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水肿证治

    颜德馨教授，幼承庭训，潜心钻研歧黄之道，行医五十余年，临证经验丰富。笔者有幸，侍诊在侧，获颜老治疗水肿心得亟深，临诊收获卓著。今不揣浅陋，兹就其论治水肿的经验作一介绍。
    颜教授治水肿有宣、祛、湿、化等方法。他善于调动机体内在的功能，扶正祛邪，旨在利尿退肿而不伤正，故疗效显著且巩固。
    （一）提壶揭盖，治肺利水
    体内之水常则为津液，变则为痰饮为肿。《素问•经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”《素问•逆调论》曰：“肾者水脏主津液”，指出津液的生成，输布和排泄离不开肺、脾、肾三脏的功能。肺失宣肃，则气不化精而化水；脾不健运，则土不制水而反克，肾失开阖，则水无所主而妄行，水邪内停而成肿。中医治疗水肿，不离肺、脾、肾三脏。颜老认为，治肿从脾、肾论治为正治大法，但也常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者。他尝谓“肺为水之上源，上源壅阻，郁闭，水何以成流，源头开启，方能水流涓涓不息”。宣散，肃降交替而作是肺功能活动的基本状态，肺有宣肃之动，才能主气司呼吸，通调水道，朝会百脉之功，肺气宣散，水津四布，五经并行；肺气肃降，废弃之水液下输膀胱而排出。肺容不得外来之邪气，亦受不得他脏之病气。外邪淫侵袭，痰浊阻滞，肝火上刑和肺之气阴两亏都会使肺之宣肃失职，导致水道失于通调而成肿。颜老治肺退肿，既注重祛除外邪，蠲除痰浊，平降肝火，补益气阴等病因治疗，又注重恢复肺之宣肃功能。肺气壅塞不降者，颜老常用苏子、杏仁、桑白皮及葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。肺气郁闭而不宣者，他习用生紫菀、薄荷、蝉衣及麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水。颜老认为治肺利水犹如提揭壶盖，壶盖一开，则水流通畅。
    （二）水为阴邪，得阳则化
    体内津液的气化，输布和排泄有赖于肺之通调，脾之转输和肾的蒸腾气化，而之些功能都是阳气在各脏腑的体现。“阳气不能宣泄，二便不通，形乃大伤。”脾阳不运，不使津液之精上散而归于肺。清精不升，浊液不降，水湿郁滞于中焦而不化，则困阻某脏；为痰为饮上犯于肺，则为咳；弥漫全身，则成肿。肾阳虚衰，则水液失于蒸腾气化，清浊不分，精微混杂于尿液之中排出体外，或膀胱开阖不利，水湿外泄不畅，停聚成肿。水为阴邪，水湿浸淫，阳气亏损，阳虚又使水气不化，互为因果，相反相成。肿者多阳虚，症常兼见畏寒，肢冷，短气，乏力。从脾，肾入手乃治肿之正治大法，但无论治脾，抑或治肾，颜老认为其法都不离温阳，他推崇前人“离照当空，阴霾自散”之训，常用附子理中丸，苓桂术甘汤合五苓散，五皮饮温运脾阳，通阳利水；用附桂八味丸，济生肾气丸加利水之品，或用真武汤等温肾利水，颜老善用附子温阳，认为此药大辛大温，为温阳之要药。水肿者，阳气内盛，病重者非附子莫属，水阴得阳气温熹而化为气，再经肺，脾之转输和通调，体内津液的输布、排泄恢复如常，水肿自消。
    （三）血水同源，常变皆然
    血是津液中最精专的一部分。《灵枢•营卫生会第十八》曰：“……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血”，《灵枢•疽第八十一》又曰：“津液和调，变化而赤为血”。《金匮玉函经》也认为“水入于经，其血乃成”。水并非血，但也不离乎血，血水同源，津液的多少与血液盈亏相互影响，一荣俱荣，一损俱损。颜老认为，人之气、血、津液贵在流通，只有气、血、津液的周流不息，才能健康长寿；并认为气、血、津液三者之间相互影响，其一失于调畅而郁滞，则其他二者也必受累，就血和津液而言，则是“水病不离乎血，血病亦不离乎水”。颜老经常引用古人之谓“血不利则为水”，指出阻于经络以致水液停留于局部，形成血病及水之证。他还常谓“水必夹瘀”意指水湿蕴于体内，日久不退，水病及血，致使血流不畅而成瘀。故无论是由血瘀致水肿，还是由水肿致血瘀，颜老治水肿，久治不效，必从血分求之。常用的药物有水蛭、水红花子兰、益母草、凤尾草等，并常采用丹参注射液静脉滴注的方法。活血化瘀，化血为水，血脉流畅使泛滥于肌夫的水液得以渗利而外泄。
    （四）气载水阴，化气行水
    水津在体内四布，并能五经并行，全赖气之运行。气载水阴，气行则水行。周身内外，四肢百骸，气无处不到，水依气行，才能无处不达，濡养筋骨、关节、孔窍、皮毛、髓腔。气载水阴行于上，则蒸腾而为津液；气化于下，则水道通利而为尿。如气滞壅遏，则可引起水液积蓄而成肿。水肿的出路有发汗、利尿、逐水，其中尤以利尿为主要。利尿既仰赖于肾气的开阖，也靠膀胱的气化作用。《素问•灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化不利，则水道不通，水溲或癃，或闭，津液不能出。积滞于体内的水液无外出之途，水肿亦难消退。颜老认为，化气行水是治肿的一个重要方法。膀胱气化不利之缘，或由于气化受阻，或由于气、阳不足引起的气化不及，对于前者，他常用小茴香、泽泻、厚朴、琥珀、沉香等行气导水；对于后者气虚则益气，阳虚者温阳，益气温阳以助气化，气化及于州都则将贮藏的尿液排出体外，水有出路，肿可消退。颜老认为，滋肾通关丸中之肉桂温阳不在散寒而在资助气化，而黄耆防已汤中的黄耆益气而使气化有及。