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叶香岩三时伏气外感篇

    春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也。知温邪忌散,不与暴感门同法。若因外邪先受,引动在里伏热。必先辛凉以解新邪,自注:葱豉汤。继进苦寒以清里热。况热乃无形之气,时医多用消滞,攻治有形,胃汁先涸,阴液劫尽者多矣。
    雄按:新邪引动伏邪者,初起微有恶寒之表证。
    徐洄溪曰:皆正论也。
    章虚谷曰:或云:人身受邪,无不即病,未有久伏过时而发者,其说甚似有理,浅陋者莫不遵信为然,不知其悖经义,又从而和之。夫人身五内腑,外营卫,于中十二经、十五络、三百六十五孙络、六百五十七穴,细微幽奥,曲折难明。今以一郡一邑之地,匪类伏匿,犹且不能觉察。况人身经穴之渊邃隐微,而邪气如烟之渐熏,水之渐积,故如《内经》论诸痛诸积,皆由初感外邪,伏而不觉,以致渐侵入内所成者也。安可必谓其随感即病,而无伏邪者乎?又如人之痘毒,其未发时,全然不觉,何以又能伏耶?由是言之,则《素问》所言冬伤寒,春病温,非谰语矣。
    雄按:藏于精者,春不病温,小儿之多温病何耶?良以冬暖而失闭藏耳!夫冬岂年年皆暖欤?因父母以姑息为心,惟恐其冻,往往衣被过浓,甚则戕之以裘帛(富家儿多夭者,半由此也),虽天令潜藏,而真气已暗为发泄矣。温病之多,不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先贤亦从未道及也。汪按:惟洄溪尝略论及之耳。
    风温者,春月受风,其气已温。
    雄按:此言其常也,冬月天暖,所感亦是风温,春月过冷,亦有风寒也。经谓春病在头,治在上焦。肺位最高,邪必先伤,此手太阴气分先病,失治则入手厥阴心包络,血分亦伤。盖足经顺传,如太阳传阳明,人皆知之。肺病失治,逆传心包络,人多不知者。俗医见身热咳喘,不知肺病在上之旨,妄投荆、防、柴、葛,加入枳、朴、杏、苏、菔子、楂、麦、橘皮之属,辄云解肌消食。有见痰喘,便用大黄礞石滚痰丸,大便数行,上热愈结。幼稚谷少胃薄,表里苦辛化燥,胃汁已伤,复用大黄大苦沉降丸药,致脾胃阳和伤极,陡变惊痫,莫救者多矣。
    自注风温肺病,治在上焦。夫春温忌汗,初病投剂,宜用辛凉。若杂入消导发散,
    徐云:须对证亦可用。不但与肺病无涉,劫尽胃汁,肺乏津液上供。头目清窍,徒为热气熏蒸,鼻干如煤,目瞑或上窜无泪,或热深肢厥,狂躁溺涩,胸高气促,皆是肺气不宣化之征。斯时若以肺药少加一味清降,使药力不致直趋肠中。
    雄按:所谓非轻不举也,重药则直过病所矣。而上痹可开,诸窍自爽,无如市医佥云结胸,皆用连、蒌、柴、枳,苦寒直降,致闭塞愈甚,告毙者多。
    又:此证初因发热喘嗽,首用辛凉清肃上焦,徐云:正论。如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。若色苍热胜烦渴,用石膏、竹叶辛寒清散,痧疹亦当宗此。若日数渐多,邪不得解,芩、连、凉膈亦可用。至热邪逆传膻中,神昏目瞑,鼻窍无涕 ,诸窍欲闭,其势危急,必用至宝丹或牛黄清心丸。徐云:急救非此不可。病减后余热,只甘寒清养胃阴足矣。
    春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束,咳嗽痰喘最多,辛解凉温,只用一剂,大忌绝谷。若甚者宜昼夜竖抱勿倒,三四日。
    徐云:秘诀。夫轻为咳,重为喘,喘急则鼻掀胸挺。
    自注春温皆冬季伏邪,详于大方诸书,幼科亦有伏邪。
    雄按:人有大小,感受则一也。治从大方。
    雄按:感受既一,治法亦无殊,奈大方明于治温者罕矣,况幼科乎。然暴感为多,如头痛恶寒,发热喘促,鼻塞声重,脉浮无汗,原可表散。春令温舒,辛温宜少用,阳经表药,最忌混乱。至若身热咳喘有痰之证,只宜肺药清解,泻白散加前胡、牛蒡、薄荷之属,消食药只宜一二味。
    雄按:此为有食者言也。若二便俱通者,消食少用,须辨表、里、上、中、下,何者为急施治。又春季温暖,风温极多,温变热最速,若发散风寒消食,劫伤津液,变证尤速。
    雄按:沈尧封云:温,亦火之气也。盖火之微者曰温,火之甚者曰热,三时皆有。惟暑为天上之火,独盛于夏令耳。
    初起咳嗽喘促,通行用:薄荷(汗多不用)连翘 象贝 牛蒡 花粉 桔梗 沙参 木通 枳壳 橘红表解热不清用:黄芩 连翘 桑皮 花粉 地骨皮 川贝 知母 山栀备用方:黄芩汤 葱豉汤 凉膈散 清心凉膈散 苇茎汤 泻白散 葶苈大枣汤白虎汤 至宝丹 牛黄清心丸 竹叶石膏汤 喻氏清燥救肺汤里热不清,朝上凉,晚暮热,即当清解血分,久则滋清养阴。若热陷神昏,痰升喘促,急用牛黄丸、至宝丹之属。
    风温乃肺先受邪,遂逆传心包,治在上焦,不与清胃攻下同法。幼科不知,初投发散消食,不应。改用:柴、芩、栝蒌、枳实、黄连,再下夺,不应。多致危殆,皆因不明手经之病耳。
    雄按:婆心苦口,再四丁宁,舌敝耳聋,可为太息。
    若寒痰阻闭,亦有喘急胸高,不可与前法。用三白吐之,或妙香丸。
    夏为热病,然夏至以前,时令未为大热,经以先夏至病温,后夏至病暑。温邪前已申明。暑热一证。
    雄按:《阴阳大论》云:春气温和,夏气暑热,是暑即热也。原为一证,故夏月中暑。仲景标曰:中热也。昔人以动静分为暑热二证,盖未知暑为何气耳。医者易眩,夏暑发自阳明,古人以白虎汤为主方。后贤刘河间创议,迥出诸家,谓“温热时邪,当分三焦投药,以苦辛寒为主,若拘六经分证,仍是伤寒治法,致误多矣。”徐云:能分六经者亦鲜矣。盖伤寒外受之寒,必先从汗解。辛温散邪是已。口鼻吸入之寒,即为中寒阴病,徐云:亦不尽然。治当温里,分三阴见证施治。若夫暑病,专方甚少,皆因前人略于暑,详于寒耳。考古如《金匮》暑 痉之因,而洁古以动静分中暑、中热,各具至理。
    雄按:虽有至理,而强分暑热,名已不正矣。兹不概述。论幼科病暑热,夹杂别病有诸,而时下不外发散消导,加入香薷一味,或六一散一服。考《本草》:香薷辛温发汗,能泄宿水。夏热气闭无汗,渴饮停水,香薷必佐杏仁,以杏仁苦降泄气,大顺散取义若此。徐云:大顺散非治暑之方,乃治暑月伤冷之方也,何得连类及之,夹杂矣。
    雄按:上言香薷治渴饮停水,佐杏仁以降泄,故曰大顺散之义,亦若此也。长夏湿令,暑必兼湿。
    雄按:此言长夏湿旺之令,暑以蒸之,所谓土润溽暑,故暑湿易于兼病,犹之冬月风寒,每相兼感。暑伤气分,湿亦伤气,汗则耗气伤阳,胃汁大受劫烁,变病由此甚多,发泄司令,里真自虚。张凤逵云:暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛,不必用下。可称要言不烦矣。然幼科因暑热蔓延,变生他病。
    雄按:大方何独不然,学人宜知隅反。兹摘其概。
    暑邪必挟湿。
    雄按:暑令湿盛,必多兼感,故曰挟。犹之寒邪挟食,湿证兼风,俱是二病相兼,非谓暑中必有湿也。
    故论暑者,须知为天上烈日之炎威,不可误以湿热二气并作一气,始为暑也。而治暑者,须知其挟湿为多焉。状如外感风寒,忌用柴、葛、羌、防。如肌表热无汗,辛凉轻剂无误。香薷辛温气升,热服易吐,佐苦降,如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦,如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。暑热深入,伏热烦渴,白虎汤、六一散。
    雄按:无湿者白虎汤,挟湿者六一散,须别。暑病头胀如蒙,皆热盛上炽,白虎、竹叶;酒湿食滞者,加辛温通里。
    夏令受热,昏迷若惊,此为暑厥。
    雄按:受热而迷,名曰暑厥。譬如受冷而仆,名寒厥也。人皆知寒之即为冷矣,何以不知暑之为热乎。即热气闭塞孔窍所致。其邪入络,与中络同法,牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。徐云:妙法。雄按:紫雪亦可酌用。神苏以后,用清凉血分,如连翘心、竹叶心、玄参、细生地、鲜生地、二冬之属。
    雄按:暑是火邪,心为火脏,邪易入之。故治中暑者,必以清心之药为君。此证初起,大忌风药。
    雄按:火邪得风药而更炽矣。初病暑热伤气。
    雄按:所谓壮火食气也。竹叶石膏汤,或清肺轻剂。
    雄按:火邪克金,必先侵肺矣。大凡热深厥深,四肢逆冷,魏柳洲曰:火极似水,乃物极必反之候。凡患此,为燥热温补所杀者多矣,哀哉!盖内真寒而外假热,诸家尝论之矣。
    内真热而外假寒,论及者罕也。
    雄按:道光甲辰六月初一日至初四日,连日酷热异常,如此死者,道路相接,余以神犀丹、紫雪二方救之,极效。但看面垢齿燥,二便不通,或泻不爽,为是,大忌误认伤寒也。
    雄按:尤忌误以暑为阴邪,或指暑中有湿,而妄投温燥渗利之药也。上暑厥。
    雄按:王节斋云:夏至后病为暑,相火令行,感之自口齿入,伤心包络经,甚则火热制金,不能平木,而为暑风。张兼善云:清邪中上,浊邪中下,其风寒湿皆地之气,所以俱中足经,惟暑乃天之气,系清邪,所以中手少阴心经。
    幼儿断乳纳食,值夏月脾胃主气,易于肚膨泄泻,足心热,形体日瘦,或烦渴喜食,渐成五疳积聚。当审体之强弱,病之新久,有余者疏胃清热。食入粪色白,或不化,健脾佐消导清热。若湿热内郁,虫积腹痛,
    徐云:此证最多。导滞驱虫微下之。缓调用肥儿丸之属。
    上热疳。
    夏季秋热,小儿泄泻,或初愈未愈,满口皆生疳蚀,尝有阻塞咽喉致危者,此皆在里湿盛生热,热气蒸灼,津液不生,湿热偏伤气分,治在上焦,或佐淡渗。徐云:须用外治。世俗常刮西瓜翠衣治疳,徐云:合度。取其轻扬渗利也。
    上口疳。
    夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运,湿着内蕴为热,渐至浮肿腹胀,小水不利,治之非法,水湿久渍,逆行犯肺,必生咳嗽喘促,甚则坐不得卧,俯不得仰,危期速矣。大凡喘必生胀,胀必生喘。方书以先喘后胀,治在肺;先胀后喘,治在脾,亦定论也。《金匮》有风水、皮水、石水、正水、黄汗,以分表里之治。河间有三焦分消。子和有磨积逐水。皆有奥义,学人不可不潜心体认,难以概述。阅近代世俗,论水湿喘胀之证,以《内经》开鬼门取汗为表治,分利小便洁净府为里治。经旨《病能篇》谓“诸湿肿满,皆属于脾”,以健脾燥湿为稳治。治之不效,技穷束手矣。不知凡病皆本乎阴阳,通表利小便,乃宣经气,利腑气,是阳病治法;暖水脏、温脾胃、补土以驱水,是阴病治法。治肺痹,以轻开上;治脾,必佐温通。若阴阳表里乖违,脏真日漓,阴阳不运,亦必作胀,治以通阳,乃可奏绩,如《局方》禹余粮丸,甚至三焦交阻,必用分消,肠胃窒塞,必用下夺。然不得与伤寒实热同例,擅投硝、黄、枳、朴、扰动阴血。
    若太阴脾脏,饮湿阻气,温之、补之不应,欲用下法,少少甘遂为丸可也。徐云:亦太峻。其治实证,选用方法备采。
    雄按:叶氏《景岳发挥》有“因喘而肿,当以清肺为要”之论,宜参。若水湿侵脾,发肿致喘,治当补土驱水,设水气上凌心包,变呃更危。陈远公云:用苡仁、茯神各一两,白术、苍术各三钱,半夏、陈皮各一钱,丁香五分,吴萸三分,名止呃汤。二剂可安。
    喘胀备用方 徐云:太猛厉者,不可轻用。
    葶苈 大枣汤 泻白散 大顺散 牡蛎 泽泻散 五苓散 越脾汤 甘遂 半夏汤 控涎丹 五子五皮汤 子和桂苓汤 禹功丸 茯苓防己汤 中满分消汤 小青龙汤 木防己汤吐泻一证,幼儿脾胃受伤,陡变惊搐最多。徐云:此证多是痰湿。若是不正秽气触入,或口食生冷,应用正气散、六和汤、五积散之类。正气受伤,肢冷呃忒,呕吐自利,即用钱氏益黄散。有痰用星附六君子汤、理中汤等。倘热气深伏,烦渴引饮,呕逆者连香饮,黄连竹茹橘皮半夏汤。热闭神昏,用至宝丹。寒闭,用来复丹。
    稚年夏月食瓜果,水寒之湿,着于脾胃,令人泄泻,其寒湿积聚,未能遽化热气,必用辛温香窜之气,古方中消瓜果之积,以丁香、肉桂或用麝香,今七香饼治泻,亦祖此意。其平胃散、胃苓汤亦可用。
    雄按:此非温热为病,何必采入。缘夏月此等证候甚多,因畏热贪凉而反生寒湿之病,乃夏月之伤寒也。虽在暑令,实非暑证。昔人以阴暑名之,谬矣。譬如避火而溺于水,拯者但可云出之于水,不可云出之于阴火也。
    疟之为病,因暑而发者居多。
    雄按:可谓一言扼要,奈世俗惟知小柴胡汤为治,误人多矣。方书虽有痰、食、寒、热、瘴、疠之互异。幼稚之疟,多因脾胃受病。
    雄按:因暑而发者,虽大人之疟,无不病于脾胃,以暑多兼湿,脾为土脏,而胃者以容纳为用,暑邪吸入,必伏于此也。然气怯神昏,初病惊痫厥逆为多,在夏秋之时,断不可认为惊痫。大方疟证,须分十二经,与咳证相等。若幼科,庸俗但以小柴胡去参,或香薷、葛根之属。
    雄按:举世无不尔,于幼科乎何尤。不知柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁,致变屡矣。
    雄按:柴葛之弊,二语见林北海重刊张司农《治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰,洄溪妄评,殊欠考也。幼稚纯阳,暑为热气。
    雄按:在天为暑,在地为热,故暑即热之气也。昔人谓有阴暑者,已极可笑,其分中热、中暑为二病者,是析一气而两也。又谓暑合湿热而成者,是并二气而一也,奚可哉。证必热多烦渴,邪自肺受者,桂枝白虎汤,二进必愈。其冷食不运,有足太阴脾病见证,初用正气,或用辛温,如草果、生姜、半夏之属。
    雄按:切记,此是治暑月因寒湿而病之法。方书谓草果治太阴独胜之寒,知母治阳明独胜之热,疟久色夺,唇白、汗多、馁弱,必用四兽饮。
    雄按:邪去而正衰,故可用此药。阴虚内热,必用鳖甲、首乌、知母,便渐溏者忌用。久疟营伤,寒胜,加桂、姜,拟国中末疟门用药于下。
    雄按:叶氏《景岳发挥》内所论疟痢诸候,宜参。
    初病暑风湿热疟药:脘痞闷:枳壳 桔梗 杏仁 浓朴(二味喘最宜) 栝蒌皮 山栀 香豉头痛宜辛凉轻剂:连翘 薄荷 赤芍 羚羊角 蔓荆子 滑石(淡渗清上)。重则用石膏,口渴用花粉,烦渴用竹叶石膏汤。热甚则用黄芩、黄连、山栀。
    夏季身痛属湿,羌、防辛温宜忌,宜用木防己、蚕砂。
    雄按:豆卷可用。
    暑热邪伤,初在气分,日多不解,渐入血分,反渴不多饮,唇舌绛赤,芩、连、膏、知,不应。必用血药,量佐清气热一味足矣。
    轻则用青蒿、丹皮(汗多忌)、犀角、竹叶心、玄参、鲜生地、细生地、木通(亦能发汗)、淡竹叶。
    汪按:此乃淡竹叶草故与竹叶心别。若热久痞结,泻心汤选用。
    夏月热久入血,最多蓄血一证。徐云:历练之言。谵语昏狂,看法以小便清长,大便必黑为是,桃核承气汤为要药。
    疟多用乌梅,以酸泄木安土之意。
    雄按:邪未衰者忌之。用常山、草果,乃劫其太阴之寒,以常山极走,使二邪不相并之谓。徐云:兼治痰。
    雄按:内无寒痰者不可浪用。用人参、生姜,曰:露姜饮,一以固元,一以散邪,取通神明、去秽恶之义。
    雄按:必邪衰而正气已虚者,可用此。总之,久疟气馁,凡壮胆气,皆可止疟,未必真有疟鬼。
    雄按:有物凭之者,间或有之,不必凡患疟疾皆有祟也。又,疟疾既久,深入血分,或结疟母,鳖甲煎丸。设用煎方,活血通络可矣。
    徐忠可云:幼儿未进谷食者,患疟久不止,用冰糖浓汤,余试果验。徐云:亦一单方。汪按:冰糖用秋露水煎尤良。
    雄按:食谷者,疟久不止,须究其所以不止而治之。
    痢疾一证,古称滞下,盖里有滞浊而后下也。但滞在气、滞在血,冷伤、热伤而滞非一。今人以滞为食,但以消食,并令禁忌饮食而已。
    雄按:更有拘泥“吃不死之痢疾”一言,不论痢属何邪,邪之轻重,强令纳食,以致剧者近尤多也。
    盖所谓吃不死之痢疾者,言痢之能吃者,乃不死之证,非恶谷而强食也。
    夫疟痢皆起夏秋,都因湿热郁蒸,以致脾胃水谷不运,湿热灼气,血为粘腻。先痛后痢,痢后不爽。若偶食瓜果水寒即病,未必即变为热,先宜辛温疏利之剂。
    雄按:虽未必即化为热,然有暑湿内郁,本将作痢,偶食生冷,其病适发者,仍须察脉证而施治法,未可遽以为寒证也,余见多矣,故谨赘之。若脓血几十行, 痛后重初用宣通驱热,如芩、连、大黄,必加甘草以缓之。非如伤寒粪坚,须用芒硝咸以软坚,直走破泄至阴,此不过苦能胜湿,寒以逐热,足可却病。古云:行血则便脓愈,导气则后重除。行血凉血,如丹皮、桃仁、延胡、黑楂、归尾、红花之属。导气如木香、槟榔、青皮、枳、朴、橘皮之属。世俗通套,不过如此。盖疟伤于经,犹可延挨。痢关乎脏,误治必危。诊之大法,先明体质强弱,肌色苍嫩,更询起居致病因由。初病体坚质实,前法可遵。久病气馁神衰,虽有腹痛后重,亦宜详审,不可概以攻积清夺施治。
    噤口不纳水谷下痢,都因热升浊攻,必用大苦,如芩、连、石莲清热,人参辅胃益气,热气一开,即能进食,药宜频频进二三日。
    徐云:人参必同清热之药用,便为合度。
    小儿热病最多者,以体属纯阳,六气着人,气血皆化为热也。
    雄按:大人虽非纯阳,而阴虚体多,客邪化热,亦甚易也。饮食不化,蕴蒸于里,亦从热化矣。然有解表已,复热;攻里热己,复热;利小便愈后,复热。养阴滋清,热亦不除者。张季明谓元气无所归着,阳浮则倏热矣。六神汤主之。
    秋深初凉,稚年发热咳嗽。
    雄按:大人亦多病此。证似春月风温证。但温乃渐热之称,凉即渐冷之意。春月为病,犹是冬令固密之余;秋令感伤,恰值夏月发泄之后。其体质之虚实不同。徐云:通人之言也。但温自上受,燥自上伤,理亦相等,均是肺气受病,世人误认暴感风寒,混投三阳发散,津劫燥甚,喘急告危。若果暴凉外束,身热痰嗽,只宜葱豉汤,或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属,仅一二剂亦可。更有粗工亦知热病,与泻白散加芩、连之属,不知愈苦助燥,必增他变,当以辛凉甘润之方,气燥自平而愈。慎勿用苦燥劫烁胃汁。
    雄按:夏令发泄,所以伏暑之证,多于伏寒也。
    秋燥一证,气分先受,治肺为急。若延绵数十日之久,病必入血分,又非轻浮肺药可治。须审体质证端,古谓治病当活泼泼地,如盘走珠耳。
    沈尧封曰:在天为燥,在地为金,燥亦五气之一也。
    雄按:以五气而论,则燥为凉邪,阴凝则燥,乃其本气。但秋燥二字,皆从火者,以秋承夏后,火之余焰未息也。若火既就之阴竭,则燥是其标气,治分温润、凉润二法。然金曰从革,故本气病少,标气病多。此圣人制字之所以从火。而《内经》云:燥者润之也。海峰云:燥气胜复。片言而析,是何等笔力。然燥万物者,莫 乎火。故火未有不燥,而燥未有不从火来。温热二证论火,即所以论燥也。若非论燥,仲景条内,两“渴”字从何处得来?且热病条云:“口燥渴”,明将燥字点出。喻氏云:古人以燥热为暑,故用白虎汤主治。此悟彻之言也。明乎此,则温热二证,火气兼燥,夫复何疑?
    雄按:今人以暑为阴邪,又谓暑中有湿,皆呓语也。
    徐洄溪曰:此卷议论,和平精切,字字金玉,可法可传。得古人之真诠而融化之,不仅名家,可称大家矣。敬服敬服!
    黄退 曰:先生乃吴中之名医也,始习幼科,后学力日进,扩充其道,于内科一门,可称集大成焉。论温证虽宗河间,而用方工细,可谓青出于蓝。但欲读其书者,须先将仲景以下诸家之说,用过工夫,然后探究叶氏方意所从来,庶不为无根之萍也。
    雄按:叶氏医案,乃后人所辑。惟此卷《幼科要略》,为先生手定。华氏刻于医案后以传世,徐氏以为字字金玉。奈大方家视为幼科治法,不过附庸于此集,皆不甚留意。而习幼科者,谓此书为大方之指南,更不过而问焉。即阐发叶氏,如东扶鞠通、虚谷者,亦皆忽略而未之及也。余谓虽为小儿说法。大人岂有他殊,故于《温热论》后,附载春温、夏暑、秋燥诸条,举一反三,不仅为活幼之慈航矣。