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论下法

    下者,攻也。攻其邪也。病在表,则汗之;在半表半里,则和之;病在里,则下而已。然有当下不下误人者;有不当下而下误人者;有当下不可下,而妄下之误人者;有当下不可下,而又不可以不下,下之不得其法,以误人者;有当下而下之,不知浅深,不分便溺与蓄血,不论汤丸,以误人者。又杂症中,不别寒热、积滞、痰水、虫血、痈脓,以误人者,是又不可不察也。何谓当下不下?仲景云:少阴肾病,得之二三日,口燥咽干者,急下之。少阴病六七日,腹满不大便者,急下之。下利脉滑数不欲食,按之心下硬者,有宿食也,急下之。阳明胃病,谵语不能食,胃中有燥屎也,可下之。阳明病发热汗多者,急下之。少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之。伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表症,大便难者,急下之。此当下之例。若失时不下,则津液枯竭,身如槁木,势难挽回矣。然又有不当下而下者,何也?如伤寒表症未罢,病在阳也。下之则成结胸,病邪虽已入里,而散漫于三阴经络之间,尚未结实,若遽下之,亦成痞气。况有阴结之症,大便反硬,得温则行,如开冰解冻之象。又杂症中,有高年血燥不行者,有新产血枯不行者,有病后亡津液者,有亡血者,有日久不更衣,腹无所苦,别无他症者。若误下之,变症蜂起矣。所谓不当下而下者,此也。然又有当下不可下者,何也?病有热邪传里,已成可下之症,而其人脐之上下左右,或有动气,则不可以下。《经》云:动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲踡。动气在上,不可下,下之则掌握烦热,身浮汗泄,欲得水自灌。动气在下,不可下,下之则腹满头眩,食则青谷,心下痞也。又咽中闭塞者,不可下,下之则下轻上重,水浆不入,倦卧身疼,下利日数十行。又脉微弱者,不可下;脉浮大,按之无力者,不可下;脉迟者,不可下;喘而胸满者,不可下;欲吐欲呕者,不可下;病人阳气素微者,不可下,下之则呃;病人平素胃弱不能食者,不可下;病中能食,胃无燥屎也,不可下;小便清者,不可下;病人腹满时减,复如故者,不可下,若误下之,变症百出矣。所谓当下不可下,而妄下误人者,此也。然有当下不可下,而又不得不下者,何也?夫以羸弱之人,虚细之脉,一旦而热邪乘之,是为正虚邪盛,最难措手。古人有清法焉,有润法焉,有导法焉,有少少微和之法焉,有先补后攻,先攻后补之法焉,有攻补并行之法焉,不可不讲也。如三黄解毒,清之也。麻仁梨汁,润之也。蜜煎猪胆汁、土瓜根,导之也。凉膈散凉膈散:山栀、连翘、黄芩、薄荷、甘草、硝、黄、大柴胡大柴胡汤:半夏、大枣、生姜、黄芩、芍药、枳实、大黄,少少和之也。更有脉虚体弱,不能胜任者,则先补之,而后攻之;或暂攻之,而后补之;或以人参汤送下三黄枳术丸;又或以人参、瓜蒌、枳实攻补并行而不相悖。盖峻剂一投,即以参、术、归、芍维持调护于其中。俾邪气潜消,而正气安固,不愧为王者之师矣。又有杂症中,大便不通,其用药之法,可相参者,如老人、久病人,新产妇人,每多大便闭结之症,丹溪用四物汤四物汤:当归、川芎、芍药、生地。东垣用通幽!汤通幽汤:生地、熟地、归身、桃仁、红花、升麻、甘草。予曾合而酌之,而加以苁蓉、枸杞子、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之类,随手取效。又曾于四物加升麻,及前滋润药,治老人血枯,数至圊而不能便者,往往有验,此皆委曲疏通之法。若果人虚,虽传经热邪,不妨借用,岂得猛然一往,败坏真元,至成洞泻,虽曰天命,岂非人事哉?所谓下之,贵得其法者,此也。然又有当下而下,而不知浅深,不分便溺与蓄血,不论汤、丸以误人者,何也?如仲景用大承气汤大承气汤:芒硝、枳实、大黄、厚朴,必痞满燥实兼全者,乃可用之。若仅痞满而未燥实者,仲景只用泻心汤泻心汤:生姜、干姜、人参、半夏、黄芩、黄连、甘草、大枣。痞满兼燥而未实者,仲景只用小承气汤小承气汤:厚朴、枳实、大黄。加羌活名三化汤。除去芒硝,恐伤下焦阴血也。燥实在下而痞满轻者,仲景只用调胃承气汤调胃承气汤:芒硝、甘草、大黄。除去枳实、厚朴,恐伤上焦阳气也。又有太阳伤风症,误下而传太阴,以致腹痛者,则用桂枝汤加芍药桂枝汤:桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣。大实痛者,桂枝汤加大黄,是解表中兼攻里也。又有邪从少阳来,寒热未除,则用大柴胡汤大柴胡汤:半夏、大枣、生姜、黄芩、芍药、枳实、大黄、柴胡,是和解之中兼攻里也。又结胸症,项背强,从胸至腹,硬满而痛,手不可近者,仲景用大陷胸汤丸大陷胸汤:芒硝、黄连、葶苈、杏仁、甘草。若不按不痛者,只用小陷胸汤小陷胸汤:瓜蒌、甘草、黄连。若寒食结胸,用三白散,热药攻之。又水结胸,头出汗者,用小半夏加茯苓汤。水停胁下,痛不可忍者,则用十枣汤。凡结胸阴阳二症,服药罔效,活人俱用枳实理中丸,应手而愈。又河间三书云:郁热蓄甚,神昏厥逆,脉反滞涩,有细微欲绝之象。世俗未明造化之理,投以温药,则不可救,或者妄行攻下,致残阴暴绝,势大可危,不下亦危,宜用凉膈散合解毒汤,养阴退阳,积热藉以宣散,则心胸和畅,而脉渐以生,此皆用药浅深之次第也。又如太阳症未罢,口渴,小便短涩,大便如常,此为溺涩不通之症,治用五苓散五苓散:白术、泽泻、桂枝、茯苓、猪苓。又太阳传来,热结膀胱,其人如狂,小腹硬满而痛,小便自利者,此为蓄血下焦,宜抵当汤丸。若蓄血微轻,但少腹急结未至硬满者,则用桃核承气汤桃核承气汤:甘草、芒硝、大黄、桂枝、桃仁。或用生地四物汤加酒洗大黄各半下之,犹为稳当。盖溺涩症,大便如常。燥粪症,小便不利。蓄血症,小便自利,大便黑色也,此便溺蓄血之所由分也。血结膀胱,病势最急,则用抵当汤;稍轻者,抵当丸结胸恶症悉具,则用大陷胸汤;稍轻者,大陷胸丸。其他荡涤肠胃,推陈致新之法,则皆用汤。古人有言,凡用下药攻邪气,汤剂胜丸散。诚以热淫于内,用汤液涤除之,为清净耳,此汤丸之别也。然又有杂症中,不别寒热积滞,痰水虫血痈脓以误人者。何也?东垣治伤食症,腹痛便闭拒按者,因于冷食用见丸,因于热食,用三黄枳术丸。若冷热互伤,则以二丸酌其所食之多寡而互用之,应手取效。又实热老痰,滚痰丸滚痰丸:青礞石、上沉香、酒大黄、淡黄芩。水肿实症,神佑丸神佑丸:甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、青皮、陈皮、木香、槟榔、轻粉、虫积,剪红丸。血积,花蕊丹、失笑丸。肠痈,牡丹皮散。随症立方,各有攸宜,此杂症攻下之良法也。近世庸家,不讲于法,每视下药为畏途,病者亦视下药为砒鸩,致令热症垂危,袖手旁观,委之天数,大可悲耳。昔张子和儒门事亲三法,即以下为补,谓下去其邪,而正气自复,谷肉果菜,无往而非补养之物,虽其说未合时宜,而以治病攻邪之法正未可缺。吾愿学者,仰而思之,平心而察之,得其要领,以施救济之方,将以跻斯民于寿域,不难矣。