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78讲 第二十一篇:产后病证治

    好了,现在我们开始上课。
    第9条,它讲到:
    “产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之”(二类)
    这个产后中风证,和刚才我讲的阳旦汤,所主的证显然不一样,这一定是阳虚中风,为什么说呢?请大家看这方子由什么组成呀?炮附子一枚,还有桂枝、人参、甘草,现在我要说,这就是产后正气偏虚,它可以招致风邪,这是一种情况,那么对于竹叶汤,为什么说是主治阳虚中风,在证候特点上,我们说特点是“发热,面正赤”,怎么理解?发热、头痛,一般来说,为外邪表现,发热,头痛是外邪表现,但现在就是面正赤而喘,这在产生原因上,注家的认识不一样,所以,我给大家作一下分析,提供两种不同认识。一种认为,这应该是邪实的表现,你象高学山为代表的,他说“面正赤”,应该考虑,和《伤寒论·太阳病》篇,48条所说的“面色缘缘正赤”,沟通起来学习,说那就是胃腑受阳邪影响,结果出现的一种化热反应,所以,是因为面部为阳明之应,当它“正赤”的时候,就是胃热上熏,水聚于胃而上熏了,他认为,肺性恶湿,那么其窍不利,她(病人)就喘,即把面正赤和喘症,归结到胃和肺的问题上,所以是邪实的表现,这是一种认识,现在我这么一说,你看和那方的组成,吻不吻合呀?所以,这个地方你把《伤寒论》48条,再回去复习复习,看看是不是那意思。第二种认识,以徐彬为代表,就是说正赤和喘症同时产生,应该归之于阳虚的原因,这和阳虚的面正赤,也不应该象刚才说的,由于胃热上熏的那种正赤,不是那种“缘缘正赤”,应该是象抹了淡妆一样,就是淡红的颜色,是属于真阳上浮的表现,如果加上喘症,他说应该考虑是产后大虚以后,她(病人)元阳不能自固,再加上表邪,发热、头痛嘛,所以这样的两相结合,气高而不下出现的喘症,前面高氏讲邪实的观点,和这个方、药不符合,所以,就得从另一角度来想,他(仲景)为什么用炮附子、桂枝,还用人参、甘草呢?是考虑阳虚,应该按徐氏说属于阳虚中风,和阳旦汤所主的病因病机,从外感风邪,营卫失和去认识,不是一个意思,所以,这就得采取,竹叶汤来解表祛邪不说,还得温阳益气。实际上,是一个扶正祛邪、标本兼顾的方子,这个有头痛、发热的表邪,关键它是阳气的不足,所以,这种面赤它是一种淡红,是一种真阳上浮的表现,是产后大虚以后,元阳不固,又招致表邪引起的,所以,你得标本兼顾,扶正以祛邪,说明这是关于,产后阳虚,外受风邪,形成风邪在表、虚阳上浮的一种病证。
    下面,我们再来看一下,它这个方的药物组成,我曾经讲主治虚劳,“风气百疾”的薯蓣丸,以山药为主荭,有四君子汤、四物汤,就是补气补血,即八珍汤在里,差个黄芪就是十全大补汤了,那里要说祛风邪的药,我说有入三阳经的药,即入太阳经的桂枝,入少阳经的柴胡,入阳明经的防风,三阳药,现在请大家看本方,除了我刚才说的扶正药以外,你看看有入太阳经的桂枝,防风是入阳明经的,葛根呢?还是入阳明经,没有柴胡,有竹叶,竹叶一把,还有大枣和生姜。我说本方有调和营卫的作用,也能帮助,入气分,入血分,调和气血,所以,竹叶汤对于阳虚中风证,可扶正祛邪,标本兼顾,葛根和竹叶的应用,很有道理,有清热作用,还是轻清的。竹叶汤的“方后注”,1、“温覆使汗出”,患者得盖上点东西,出点小汗,温覆使汗出,这可不能“如水流漓”,产后多虚的情况我已经讲了,那么,为什么要使她汗出呢?因为扶正药为主,祛邪的药用得很轻,这个时候,需要覆被使她汗出,为了更好的使它祛邪,让邪气得以除尽,这是一个说明。2、就是关于它讲到的,“颈项强,加大附子一枚”,加大附子的用量,显而易见,她颈项强的问题,是阳虚恶风的表现,经脉不舒,不能够很好的舒展,所以有点“强”。3、又提到一个什么呢?“呕者,加半夏半升”,产后的呕是怎么造成的呢?这也是要考虑她胃气不和问题,所以,用它和胃降逆以止呕,“呕家之圣方”,这是从什么时候就开始讲呀?张仲景关于和胃降逆止呕,善用半夏、生姜,因为方里已经有生姜了,它要加重用半夏,我觉得这个“方后注”,也等于强调对产女的,一些情况要随证加减,“随证治之”,关于产后中风讲的两个条文,我给大家归纳一下,1、就是把握产后中风的证候特点,因产后正气偏虚,所以,产后中风,不管它持续数十日,还是多少天,不在日数的长短,只要它形成了正虚邪实的证候,我们就要扶正以达邪,你不管是用桂枝汤,还是我刚才讲的竹叶汤,都是本着扶正达邪的宗旨。2、在治疗特色上,(1)就是要注意,不能以某一个症状,来确定它的证候类型,还是应该,你比方说“面正赤”的问题,你要是想到和《伤寒论》的,48条混同,就按照攻实的办法,就错了,所以,要看到整个体征的表现,来确实到底是邪实,还是阳虚,整体看是个阳虚体质。(2)不能因为产后兼虚,有外邪就害怕,不敢去攻邪,不敢去祛邪,刚才讲枳实芍药散证里,腹痛有气滞血瘀型,现在我们又讲有邪也得祛,不能因为正虚而不祛邪,更体现扶正以祛邪的治法,因此,我把竹叶汤和薯蓣丸两相比较,可知针对产后中风这样的一个病,不要忘了扶正,也要敢于祛邪。3、就是证治举例里面,比方说我讲了阳旦汤就是桂枝汤,但是在注家里面,(1)比方说尤在泾,在他《心典》里面说,针对太阳中风还有化热的倾向,应该是桂枝汤加黄芩。(2)《浅注》陈修园,他说桂枝汤应该加附子,因为她产妇多汗出,有阳虚的倾向,故加附子,这两种建议,把阳旦汤给说活了,提供给大家参考。
    因为我把产后中风证治,给大家总结了,现在我想总结一下,产后腹痛的要点,然后,再和妊娠腹痛证,讲的那三个方子比较一下,咱们回忆回忆,为什么对腹痛要加强辨证的水平,因为这是常见病,首先来说产后腹痛,1、产后腹痛辨证的关键,(1)辨腹痛的性质,包括我们第十篇所讲的,辨寒热虚实的办法,一定要结合,腹诊、问诊、望诊、切诊,四诊合参,要详辨腹痛,到底是寒热,还是虚实,这一定要搞清楚,一般咱们说,实热证腹满,腹痛,还是虚寒证的腹痛、腹满。(2)需要恶露的正常与否,刚才讲那个病例也是这意思,一定是在21天以内恶露净止,如果不竫止的话,就得考虑它的颜色、量,和伴发的症状,特别是腹痛的情况,象刚才我讲那病例,谁能想到她结果是刀口那地方,形成了积血区。(3)就是审其伴发的症状,一般比方说,1、关于?痛的问题,若是喜温、喜按的,特别是喜温熨的,他(仲景)是拿当归生姜羊肉汤,来举例说的,血虚血寒的情况,虚寒,特别适合产后,用以补虚养血,来散寒止痛,当归生姜羊肉汤证是一种举例。
    2、就是小腹的胀满疼痛,而且胀满生于疼痛,就是讲的枳实芍药散证,我说不去把着重点放在“烦”上,而是讲腹痛,满而不得卧,证明是胀满重于疼痛,他(仲景)不用厚朴,用的是枳实、芍药,所以,这里就是,无法安卧的胀满症,重于疼痛症,属实证,是气郁而血滞,或者说气滞而血瘀。
    3、就是小腹的刺痛,拒按,而且痛处不移,如果是癥病的话,按之有块,如果是象后来说“亦主经水不利”,闭经,瘀血闭经,这里不管是瘀血的经闭,还是瘀血形成的癥块,或者腹痛非常剧烈,它都属于实证范畴,属于瘀血内结于胞宫,这里,比方说它说下新血,如果从经血来说,我认为瘀血的标志,第一,月经衍期,她(病人)可以几个月不来月经,你不用药物治疗,她(月经)可能来不了,这是瘀血标志,也许她不闭经,会出现什么情况呢?就是月经衍期,推后,经色深,有块,发黯,发黑,用活血的下瘀血汤为例,它应该使经血的颜色逐渐转红,或者血块下得比较多,咱们用活血药以后,那病人她说,她那经血,血块下得可多啦,问她小腹部痛不痛,痛得轻了,这就有效,颜色逐渐的转红、变正,那也是瘀血得治的表现,我用下瘀血汤,为什么要给大家,引向肝硬化的治疗情况,肝脾肿大,因为在以前,没有大黄?虫丸中成药的时候,咱们要用汤药,但大黄?虫丸的组成有,很多味药,咱们在汤剂里开不出来,你就莫不如在下瘀血汤的基础方里,按照我说的加味方,就合成了,临床上那得从她(病人),大便的情况,和全身体征的改变情况加减应用,不去追求是不是新血下象豚肝一样,这是关于腹痛,我想到的辨证施治。
    4、还有一个,关于兼阳明里实的情况,就是小腹坚硬疼痛,恶露排出不畅,并且有大便的干、秘结,烦躁发热,日晡加重,这也是纯实证,而且是瘀血内结兼阳明里实,用大承气汤是一个权宜之计,就是先通开,把里实去掉,然后再根据瘀血的轻重,怎么用活血化瘀法。
    2、产后腹痛的治疗,我们这也等于说了,虽然有虚证,但是,也不乏实证,就是一定不要,拘泥于产后多虚而不敢攻,只补而不去攻邪,否则那病是不能好的,只能是延长疗程,这是关于产后腹痛。
    3、妊娠腹痛的三个方证,在症状表现上,(1)腹痛伴有下血的胞阻,一定在病机上属于冲任虚寒,阴血不入胞宫去养胎,反而下漏,或者说漏下,阴血不能内守了,漏下,所以,胶艾汤一定是,胶艾四物汤加甘草,调补冲任,固经养血。(2)当归芍药散证,有腹中急痛,也有绵绵而痛,有小便不利症,眼睑浮肿症,或者有肝郁气滞的,就是经前紧张症,才属于有脾不调证,这个时候,咱们不管她是诸疾腹痛,还是妊娠腹痛,经期腹痛,只要属于肝脾不调,肝郁血滞,脾虚湿盛,就可以用它调和肝脾,血水同治,是化瘀利水法的代表方剂。(2)附子汤证,它提示了在妊娠六、七月的时候,腹部胀满,甚至于经常腹痛恶寒,这是表示她阳虚寒盛,她有一个标志性症状,就是少腹,有象扇风似的一种恶寒状,这时候,在脉象上要注意,脉弦,它不是肝郁,也不是发热,一定是腹痛恶寒,少腹如扇,为辩证要点,是阳虚寒盛,所以,用温阳散寒、暖宫安胎的方子治,这就是,《妇人妊娠病》、《产后病》,两篇里面,咱们针对腹痛,讲了七个方证,要注意鉴别。
    最后,就是竹皮大丸证,第10条,请看原文:
    “妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”(一类)
    这个“妇人乳中虚”,是指产后哺乳期阶段,我们昨天也讲了,妇女在产后,她恶露尽以后没有经血,主要是以血化为乳汁,这个时候她的体质,实际上就表现为,一个特殊的情况,气血更虚,所以,他(仲景)用,“乳中虚”来表示妇人,在产后一种特殊情况下,是特殊时期,表现的“烦乱呕逆”症,我认为,竹皮大丸所主治的就是虚烦,产后的虚烦呕逆,为什么出现烦扰呢?主要是因为阴虚,虚热扰及心神了,当然,胃气不和的话,她就呕逆,这就是统统从阴虚上,来解释产生的内热,实际上我们说,这个方里还用了,桂枝和甘草,因此,我曾经在讲,肺胃的气阴两虚证,是用白虚加参汤,对炙甘草汤,我给讲的是心的,气阴两虚证的代表方,现在要讲的是竹皮大丸,讲的是什么的气阴两虚呀?看看这个方,是治什么的气阴两虚?它这个方子里面,比方说对虚热,张仲景和温病派,都非常重视竹叶石膏汤的应用,本方是用生竹茹,清其胃热,当然也为了降逆止呕,生石膏也是清热,而且不伤阴,辛凉之品,桂枝和甘草之间,大家看,这用量最多的是甘草七分,它是味君药,甘草,我们曾经讲过,气虚发热者用黄芪,或者补中益气汤,甚至小建中汤,这样化裁,针对气虚发热,现在,它(竹皮大丸)是甘草为君,独重,用小量桂枝配合辛甘化气,同时有白薇,白薇是清虚热药,所以他(仲景)讲的是,脾胃气阴两虚,用它清热降逆,安中益气。
    这里,“方后注”讲得也很好,比方说,“枣肉和丸弹子大”,枣肉和甘草配伍,增强填补真阴的作用,其补脾的作用加强,旨在安中益气,这是枣肉把它和成丸,然后说“有热者倍白薇”,那当然是虚热偏重的话,加用白薇,“烦喘者加柏实”,柏实是什么呀?柏仁,所以,柏仁的作用应该引起重视,就是说我们原来讲,酸枣仁是酸味入肝,亦入心经,与柏仁作为一个药对,专入哪一经?是入心经,还入哪一经?肾、大肠经,柏仁和枣仁联合应用,我引用[选注]给大家看,《本草经》说,柏仁、主惊悸,安五脏,而且益气,所以,柏仁和枣仁,我那天提供给大家是,天王补心丸,柏子养心丸,现在我讲的是单味药,酸枣仁,酸入肝,使魂入于肝,人才能卧,解决失眠问题,柏仁,《神农本草经》里面,讲“主惊悸”,惊悸病我们已经讲过了,有虚有实,那么,柏仁安五脏,而且能益气,《别录》说柏仁,疗恍惚,指精神恍惚不定,用柏仁,而且治虚损吸吸,所以它是一个很好的补药,也能够益血止汗,即能益气也能益血,本方证里面有烦乱,也是一种心神不宁证,恍惚不定证,他结果是在原方基础上,加柏实一分,加柏仁,所以,这个烦、喘、乱、呕、逆这些症,都是因为,脾胃气阴两虚所造成的,加柏子仁养血益气,气血双补,可见张仲景,善用枣仁、柏仁之意,由此给揭示得很清楚,现在首要的任务,要解决气阴两虚,所以,甘草为君,有人算了一下,全方里面,如果不算枣肉的量,枣肉它没有量,只要是把这些药量,混合到成丸剂就行了,若不算那个量,甘草的量是最大的,因总量加起来是十三分,其中甘草占七分,竹皮大丸对脾胃气阴两虚的,包括虚热为重,或者是气虚兼发热者,这是一个很好的基础方,你看补气为君,他却没用炙甘草,就是用的普通甘草,加枣肉,他用意是益气、补血,清虚热善用白薇,这个方子也等于给你启发了,这都是考虑,产后这样一个特殊情况,特殊时期,这是方后注的说明。
    我还想再说的,就是这个方子的[临床应用],1、产后的气阴两虚,兼有虚烦呕逆证,必用,特别是在加减法里请注意,虚热为重者,加重白薇,如果烦乱重者,加入柏仁,我还建议可以,将枣仁、柏仁作为药对同用,补气益血,还能够从心主神明,肝藏魂这个角度来增强疗效。2、就是用于更年期的综合征,这个方子对于气阴两虚型,我们昨天讲的是肾阴、肾阳虚,左归饮、右归饮可以应用,现在也可以把这个方子综合进去,或者和甘麦大枣汤合起来用,都是很好的。3、就是对于妊娠呕吐,我们讲了阳旦汤,讲了一个干姜人参半夏丸,现在这个方子,因为产前易热,有的是虚热,有的是因为气虚,所以,竹皮大丸也可以用于妊娠呕吐,因为有石膏,有竹茹清胃热,他不去用半夏,也不用人参那样大补的药,用药非常的柔和,这个方子,在临床应用上可以这么用。4、就是小儿夏季热,属于阴虚有热,但是不太重者,你不要去滋阴,因为他是稚阳之体,你稍加阴阳调和,他就好,这方又益气又养阴,比较平和,既然适合于,产后这样特殊时期的变化,那么小儿的话,体质是稚阳之体,他如果表现为气阴两虚,特别是阴虚有热不太重的情况,这个方子很好用,我觉得妙,妙在它既有补气的除热,又有白薇清虚热,特别是竹茹,非常的轻,清化除烦,所以,竹茹、竹叶的应用,请大家回去复习《中药学》。
    再往下说,就是关于产后热利伤阴,湿热痢疾,我们在第十七篇讲了,“白头翁汤秦连柏”,秦皮、黄连、黄柏、白头翁,四味药组成,考试的时候我发现,有的学生把白头翁汤方歌记熟了,上去就写上秦皮、黄连、黄柏,白头翁这主药给丢了,你说这不是本末倒置了吗?现在我要说的产后饮食不当,出现了下利赤白,这时候也要考虑产后的特殊情况,原文说:
    “产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。”(一类)
    这个方也等于教给我们,治痢疾的白头翁汤,是清利湿热来止痢的,那么对于产后的病人,还得加上甘草、阿胶,是考虑她气血虚的问题,虚到什么程度呢?是伤阴了,伤中了,所以,得加上甘草、阿胶,养血缓中,这种热利当然不重,要真是痢疾很重的话,你加上甘草和阿胶也不行,所以,这一定得是虽有下利赤白,但是阴血受伤,热利下重依然存在,要酌情使用,它这是一种举例,或者是加减方来提示你攻中兼补。
    还应该要说的,就是在245页最下面,我说过建中法四个代表方,现在,我们看到的是以[附方]的形式,出现的《千金》内补当归建中汤,就是在建中汤的基础上加上当归:
    《千金》内补当归建中汤“治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气,或苦少腹中急,摩病引腰者,不能食饮。”
    “治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止”,腹中刺痛应该是瘀血征象,他结果不用下瘀血汤,反而用的是当归建中汤,他认为是产后虚羸,因虚而致瘀,应治其本,叫做内补当归建中汤,连这个名取的都是很有意思的,因为产后所有的疾病,包括腹痛,一定不要就其一个症状而言,产后中风也是,你比如说,不要看面正赤,你得看到底是实热,还是全身体征是阳虚,这个腹痛也是,你不能听她一说,“我肚子痛,象针孔那么样,就认为是瘀血,马上用下瘀血汤,忘记了产后这种特殊时期,不行,那么就治病求其本,告诉你内补,补虚之后,这个瘀血,也能够得到相应的治疗。
    下面讲的,“吸吸少气,或苦少腹中急摩(挛)痛引腰背”,你看这肚子疼得不轻,有牵拉的,还有影响到腰背疼痛,“不能食饮”,临床你若看常了,妇女患者,她经常主述症状的话,她不只说腰疼,后背也疼,有的时候,可能跟她的职业有关,脊背活动得少,当然有影响,但是虚证,气血不足的病人,真就是四肢痠软,腰背痠疼,就是气血不达,气虚血少的表现,所以这个地方,他形容得真是这么回事,腹中?痛,应该说,也有脊痛,但是除了腰痠背痛,还有四肢痠软无力,不能食饮,所以,这也能体会脾为气血生化的源泉,表现在临床症状上。
    当归建中汤证写得非常全面,“产后一月,日得服四、五剂为善”,产后一月,即在“月子”之后,你用这个方作为调补之剂的话,就假设说没有这些症状,吃上这个药“令人强壮宜”,可补气补血,所以,这也等于从中焦,给你补益,建立中气,使你强壮,不会产生,产妇那种三多(多虚、多瘀、易外感),这是认为它是一强壮方,补益方,这就是小建中汤的基础上加当归。饴糖,在“方后注”里面,又特别说了一下,“若大虚”,虚得重的话,把饴糖加到六两,加重饴糖的建立中气,为其主要的原因,然后,提到“若去血过多,崩伤内衄不止”,我们今天净讲漏下了,讲的是血量少,或者淋漓不断,或者时止时下,都叫做漏下或者叫做经漏,这里说“去血过多”,甚至血量很大,就是如崩中了,血崩,崩伤内衄不止,“加地黄六两,阿胶二两”,所以我就是这样,要想补血的话,我就用熟地和阿胶配伍,这就是当归建中汤给你的启发,如果因为内热,你可以用生地配黄芩炭,或者是丹皮,就是得用凉血的办法,如果有瘀血,那你就不能用阿胶了,就得用三七粉了,当归建中汤“方后注”讲,随证在原方基础上加味使用,举例了,若崩伤内衄不止,失血过多,你得分清是血热,还是血瘀,若因为血虚,要分别对待,这只是举例说明,后面是讲的替代药,替代药怎么着?“若无当归,以芎藭代之”,这也是选其什么呢?就是让它补血不留瘀,得有行滞活血之意,特别川芎是血中之气药,你要用了一系列的补血药,你得用川芎。“若无生姜,以干姜代之”,也行,这对我们临床也有现实意义。
    整个产后病,讲了新产三病,有什么呢?有病痉,病郁冒,病大便难,我说大便难的问题,不仅新产妇人,你比方说,属于气虚的,用补气药,在《绪言》里,我曾经讲一位老年人,习惯性的便秘嘛,用很多很多的润下药,种仁类的药,攻不下来,我现在是讲产后病的体质因素影响,然有一类习惯性便秘,并不是因为产后,如老年性习惯性便秘,可以考虑是不是气虚传导无力,传化无力,用黄芪、白术,包括太子参,也可以配合玄参,或者增液汤,玄参、麦冬、生地这样配伍。还有一类,血虚,就是今天我们讲的,当归的润燥、通便作用,我们可能还讲一些象瓜蒌仁,还有杏仁、郁李仁、火麻仁,郁李仁,火麻仁,那是纯润下药,我要说加杏仁的道理,因为肺与大肠相表里,其药性确实偏温的,而瓜蒌仁也是,从肺与大肠相表里去认识,瓜蒌仁却是偏寒凉的,所以,你说是大便难,我说不要抱泥于,她产后大便难应该怎么治,对于习惯性便秘,现在实际上已经超越了,麻子仁丸那个篇章那个条文,所讲的一种类型,比方说,在用肉苁蓉,又可以考虑是肾虚还是精血亏虚,所以说,有的病人,比方说年轻的女子,有的不孕症,她曾经伴有大便的不正常,便秘或者大便干结,你应该给她调经,四物汤为基础,加上补血润燥的药,月经调理,促孕时间能够缩短,而且,对她的大便自然而然就好,她自己都感觉奇怪,“我说怎么月经调畅了,大便还好了呢?”所以我们也讲,妊娠期小便难,同时也兼大便难,为什么要用那个方,当归贝母苦参丸,同时调了,这里我体会,你要是方与证辨对了,病机辨准了,主证抓对了,其它的症状迎刃而解,不药而愈,就是这个问题。
    整个讲完了,下面我们把产后病,和妊娠病变统一作一下小结:
    小结
    妇人妊娠病脉证并治第二十
    妊娠诊断:(停经后)妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴(呕),不能食,无寒热,名妊娠(01)
    癥胎鉴别┬妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害;
    └妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也(02)
    辨┬妊娠恶阻┬概念:妊娠早期出现的恶心,呕吐,择食或食入即吐
    证│    │证治┬阴阳失调,胃弱气逆──桂枝汤──化气调阴阳(01)
    施│    └  └胃虚寒饮──干姜人参半夏丸──温中补虚,化饮止呕(06)
    治│妊娠漏下┬癥痼害:妇人宿有癥病,现复受孕成胎,停经未及三月,忽又
    │    │    漏下不止,并觉脐上似有胎动,此为癥病影响所致(02)
    │    │妊娠(胎漏):冲任失调,阴血下漏,以致不能入胞养胎,见妊娠
    │    │      下血而腹中痛(04)
    │    └证治┬宿有癥病──桂枝茯苓丸──消瘀化癥以止血(02)
    │    ┌──┴冲任虚寒,阴不内守──胶艾汤──调补冲任,固经养血(04)
    │妊娠腹痛├阳虚寒盛──附子汤──温阳散寒,暖宫安胎(03)
    │    └肝脾不调证──当归芍药散──调和肝脾,化瘀利水(05)
    │胎动不安┬血虚湿热──当归散──养血健脾,清化湿热(09)
    │    └脾虚寒湿──白术散──健脾温中,除湿安胎(10)
    │妊娠小便难──血虚热郁──当归贝母苦参丸──养血开郁,清热利湿(07)
    └妊娠有水气──气化受阻──葵子茯苓散──利水通阳(08)
    妇人产后病脉证治第二十一
    新产三病┬成因┬新产血虚,多汗出,喜中风──病痉
    │  │亡血复汗,寒多──郁冒
    │  └亡津液,胃燥──大便难(01)
    │证治┬产妇郁冒:其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出
    │举例│     ──小柴胡汤──扶正达邪,和利枢机(02)
    └  └病郁冒解能食,七八日更发热──大承气汤──逐邪祛实(03)
    产后腹痛┬血虚里寒──当归生姜羊肉汤──补虚养血,散寒止痛(04)
    │气血瘀滞──枳实芍药散──行气散结、和血止痛(05)
    │瘀血内结──下瘀血汤──破血逐瘀(06)
    └瘀兼里实──大承气汤──泄热通便(?逐瘀)(07)
    产后中风┬太阳中风──阳旦汤──解表祛风,调和营卫(08)
    └阳虚中风──竹叶汤──扶正祛邪,标本兼顾(09)
    产后虚烦呕逆──竹皮大丸──清热降逆,安中益气(10)
    产后热利伤阴──白头翁加甘草阿胶汤──清热止利,养血缓中(11)
    产后虚羸不足,腹中刺痛不止──《千金》内补当归建中汤──补血和血,散寒止痛(附方)
    好,同学们请看题板,二十篇,妇人妊娠病小结,我们讲了妊娠诊断,停经后,妇人得平脉,但是阴脉小弱,讲的是尺脉的小弱,是一种早孕的现象,通常大家所知道的,妊娠脉象是滑数的脉,是妊娠三月以后,老百姓都讲,给我把把脉,看看上没上脉,那都是指妊娠三月以后,所以,他(仲景)讲的是早孕的情况。其人渴,我讲了是血虚,不能够上濡,因为阴血偏虚了,所以出现血不能濡之,这个“呕”字,我今天要加上来,是因为在注家里面,有尤在泾在他的注本里提出,这个“渴”字应该是“呕”,为符合临床实际,但是,大多数注家认为“不能食”,实际上对早孕出现的,恶心,不欲食,或者呕吐,或者择食,不吐,但是吃东西有挑剔,都应该在“不能食”范围内,因此,不用单加呕症,我昨天已经把渴的病因说出来了,都视为轻症,所以和外感没关系,因此说“无寒热,名妊娠”,这里面突出了一个“阴脉小弱”,和“不能食”,是早孕的一个标志。
    癥胎鉴别,这是桂枝茯苓丸的条文,第2条:“妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害”,这里有癥痼害的概念,我们五版《讲义》已经解释了,“妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也”,这是胎癥的鉴别。
    在辨证施治的部分,妊娠恶阻,什么叫恶阻,妊娠早期出现的恶心,呕吐,择食或食入即吐。在证治上,阴阳失调,胃弱气逆,桂枝汤,化气调阴阳。今天我用一个表格来解释,它也是一种温脾胃,和阴阳的作用。胃虚而寒饮,干姜人参半夏丸,温中补虚,化饮止呕,这是为了便于记忆,把这个治疗恶阻的两个方子,合在一起,给大家进行了,一个辨证施治的举例。
    妊娠漏下,就是妊娠下血的这一部分,癥痼害:“妇人宿有癥病,现复受孕成胎,停经未及三月,忽又漏下不止,并觉脐上似有胎动,此为癥病影响所致”,也就是说这个胎动是假象,不是真的胎动,因为妊娠的月份和腹形不符,因此说下血和胎动是癥病影响所致,因此叫做癥痼害。胞阻,也叫妊娠胎漏,是冲任失调,阴血下漏,以致不能入胞养胎,见妊娠下血而腹中痛。所以,胞阻在概念上,一定得是妊娠以后腹痛兼下血,才叫胞阻,它为什么叫“胞阻”呢?因为它不能够入胞养胎,而变成阴血下漏了,兼有腹中痛,是冲任失调所致。证治上,宿有癥病,就用桂枝茯苓丸,消瘀化癥以止血。冲任虚寒,阴不内守,用胶艾汤,调补冲任,固经养血。就其原文的本意,是消瘀化癥以止血,对桂枝茯苓丸,目前临床的应用,和科研成果的研究,已经证实它是化瘀利水方的代表,是消瘀化癥的作用,可以应用在很多疾病方面。
    妊娠腹痛,除了我刚才讲的胶艾汤证,所表现的妊娠腹痛兼有下血,再就是,阳虚寒盛用的附子汤,温阳散寒,暖宫安胎,那么肝脾不调证,用当归芍药散,我们讲是肝郁而血滞,或者肝虚而血虚,再就是脾虚气弱而湿盛,对这两个方面,有调和肝脾,化瘀利水之功。
    胎动不安方面,血虚湿热的用当归散,养血健脾,清化湿热。我觉得,这个条文上,不一定非得去追求要常服,而是应该看到,从理论上要重视肝脾的问题,再一个就产前易热,那么这里面告诉你,黄芩和白术是安胎之圣药,因为血虚有湿热的产生,当归散还有,养血健脾、清化湿热的作用。脾虚寒湿的话,用白术散,健脾温中,除湿安胎。
    妊娠小便难,血虚而热郁,用当归贝母苦参丸,养血开郁,清热利湿。贝母的应用,苦参的应用,我觉得,可以外延到,其它疾病的应用上。
    妊娠有水气,这里写的是气化受阻,这不是水气病,不是脾肾阳虚,所以葵子茯苓散,对于妊娠末期出现的情况,一定要慎重,也是利水通阳作用,利小便仅仅是一个权宜之计。这是关于《妊娠病》篇小结。
    下面,我们再来看第二十一篇,有关妇人产后病证治:
    新产三病,在成因上,我已经用一个示意图,给大家说了,现在是以原文的基础,给大家归纳,第1条里面讲“新产血虚,多汗出,喜中风”,病痉。原文说“亡血复汗,寒多”,则生郁冒。“亡津液,胃燥,故大便难”。在证治举例上,举了产妇的郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出,用小柴胡汤来扶正达邪,和利枢机,柴胡汤在这里用,到《妇人杂病》篇里面还要讲,热入血室用柴胡汤,大家就要注意,在柴胡汤的应用上,咱们已经连续几篇讲,所以,应该引起重视,柴胡汤,病郁冒解了,郁冒解的话,能食,七八日更发热,这种发热,认为和里实相关,也是一种急则治标的办法,就是逐邪祛实,这个实,你得看,我今天讲了,有的就是由于积滞所致,可以通过通腑攻积导滞,她也就好了,如果因为瘀血而实,那你得再根据病情来决定,是化瘀,还是怎么样,这个实,实际上不单一,来考虑它就是积滞在里,因为它说能食,郁冒解了能食,但是又发热,因为是产后的一种病情,应该考虑多方面,这就是一种举例。
    产后的腹痛,血虚里寒,因为咱们在讲血虚寒疝,已经熟悉了,这里面具体说当归生姜羊肉汤,对于产后血虚,是补虚养血,散寒止痛,其中这条文里面“异病同治”,还可以治疗虚劳不足及腹痛,还可以治疗血虚寒疝,所以一方三治,在这条文里都已经总结进来了,这是针对在血虚寒疝出现。在产后血虚里寒的腹痛,再一个就是虚劳不足,气血瘀滞,枳实芍药散,行气散结、和血止痛。瘀血内结的下瘀血汤,破血逐瘀,这个方面我都给大家讲了,关于在[临床应用]上,这两个方子是很有意义的。关于瘀兼里实,这就是我刚才说的那种情况,就更证明了产后多瘀的问题,先用大承气汤,也是这个道理,先通腑,把它泄热通便,然后逐瘀,可能有的同志也会想到,承气汤本身,大黄不是有化瘀的作用吗?但它和硝黄配伍,还是泻下作用力比较大,取它的泄热力,所以泄热通便之后,然后再考虑是逐瘀,还是化瘀,这要进行辨证。
    产后中风讲了一个太阳中风,用阳旦汤,解表祛风,调和营卫,我给大家补充了,尤在泾希望阳旦汤加黄芩,不让它从太阳走向少阳,还有陈修园,提出阳旦汤加附子,因为它容易阳虚,容易受风,这都有一个考虑。阳虚中风的竹叶汤,是扶正祛邪,标本兼顾,竹叶汤的应用,我请大家注意了,和薯蓣丸用药的差异。
    产后虚烦呕逆,用竹皮大丸,清热降逆,安中益气,这又讲了脾胃气阴两虚型,关于气虚发热,还是阴虚发热,何者为重,就气虚补气,阴虚加重白薇用量,而且柏仁,柏子仁的用意,给大家解释了。
    产后的热利伤阴,用白头翁加甘草阿胶汤,那么甘草、阿胶的用意,就是在治疗痢疾的,清热止利的白头翁汤的基础上,加重养血缓中的作用。
    产后的虚羸不足,腹中刺痛不止,给大家把[附方],《千金》内补当归建中汤提出来,这就等于整个“建中法”的四方齐了,包括小建中汤,黄芪建中汤,再加上当归建中汤,这都是饴糖为主药的,若是桂枝汤变方基础上,加黄芪就是黄芪建中汤,加当归,就是内补当归建中汤了,所以,又从这个方,演化出当归补血汤,就是黄芪、当归,叫当归补血汤了,这里,大建中汤例外,大建中汤是特殊的,用人参和饴糖来加强补中作用,用蜀椒和干姜配伍,加强温中散寒的作用,大建中汤和它这个不一样,是饴糖为主药,加人参加强补中的作用,用干姜和蜀椒加强温中的作用,这是四个建中方里面,就大建中汤特殊,我们现在说,当归建中汤,补血和血,散寒止痛,在[附方]里面,这个方我还讲了,“方后注”的加减法,以及替代药的举例。
    好了,这堂课到这里,谢谢大家。