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66讲 仲景退黄八法及临床应用举隅

    黑板
    黄疸病脉证并治第十五
    仲景退黄八法的归纳
    伤寒论         金匮要略
    汗法(解表退黄法)   麻黄连翘赤小豆汤    桂枝加黄芪汤
    吐法(摔鼻退黄法)               瓜蒂散
    下法(通腑消瘀退黄法)             大黄硝石汤、猪膏发煎
    和法(和解退黄法)               柴胡汤┬小柴胡汤
    └大柴胡汤
    温法          “于寒湿中求之”    《医学心悟》茵陈术附汤等
    (茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤)
    清法(清泄退黄法)   湿热两盛证:茵陈蒿汤
    热重于湿证:栀子柏皮汤 补出:热重湿证:栀子大黄汤
    湿重于热证:茵陈五苓散
    补法(建中退黄法)               小建中汤
    消法(消瘀化湿法)   抵当汤         硝石矾石散
    同学们好!我们上课。
    下面,我把“仲景退黄八法的归纳”,给大家说一下,汗法(解表退黄法),在《伤寒论》里面,有麻黄连翘赤小豆汤,在《金匮》里面,是桂枝加黄芪汤。在吐法里面,我们把它说成搐鼻法,搐鼻促进退黄,就是[附方]里面的瓜蒂散。下法,(通腑消瘀退黄法),这就是今天我所讲的,大黄硝石汤,里热成实。和法(和解退黄法),作为兼症,宜柴胡汤,这里让你临证来化裁。温法,两书都依据,张仲景在《伤寒论》“方后注”,里面提到“于寒湿中求之”,我向大家推荐《医学心悟》的方子,茵陈术附汤、茵陈理中汤、茵陈四逆汤等等。关于清法,这个也是我们本篇,包括《伤寒论》里面,反复强调的几个方子,就是说,对于湿热发黄,要分辨,它是湿热两盛型,用茵陈蒿汤,热重于湿型,《伤寒论》提出用栀子柏皮汤,温重于热型,用茵陈五苓散。今天,我们仍然讲了,湿热两盛型,用茵陈蒿汤,湿重于热型,用茵陈五苓散,又多出来的,是热重于湿型,用栀子大黄汤。在补法里面(建中退黄法),尽管它的本义,是对萎黄提出来的治法,一会儿我要讲[临床应用],为什么他对于小建中汤,可以应用于包括黄疸的恢复期,或者残留黄疸不退,一会儿我再给大家,介绍几个病例。消法里面(消瘀化湿法),《伤寒论》提出抵当汤,我们这里提出,对女劳疸兼有瘀血、湿热者,硝石矾石散。
    好了,这是有关,仲景《黄疸病》篇,所涉及的“八法”,包括和《伤寒论》综合起来,名为“仲景退黄八法”,确实内容比较充实,而且,对目前临床应用很有价值。关于建中治疸的问题,因为已经超越我们《讲义》本身所提出来的,借宾定主法的含义了,我们第一,要求本科生掌握,萎黄和黄疸的鉴别点在哪里,一个是身黄的颜色,它(萎黄)一定是萎黄的,是脾之色,是脾虚不荣于肌肤的一种颜色,也是比较暗或者说没有光泽,是这样的,关键地方,它(萎黄)是小便自利的,不存在黄疸的小便不利症,另外,疸病里面的“三黄”,是以目黄为鉴别要点,它(萎黄)目不黄,也可以说,有的时候,他(病人)的眼目,还因为脾虚,气血不足,显得暗淡,应该是这样的,若有贫血外观,眼睑白,口唇也发白,这都是外象,所以,和黄疸是很好鉴别的。现在,我要讲小建中汤,它在临床适用,还可以用于,小儿的溶血性黄疸,建中治疸的问题,实际上,尤在泾对于虚黄,补出补法,他有一个很好的建议,我请大家注意,他说:“夫黄疸之病,湿热所郁也,故在表者汗而发之,在里者攻而去之,此大法也”,等于按照我写的“八法归纳”,他提出一个看法,就是(1),“在表者汗而发之”,(2),“在里者攻而去之,此大法也”,(3),“乃亦有不湿而燥者”,是变,变得什么样呢?清利为润导,象猪膏发煎。今天,关于下法里面,我应该再给写一个,下法,除了大黄硝石汤以外,还有一个猪膏发煎,润燥、消瘀通便,六版《金匮讲义》,已经把这个方子去掉了,萎黄,他(仲景)出了两张方子,尤在泾认为,清利为润导,如猪膏发煎,我说,这个下法是润下法,他(尤在泾)认为,是把清利变为润导,即猪膏发煎之治,(4),是“不热而寒,不实而虚者,变攻为补,变寒为温,如小建中汤之法也”,即补法列入治黄疸可用,(5),“其有兼证错出者,则先治兼症而后治本证,如小半夏及小柴胡之治也”,就是说,看到了什么兼证,你就应该“随证治之”,见呕,用小半夏汤,见腹痛而呕,用小柴胡汤,所以,他(尤氏)对我这个八法的归纳,也等于给一下综合分析,这些法,都是治黄疸不可缺少的。关于今人和历代医家,也有比方说王旭高医案里面,提到对虚黄辨治的案例,用小建中汤治法,疗效很好,所以,现在已经被公认,对于黄疸的恢复期,以及残留黄疸不去,用建中法,可以达到补虚以滋化源,治本来退黄。还有,《中医杂志》,和《中医内科学》,都反复强调了,用小建中汤治疗溶血性黄疸,有治疗意义,《中医内科学》还强调的,本方是治疗萎黄的治法之一,这个提供给大家参考。
    下面,我想说,我自己临床的一些看法、体会,仅供参考。
    话
    首先,我想谈一个病例,这个我曾经发表了论文,但是因为篇幅的问题,病例它(杂志)没给我载上去,我借此机会说一下。一位52岁的男患,他是一个干部,而且,他是乙肝病毒携带者16年,没有任何症状表现,因为他是搞水利的,1998年大水之后,1999年大兴水利建设,他必须到生产第一线去,在两个月的紧张工作中,他发现,首先是乏力了,另外,食少了,再一个,有腹胀的现象,突然出现明显的黄疸,因为他是干部,在前线他不好意思请假下来,后来同志们说,“你眼睛黄了!你身上黄了!”他自己才觉得应该去作体检,结果一检查,情况特别的危重,什么情况呢?肝功能实验室检查,谷丙转氨酶3692lu/L,正常40lu/L,他是多少倍?谷草转氨酶200lu/L,碱性磷酸酶是137lu/L,总胆汗酸308lu/L,总胆红素225lu/L,我现在说的,这是主要的方面,B超显示,肝脏弥漫性病变,肝的右叶长88mm,厚60.9mm,腹水,轻度胆囊炎,脾厚57mm,主诉,我给综合一下,就是不欲食,消瘦,腹胀,乏力,不发热,尿黄,色如豆油,量不多,而且是白便,望诊的话,目黄,身黄略暗,就是我刚才讲的,湿重于热型的那种阳黄,应该是面色暗滞,怎么知道是阳黄呢?就是体征里,尿黄如豆油的问题,阴黄绝对不能到这个程度,这是一,精神状态好,你就说他的病情这么严重,他为什么还能,坚持在工作第一线上,就是思维等状态还是挺好的,但这舌质上看,深红,苔薄润,切诊,脉沉、小弦,就显得没有太大的力量,西医诊断,重症乙肝,亚急性肝坏死,为什么?亚急性肝坏死,不是一接诊的时候就诊断出来,是当我20天以后,用中医去辨证施治的时候,他向我介绍,西医院的经治大夫,包括参加会诊的人提出的,“我们现在已经,怀疑他是亚急性肝坏死了”,他是1999年9月8号入院,住院20以后,通过输血,静脉点滴胸腺肽,中药茵栀黄注射液,后来又加的丹参注射液,黄芪注射液,他经中西医结合的治疗,是西医院里面的,“西学中”的同意开的药,另外,口服保肝药,用了这样的治疗方案以后,病情控制了,病情控制到什么程度了呢?当我去看的时候,谷丙转氨酶已经从3962lu/L,除到180lu/L,比40还多出多少倍呀?相当4倍多,谷草转氨酶已经从200lu/L,降到134lu/L,碱性磷酸酶从137lu/L,已经降到134lu/L,总胆汁酸从308lu/L,降到264lu/L,总胆红素,开始入院的时候是225lu/L,现在已经反增到515.8lu/L,就是黄疸增剧了,等于翻一倍一样,从225lu/L到515.8lu/L。B超的结果,腹水和胆囊炎的情况依然存在,临床的表现,我看的时候就是面色暗滞,食欲很差,另外,病人躺在床上不能下地,已经到那程度。西医为什么要咱们中医去看?实际上是家属提出来的,当时分析的情况,为什么怀疑到亚急性肝坏死呢?因为治疗的过程中,出现了酶胆分离,什么叫“酶胆分离”?酶的值降下来了,总胆红素的值升上去了,看见了没有?从3962lu/L的谷丙转氨酶,降到180lu/L,降得很好了,但是,总胆红素,我不说直接胆红素,和间接胆红素,因为时间关系就不说那个细节了,总胆红素的值翻了一倍。
    因此,怀疑,他要变成肝坏死的情况,希望中医能够合作一下,但是,第一个方子,我出的时候,因为就是我自己去看,我觉得应该是,属湿重于热型,因为他的面色,和尿如豆油的样子,我就用茵陈五苓散打的底儿,这个方子里面,茵陈一两,金钱草一两,我也等于告诉你,金钱草有很好的,清热利湿退黄的作用,所以,配合茵陈蒿,茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,用活血药同时,我也用止血药了,因为他已经告诉我了,病人比较危重,我用了丹参15克,同时用了茅根30克,因为我有顾虑,怕他上腔静脉出现问题,郁金用20克,内金15克,党参20克,黄芪30克,行气的药,我用的佛手15克,用了焦三仙各20克,后来的方子,有加减,大体上45付药以后,这中间也用了鸡内金,焦三仙,包括甘草。病人的病情,好转到什么程度呢?第一,恢复食欲,而且吃得很多,他父亲提出意见,后来我们建议他,可以吃胡萝卜煮羊肉,这是当归生姜牛肉汤之义,我们认为,用羊肉来补血、补中,关键是给他扶正气,用胡萝卜炖得烂烂的,再就是牛肉炖大萝卜,食欲好的时候,能吃2~3碗,把他父亲吓坏了,他父亲说,“你要是好的时候,你能够吃多少?”他说:“我好的时候,肯定也能吃这么多,但是,我已经好几个月,没这么吃了,就象够不着底了,吃得非常好,后来我们说,”你想吃,你分顿吃,少食多餐,你可别一顿吃那么多”,这就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,时时顾护他脾气的问题,这个方子,我想说的是什么呢?第一,用茵陈五苓散,一定给湿热以出路,而且,我这里注意了,用金钱草一两,配合茵陈蒿一两,这是一,第二,关于扶正健脾的药,我很早的就用上了,因为他已经在西医院,治疗了20多天,西医用“胸腺肽”什么意思呀?也是增强免疫功能,输血什么意思?还是增强免疫功能,结果这么好的药,到最后,西医花了将近三万元人民币,就是到最后出院的时候,咱中药用的就是几千元人民币,扶正的药,特别是健脾的药,如黄芪30克,党参20克,活血疏肝行气的药,比方郁金、佛手,佛手价钱比较贵一点,但是它比较轻柔,不象柴胡,青、陈皮作用力那么强,所以,佛手、香橼这一类药,对于虚弱的体质,又是阳黄的病人,我觉得配合鸡内金效果很好。最后用姜、枣顾护胃气,其中,黄芪配白术、党参,党参,有一段时间,换用了太子参,但是从来没用过别的参,这是一个。丹参,比方说觉得怕太凉了,就改成归、芎、芍,当归、川芎、赤芍,是这么用的,不是白芍,然后45付药以后,黄疸显退,乏力减轻,食欲尚好,好的程度,就是我刚才说的那样,大便正常了,用到15付左右,就是2周之后,大便的颜色就是茶色样的,而且非常通利,45付药以后,尿色和尿量完全趋于正常,二个月以后复查肝功,是最好状态的时候,谷丙转氨酶88lu/L,是正常值的2倍,谷草转氨酶是69lu/L,碱性磷酸酶75lu/L,总胆汁酸19lu/L,总胆红素46.5lu/L,病人坚持服用汤剂,我说改成丸药吧,他说不,后来在这个基础上,去掉茅根和猪苓,改为茵陈20克,丹参30克,当归20克,川芎20克,赤芍15克,厚朴20克,为了防止肝纤维化,用炙鳖甲15克,砂仁10克,是为了扶助脾胃,30剂以后,又是一个月,依照这样的量,做成丸药,也就是住院期间,二个月当中,有一个月是在服中药,出院以后,坚持一个月,后改成丸药,正好是服三个月中药,现在已经追踪三年了,这个病人出院以后休息半年,所有的检查完全正常,乙肝病毒携带是阳性不能改变,其它完全在正常范围,这病人现在是正常工作,而且他的女儿考上研究生,他都觉得是很大的支持,这是他家的两大幸事,就是说,健康是第一位的,这个病例给我的感触非常深。
    下面我来谈一下,就是在乙肝的治疗过程中,我觉得,目前临床上有几个误区值得提出,目前治疗肝病,包括甲肝、乙肝、肝硬化,这些方面的方药,非常的多,尤其是广告,都说它能转阴,疗效显著得不得了,我认为,纯中药或者纯西药,都没有中西医结合更切合实际,象我讲的这位病人,如果说用纯中药,他化验室的这些指标,不会降这么快、这么彻底,如果是用纯西药,他(大夫)都担心酶胆分离的结果,促成亚急性肝坏死,那个预后也是相当可怕的,但是,我们中、西医两法治疗以后,效果这么令人满意,我曾经给其它患者,说这个情况的时候,有的患者说,他的家人就因为这个病死掉的,“你们能治?”首先是表示怀疑,不相信,但是,这位病人,他每次来就诊的时候,他向其他病人,介绍他当时什么样,我们检验科的人也说,这个病例是最能教育人,中药就是能够治疗黄疸。现在我觉得,对于甲肝、乙肝,包括戊肝和肝硬化的问题,是应该从仲景的这些经方里,汲取精华,而临证的化裁问题,确实应该从几个方面来进行考虑,我首先谈误区的问题,广告上所说的那些,我认为,临床实践看来,不尽如人意,不象他们广告说的那样,我认为,不仅能使临床症状改善,还应该把他,病人的生活质量提高,就是实验室检查指标,真正的改善才能算治好,临床控制或者说获愈,误区之一,就是把炎症统统的视为热证,“炎者必热,热者必清”,大量的使用清热解毒药,尤其是乙肝病毒,现在在世界范围内,不能把它明确的分离出来,因此,药物的针对性没有解决,如果说中药或者西药,用什么胸腺肽、干扰素,还是通过提高免疫功能来治疗,通过扶助正气,来使病毒的复制得到控制,或者慢慢地清除,是这样的一个机理,所以我认为,大量的使用清热解毒药,从辨证施治的角度来看,治疗肝炎的这种做法是片面的,因为肝炎,特别是甲肝,湿热郁遏者多,从我们今天学习的情况,张仲景时代都那么认为的,湿热偏多,如果只去清热,就是以清热解毒药为主,势必更加操作脾胃,因为它本来就是,“见肝之病,知肝传脾”,脾的症状首先出现,而且为重,比方说,通常我们所熟悉的,厌油腻、纳差、恶心、便溏,或者大便不爽,都是脾胃湿热的表现,所以,形容湿热之邪,象油入面一样,难解难分,要不我怎么说,湿热为患的话,热重于湿退黄容易一些,只能说退黄容易一些,而湿重于热,需要一段时间,它比较慢、比较难,这个就形容说,如油入面,难解难分,所以,你若一个劲儿的,用清热解毒药,只能退热,湿邪更不好祛除,再加上大剂量的清热解毒药,对脾胃损伤更甚,更加没有食欲,对治疗很不利的,所以,这种误区,就是不辨证,只辨病,把炎症和热证划等号,是完全错误的,我们说,现在走向中西医结合,在疾病的防治领域里面,我们希望中西医理论能够融合,治疗手段上采长补短,不要强调哪一方面,削弱哪一方面,我们服务的对象,是同一个病人,出发点应该是对病人负责,应该促进疾病的康复或者向愈,误区之二,对无证可辨的乙肝,滥施清热解毒药,补益脾胃,活血化瘀,容易酿成“坏病”,这为什么呢?好多乙肝的病人,是通过体检偶然发现的,他本人并没有明显的临床症状,尤其现在,中国是乙肝发病率,比较高的一个地区,所以,这个病,不管是在年龄和性别方面,已经没有任何特征可记,就是一个化验单来告诉你,他是乙肝病毒携带者,或者是小三阳、大三阳,一发现,不知道什么时候得的,小三阳、大三阳出来了,但是,临床无证可辨,你中医怎么办?我认为,滥用清热解毒药损伤脾胃,造成食欲不振,消化吸收功能障碍,身体每况愈下,有的,不是他疾病自然发展到那程度,是药害的结果,中药有、西药也有,因为很多药,容易对肝、肾造成损伤,尤其是西药的副作用,应当引起重视,但是,乙肝病毒的标志物,并不能够恢复,并不能转阴,反而带来种种的弊端,比方说补益脾胃,说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,我扶正有什么不好的呢?我认为,甘温的药物,最大的弊端是什么呀?令人中满,本来病人吃饭问题,还没有什么症状,通过你这么一温补以后,脾胃气滞、壅塞中焦了,所以,腹胀、气滞症状出现了,你说是他病情发展了呢?还是由于药物,给治的不对劲了呢?这个很值得思考,第三个误区,我认为,对于肝硬化这样的病人,动辄活血化瘀,动辄软坚或者攻坚破积,软坚散结的药,鳖甲,或者是甲珠用上,它不是一回、二回就软坚了,用上以后药价高,如果说有些医生,片面的追求经济效益,方方都是甲珠、鳖甲,你受益了,患者的经济负担增加,病如果不见好,情志对肝病影响也是很大的,所以我觉得,医患之间应该合作,从实际出发,我认为,肝硬化,是慢性肝病纤维化的归宿,其病程之长,身体素质之差,脾胃功能之不足,可以说不言而喻,如果企图以活血化瘀,攻坚破积来治疗这种病情,恶果是不可避免的,(1),病变是长期的肝损害,不能寄希望于活血化瘀,攻坚破积来起到速效的作用,(2),凡是活血化瘀,攻坚破积的药物,对肝均有直接的伤害,比方说三棱、莪术、土鳖虫,就是那个?虫,大黄?虫丸嘛,有的时候,比方汤药,我再给你加上一个大黄?虫丸,都应当考虑对肝的损害,长期服用,对肝脏本身损害的药物,这也容易伤正,活血化瘀药本身也容易致虚,第四个误区,中、西药并用,利水、利尿,弊端甚多,那边西药,速尿、双氢克尿噻用着呢,咱们这边再去用,五苓散、五皮饮,或车前子等药,包括峻下逐水药联合应用,很快这病人就会出现伤阴的表现,口干,舌质深红,或者大便结,就是大便情况不是不爽了,反而干结了等情况,所以,不得不想到我提到的,这四个误区,实际临床上,我认为,应当遵照中医,特别是张仲景的,辨病与辨证相结合,以辨证为主之旨,一定要辨证用药,不能一概而论,特别是甲肝,来势凶猛,对于转氨酶急剧升高,黄疸明显,有发热,或者不发热,小便典,肝区疼痛,消化道症状明显的时候,特别是从舌和脉上,都表现为湿热两盛的情况下,应当以清利湿热为主,兼用疏肝理气,健脾和胃的药,刚才我举的病例,就是三个方面合起来用,也不要单纯的去清利湿热,一定要注意到健脾和胃、疏肝理气,这样的话,基本上可以用小柴胡汤,或者茵陈五苓散这样的方,为基础方,然后加上健脾和消食的药,第二,因人而异,辨证为主,这就是说辨证择药,兼以解毒,比方说用四逆散加郁金,或者是刚才我提到金钱草了,现在认为,白花蛇舌草,有调整人体免疫功能的作用,不仅有清热解毒的作用,它作用比较柔和,还有调整免疫功能的作用,所以,这个药比较好,还有象山药、白扁豆、鸡内金,这些药都是应该常用的,口苦,或者舌苔黄白、微腻的话,应该加郁金,包括我说的姜黄,这样一类药从血分上调整,促进疏肝利胆,我认为,小柴胡汤是用于肝胆胃热,消化道症状比较明显的,如果是健脾和胃的药,应该用山药、扁豆、谷芽、鸡内金这一类的药。凉血药,象刚才我提到丹参、赤芍、紫草这一类药,丹参的用量问题,要问病人胃的感觉,消化功能的情况,如果比较好,丹参的量就多一点,如果胃觉得不舒服,那你用15克左右就行。疏肝理气,健脾和胃为主,兼以解毒,不要过用峻猛攻伐的药品,比方说,对酒精肝,肝炎后的肝硬化,血吸虫病的肝硬化,都应当这样考虑,疏肝理气、健脾和胃,逐渐地来消散,不要急于求成,应慢慢地、缓缓图之,所以,我有两点意见,1.坚持疏肝理气、健脾和胃,保证消化、吸收功能的正常,对于肝纤维化,导致肝功能损害的问题,特别是对表现为肝区痛,是隐隐的,或者是有时候疼,有时候不疼,腹胀气滞,食后饱胀,不敢多吃这样的情况,一定要注意保证脾胃正常的纳与化,来促进疾病恢复。2.软坚散结,必须在脾胃功能健运的情况下运用,因为患肝硬化的病人,多数脾也肿大,所以,应该攻坚破积,但是量要小,缓缓图之,活血药,一般的活血药我已经讲过了,植物药有几个?有分等级的,不可以的话,虫类药适当的选用,只能暂用,或者标急解决以后,改用平常药,也可以什么方式出现呢,我刚才说,汤药配合相应的丸药,比方说大黄?虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀丸,都有中成药丸药,在用量上,要因人而异,医嘱是很重要的。
    关于《黄疸病》篇整个内容,就讲完了,关于我提出的问题,仅供参考,我还想说的一个,就是关于单项的转氨酶升高,是不是都是肝功能的问题呢?这也是临床常见的,因为中医大夫,现在也得学会看化验单了,看实验室检查结果,应逐渐摸索中医的辨证、治疗,对反馈的情况要作分析,这样对我们提高临床疗效,从理论上进行整理、挖掘,是很有帮助的。我想,对于单项的转氨酶增高,应该考虑,除了湿热以外,并不一定是,肝功能减退、变化的最早指标,它是肝功能变化的指标之一,但不能说是唯一的,因为这一项指标,它也有特异的标志,(1),比方说胆道疾病,胆囊炎或者是胆囊、胆道结石,诱发的炎症,那若是囊肿就是另外说了,胆道的疾病可能出现这个。(2),还有一部分,现在流感病毒变异,有的也会出现这样的一个情况,(3),心肌病用药的过程中,你要检查肝功能的情况,有的时候,就这一项转氨酶增高,可以考虑,是药物来的,还是疾病本身可能发生的一种情况,这在用药的时候,你要考虑,而并不是肝病引起,(4),另外,在南方,疟病也会出现转氨酶升高,(5),糖尿病的病人,你会发现,他在检查“大生化”的时候,会发现,“我是不是这段时间用药不对呀?我怎么转氨酶升高了呢?是不是降糖的药物或什么,对我的肝功能有损害了?”这还得侧重临床体征,得看他的状态,咱们就是通过这个,强调中医的独特优势,就是“辨病与辨证相结合,以辨证为主”,证候不变,你还是底方不变,然后,随证治之。(6),甲亢的患者,也会在化验单里面,出现转氨酶升高。(7),更有意思的,就是我因为牙病,曾经一段时间去牙科治疗,我没有肝病,但是,偶尔检查,“大生化”出现转氨酶升高,高不多少,我挺害怕,牙科的医生告诉我了,是牙病,特别是义齿、蛀牙,也会引起转氨酶的升高,时间的关系,就到这里,谢谢大家。