中。皮水内合于肺,金郁泄之,水渍于皮,以淡渗之,故以茯苓易白术,加桂枝解肌,以散水于外,不用姜枣和之于中也。况四肢聂聂,风在荣卫,触动经络,桂枝尤不可少耶。
    论《金匮》麻黄附子汤杏子汤二方 本文云:水之为病,其脉沉小,属少阴。浮者为风,无水虚胀者为气。水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤。
    此论少阴正水之病,其脉自见沉小,殊无外出之意。若脉见浮者,风发于外也。无水虚胀者,手太阴气郁不行也。
    风气之病,发其汗则自已耳。即脉沉无他证者,当仿伤寒少阴例,用麻黄附子甘草汤,荡动其水以救肾。若脉浮者其外证必自喘,当仿伤寒太阳例,用麻黄杏子甘草石膏汤,发散其邪以救肺,此治金水二藏之大法也。
    论黄 芍药桂枝苦酒汤桂枝加黄 二方 本文云:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜 芍桂酒汤主之。黄汗之病,两足自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮盗汗者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身 , 即胞中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮肤中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄 汤主之。
    两证大同小异,前一证以汗出而卫气不固,外水入搏于荣,郁而为热。热盛则肿而发黄,热盛则耗其津液而作渴,故以黄 固护其卫,以桂枝本方加苦酒,引入荣分,散其水寒之邪。但卫虚多汗,不在发表,故不用姜枣辅助胃气,所恃者黄 实卫之大力耳。后一方用桂枝全方,啜热稀粥助其得汗,加黄 固卫,以其发热,且兼自汗盗汗,发热故用桂枝,多汗故加黄 也。其发汗已仍发热,邪去不尽,势必从表解之,汗出辄轻,身不重也,久久身 胸中痛,又以过汗而伤其卫外之阳,并胸中之阳也。腰以上有汗,腰以下无汗,阳通而阴不通,上下痞隔,更宜黄 固阳,桂枝通阴矣。
    黄汗与历节有分,阳火独壅于上为黄汗;阴水独积于下为两胫冷;阳火盛及肌肉则发热;阴水寒及筋骨则历节痛,源同而流不同也。食已汗出者,食入于所长之阳,与劳气相搏散出为汗,乃至气门不闭,津液常泄,暮为盗汗也。甲错者,皮间枯涩,如鳞甲错出也。发热不已,热入肉腠,必生恶疮,留结痈脓也。腰髋弛痛,如有物在皮中状,即《内经》痛痹,逢寒则虫之类也。小便不利,津液从汗越也。不能食,脾胃气虚不能化谷也。身体重,卫气不充分肉也。烦躁,胃热上熏心肺也。治黄汗之法,尽发于此矣。
    论《金匮》桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤枳术汤 本文云:气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻黄附子汤主之。又云:心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,枳术汤主之。
    心下,胃之上也。胃中阳气不布,心下乃为水饮之阴占据,坚大如盘,阻其上下出入之坦道,只从边旁辗转,虽总一阳气之权不伸所致。然有阴阳二候,阳气虚而阴气乘之,结于心下,必用桂枝汤去芍药之走阴,而加麻黄、附子、细辛,其散胸中之水寒。以少阴主内,水寒上入,即从少阴温经散寒之法而施治也。所以方下云:当汗出如虫行皮中即愈。
    可见胃中之阳不布,即胸中之阳亦虚,胸中阳虚,并卫外之阳亦不固,故其汗出时,如虫行皮中,尚显阳气滞涩之象,设非桂、麻、细辛,协附子之大力,心下水寒,能散走皮中乎?水寒散,斯重云见 ,而心下之坚大者,豁热空矣,此神治也。其有阳邪自结于阳位,阴寒未得上入者,但用枳术二味,开其痰结,健其脾胃,而阳分之阳邪,解之自易易耳。
    论海藏集仲景水气例 海藏于治水肿一门,务为致详。设为水气问难,求责脉之有力无力,藏沉府浮,用药大凡,意在发明《内经》仲景,其实浑是后人窠臼,中无实得也。其云:高低、内外、轻重、表里,随经补泻,要当详察肺胃肾三经,病即瘥也,此一语最为扼要,然终未到家。《内经》明谓三阴结谓之水,三阴者,太阴也。足太阴脾,手太阴肺,气结不行,即成水病,而水之源出自肾,故少阴肾亦司之。但当言肺脾肾,不当言肺胃肾也,何也?胃不必言也,胃本水谷之海,五脏六腑之大源,脾不能散胃之水精于肺,而病于中。肺不能通胃之水道于膀胱,而病于上。肾不能司胃之关门,时其输泄而病于下。所以胃中积水浸淫,无所底止耳。海藏举肺胃肾而遗脾,于至理不过一间未达,原不必议,其治例仍以肺沉大肠浮,心沉小肠浮为言,此则相沿之陋也。讵知脏腑各分浮沉,而大小二肠,不当从上焦分证耶。
    至于所集仲景水气例,则未窥宫墙富美,反多门外邪僻矣!夫仲景论杂证,于水气一门,极其精详,惟恐足太阴脾之健运失职,手太阴肺之治节不行,足少阴肾之关门不开,并其府膀胱之气化不行,所用方药,皆不蹈重虚之戒,立于无过之地。海藏集仲景治肺痈葶苈大枣泻肺汤为例,是欲以泻肺之法,为泻水之法矣。集仲景治伤寒痞连两胁,杂证支饮在胁之十枣汤为例,是欲以泻胸胁及膀胱,为泻水之法矣。何其敢于操刃,而借口仲景耶?不但此也,抑且假托后人治水之峻药,本之仲景,谓三化神 丸即十枣汤加牵牛、大黄、轻粉;除湿丹即神 丸加乳香、没药;元青丹又即神 丸加黄连、黄柏、青黛,集仲景之方,以傅会后人,罪不容诛矣。后来依样葫芦,更改一味二味,即成一方,不伤脾即泻肺,不泻肺即泻膀胱,乃致积水滔天,载胥及溺,绝无一人追悔从前用药之咎,正以繇来者非一日耳。水病门中,成方百道,求一救肺气之 郁,而伸其治节之方,无有也。求一救膀胱阻绝,而伸其气化之方,无有也。节取数方,发明备用,临病自出生心化裁,是所望矣。