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63讲 第十五篇:黑疸

    黑板
    黄疸病脉证并治第十五
    一、概述
    二、原文分析
    第1条  论病因病机(1、8、16)
    第3条
    第2、4条 分类
    第7条  黑疸病因┬各种疸证久治不愈迁延所致
    └酒疸误下
    如噉蒜虀状
    (吃)ji
    啖
    论黄疸证治:
    第13条  1.谷疸证治
    温热两盛(胜)
    好,我们上课,刚才讲了第2条,和第4条原文,有关黄疸的分类,谷疸、女劳疸、酒疸,谷疸的命名我已经说了,是由饮食失节和不洁所致的黄疸,叫“谷疸”,“女劳疸”是由房劳伤肾所致,如何认识,我也谈了看法,关于“酒疸”,就是因嗜酒过度,嗜酒伤中,湿热内蕴所致,就叫做“酒疸”。有关它的脉症,我给大家再综合一下,比方说谷疸,“食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,小便不通,身体尽黄”,这是刚刚第2条里面涉及的。第3条,讲的是寒湿谷疸,“食即为满,食难用饱,小便必难,脉迟”,都印证了,不管是湿热谷疸,还是寒湿谷疸,不是小便不通,就是小便必难,但是,谷疸的主要症状应该是,食谷即眩,食难用饱,是脾虚的主要表现。病因病机,我们怎么推导呢?由于饮食失节和不洁,湿热或者寒湿,内阻中焦,郁蒸所致,关于是胆汁外溢,还是不循常道,后来发展,由脾胃的病位,影响到肝胆的疏泄,如果说我们拿,仲景方证来佐证,我提到了小柴胡汤、四逆散,实际上,仲景已经有这样的意识,但是,在本篇里面,没有专门论述,在病机上,我认为后世的发展,还是基于仲景的这个学术思想。酒疸,病因病机,我们说,酒疸因嗜酒伤中,湿热内蕴所致,也是由于清浊升降失常,因为反复讲,病者不是时时欲吐,就是心中懊憹、心中热,足下热、小便不利,因此,这就是清浊升降失常,影响肝胆疏泄,在主症上,我再重复一遍,就是“心中懊憹而热”,包括“心中懊憹或热痛”,栀子大黄汤证,第4条讲到“心中热,足下热”,但关键是不能食,时欲吐,也有小便不利,但是,脉迟。我再重复一遍,谷疸是以食谷即眩,食难用饱为主症,而酒疸,是以心中懊憹为主症,这是湿热内蕴造成的,女劳疸病因病机已经说了,包括它命名,是房劳伤肾,导致的肾虚有热,主症上,身尽黄,额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,小便自利,腹如水状不治,尺脉浮,这里面关键词,也可以说,它的典型主症,应该是额上黑,小便自利,前两者都有小便不利,唯独女劳疸,小便自利,因为它没有湿热在膀胱,所以,没影响小便,小便自利,尺脉浮临床可见,但是,更主要的是来提示病因病机,说明女劳疸是房劳伤肾所致。
    下面,我们再来看黑疸,是第7条,黑疸发病机转有两个途径,一个,是各种黄疸久治不愈迁延而来,还一个,酒疸误下变成黑疸,就是怎么成的黑疸,两个因素,它临床怎么表现的?请看第7条:
    “酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜薺状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”(二类)
    “酒疸下之,久久为黑疸”,酒疸误下,“久久为黑疸”,不是说误下之后,马上变成黑疸,是“久久”,经过一个过程,“目青面黑,心中如噉蒜虀状”,请大家注意,“噉”就是吃的意思,有的字可能这样写的“啖”,也是吃的意思,口字旁加炎。“蒜”,把蒜捣成绒,细末末,比干吃大蒜瓣辣,“虀”,念成[ji],韭菜,葱、蒜、韭菜,你把它切成末末,非常辣,他现在形容酒疸误下以后,它这个症,从心中热、心中懊憹,变为了“心中如噉蒜虀状”,比“懊憹”感觉更糟了,因为苦寒药造成的,湿热发黄的酒疸,只有阳黄的一种表现,它就应该鲜明如橘子色,误下以后,必然伤了脾胃,误下,不该了,下了,那么,现在出现了什么情况呢?仍然有黄的颜色,但是发暗,青了,而且偏于黑了,所以,这就是从阳黄的橘子色,那种明亮色,现在变成如薰黄的样子了,有点类似这样的一个机转过程。各种疸久治不愈,也是由实转虚,因此,表现得虽有原来的黄颜色残留,但是,开始变黑,我不说吗?有一个逐渐的过程,从脾胃穷及于肾了,所以,他面色开始往肾之色转化,见黑,或者是兼有瘀血,也是变黑,关于酒疸,是怎么误下,什么情况,怎么造成的呢?原文没有讲,只告诉你了,黑疸形成,两个途径,一个是酒疸误下,一个是各种黄疸,久治不愈迁延而来,这是“心中如噉蒜虀状”,请大家看[词解],[校勘]里面也是这样,它首先说这个“噉”字,《千金》写的就象我写的这个啖,“口“字旁加个“炎”,也是啖蒜虀状这个“啖”,是吃的意思,[词解]里面讲,黑疸是酒疸误下后的变证,“目青面黑”,大便也变黑色,这是一种症状,并不是黄疸中的一种,所以,有的说分类,还是按“三疸”对待,这是一种变证,“心中如噉蒜虀状”,“噉(dan)”,第四音,是吃的意思,“虀”是第二音,虀[ji],虀状,如“噉蒜虀状”,是讲捣碎的姜、蒜、韭菜等,此言胃中有灼热不舒的感觉,仍然是从“心中懊憹”变证来的,一种心中不舒服的感觉,有灼热感,仍然保持着一种湿热薰蒸的感觉,下面又讲了一个症状,“大便正黑”,大便也跟着变黑色,那是挟有瘀血,还是什么呢?我们一般来说,比方胃肠道,如果出现便潜血,象柏油便一样,则大便色黑,他现在讲的这个便,也是这样的,为瘀热内积,流滞于肠腑,因此,是瘀血的标志,由于原来是酒疸,是属湿热,热盛的一种表现,现在已经转为黑疸,大便不仅正黑,应该有点变稀,是这种情况,“如噉蒜虀状”,是瘀热内蕴,上蒸于心的表现,“皮肤爪之不仁”,就是黄疸病的病人,包括糖尿病的病人,都有皮肤瘙痒症,“皮肤爪之不仁”,你说他挠,感觉有点迟钝,这叫“爪之不仁”,糖尿病病人,可是有针刺感啊,他(病人)皮肤上真有感觉,酒疸误下以后,他为什么“皮肤爪之不仁”,什么叫“爪之不仁”,这里有个[词解],“谓肌肤的麻痹,搔之无痛痒感”,和那个瘙痒症正好相反,这个,是你抓挠它,感觉不那么灵敏,什么原因?怎么解释,仍然来说它是属于误下以后,血为之瘀滞了,血瘀于内,不荣于外,“爪之不仁”,我们说,瘀血表现,应该是肌肤怎么样啊?甲错。现在他讲的,是“爪之不仁”,说明这个病变的一种变证,是有特点的,关于皮肤瘙痒,十四篇我没有讲,我现在做个补充,全书里面,有两个地方讲到,和近代医学荨麻疹有关的,正好是在《中风》篇,讲到“瘾疹”,然后,十四篇又讲一篇,因为和风邪相关的一些疾病,包括由于皮肤瘙痒抓破了,结果结痂,这是有关皮肤病的描述,所以,皮肤、粘膜的损害,没有在十八篇里面单独的论述,我们现在已经讲了,几个病涉及这个了,所以说,“治风先治血,血行风自灭”,它和张仲景的原文记载有关系,借这个机会,我请大家看看160页,叫做“风强则为瘾疹”,瘾疹就我们说的荨麻疹,或者称?癗风,和风邪有关。什么叫“风强”?就是风邪为盛,相同的字眼,在《中风》篇的第3条,也是强调了瘾疹和风邪相关,而我们160页,《水气病》篇,它说“身体为痒,痒为泄风,久为痂癞”,挠破了,结果感染了,成了痂癞,“气强则为水,以俯仰……”,所以,这个地方又是,你说和水气盛相关,放到《水气病》篇,和风邪相关,要和风水鉴别,又出现了瘾疹,皮肤的瘙痒,也是病在体表,所以,这里面的鉴别诊断,内容很丰富,但是,因为时间的关系,刚才说到皮肤的病变,我想到了这个,应该告诉大家。
    书归正传,还得往下讲,酒疸下之,“其脉浮弱”,又重复一遍,“虽黑微黄,故知之”,先说浮弱的脉,作为酒疸的脉,湿热为患,湿热内蕴,这脉能见浮弱吗?不应该是见“浮弱”,湿热内蕴,尤其是脉象,应该表现的是湿热壅盛的情况,现在,由于酒疸误下,变证属黑疸,为什么浮弱?是湿热之邪有上攻之势,而且,血分已经受伤了,因此,脉象为弱,它就不表现那种弦数的脉,完全都变得虚弱了,为什么要浮起来?认为是邪气上升所致,我觉得,这和临床好象有点距离,因为整个的表现为瘀血,实际脉道上,不一定那么滑利,或者那么有力了,“弱”是其真象,“浮”是为了表示,这个变证有湿热上升的趋势,我觉得,浮弱的脉象,重点是在说“弱”字,这是转变为黑疸,是这样的一个情况,再一次说明“虽黑微黄”,就是,它本来是一个黄橘子色的,鲜明的,结果由于误下变为黑疸的时候,或者是黑里透黄,黄中带黑,这才是黑疸的特征,它也叫黑,但是,不和女劳疸一样,女劳疸叫“额上黑”,它叫“虽黑微黄,目青面黑”,从“心中懊憹”,变成了“心中如噉蒜虀状”,“大便正黑,皮肤爪之不仁,脉浮弱”。第7条,请大家记住两个转归,包括它的临床表象,我再说一遍,黑疸的病因病机,就是由酒疸误下,或各种黄疸迁延日久不愈所致,主症,第7条,目青面黑(虽黑微黄),心中如噉蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱。关于黄疸的鉴别,就是在第9条、第10条,包括刚才讲的第3条,涉及到寒湿发黄。
    请大家看第9、第10,这个辨证,是湿热发黄,与寒湿发黄的临床表现,他用简单的话做的概括,尽管是简短,但是为后世,对阴黄、阳黄的确定打下基础:
    “脉沉,渴欲饮水,小便不利者,皆发黄”,第9条(二类)
    第10条:“腹满,舌痿黄,燥不得睡,属黄家。”(二类)
    先讲第9条,“脉沉”,作为“皆发黄”,实际上要说湿热发黄,因为你看,第10条,“舌痿黄,腹满,燥不得睡,属黄家”,要说是“黄家”了,是不是这个病程长了,不是新得的,因此,就象我们刚才讲的,迁延日久,它的黄色就变成象烟薰的样了,就表现为晦暗、晦滞,第10条是说寒湿发黄,第9条,湿热发黄,为什么“脉沉”了呢,我觉得,“脉沉”这个字眼,等于告诉你,湿热发黄尽管是比较急,但是,不是外感的发黄,是内伤的发黄,是内因为主要因素的发黄,湿热发黄,脉沉,《医宗金鉴》有一个解释,《医宗金鉴》说,第1条,讲的脉浮缓,是湿热发黄的一个病因,现在,此条来说“脉沉”,“皆发黄”,是得之于内因,是应该特指内伤杂病的黄疸,也就是说,足以说明这种湿热,难以向外排泄的反应,故称为“脉沉”,所以,张仲景关于“脉弦”的含义,在《金匮》里面特别复杂,必须得跟条文的文意,前后联系起来分析,不能独立的理解,要不然,脉沉主里啊,主里怎么就强调,是内伤杂病的黄疸了呢?他也是要强调,这种湿热难以向外排泄,小便不利症应当存在,因此,他这里面讲“小便不利者”,为什么“渴欲饮水”呢?湿热的黄疸,和寒湿的黄疸,在饮水方面,它俩有没有特征啊?渴本身就是热象,我们讲,各种疾病过程中,出现一种口渴引饮症状,狭义的讲,它是个症状,就是热象,表现得里有热,所以他(病人)渴欲饮水,湿热的话,大家想,他要想喝水,喝得能多吗?能喜欢热饮吗?所以这个“渴欲饮水”,作为湿热发黄,渴欲饮水,但是不喜欢饮,也不能多饮,这是湿热黄疸,在渴欲饮水的问题上,应该有特征,饮水多,但是小便不利,湿邪更无从排泄,郁滞于里,叫做“皆发黄”也,第10条,他又讲到腹满,难道湿热发黄没有腹满吗?我们刚才已经复习了,寒湿发黄的腹满,因此,湿热发黄腹满应该补充进来,这是上、下“互文见义”,另外,不仅要问小便,还要问大便的情况,这是我们中医“十问歌”里面,要问二便,“一问饮食,二问便”,为什么?重视脾胃,通过饮食和二便的情况,要看胃肠,看脾胃的功能情况,所以,这里应该补充进来。
    第10条,我已经说了,是和寒湿相关的,现在,要进行[校勘]二个字,我们《讲义》上,它告诉你了,第一个,“舌痿黄”,应该是“身萎黄”,草字头的“萎”,因为我们讲了,作为阴黄也好,寒湿发黄也好,黄色不那么鲜明了,是一种比较晦滞的,因此,一些注家,认为这个是“身萎黄”,而不是“舌痿黄”,这是第一,第二,认为应该是“舌痿黄”,也可以是草字头的“萎黄”,这是一个字,到底是“身”还是“舌”?多数的倾向于“身萎黄”,但是,有一部分注家,而且是特别有代表性的注家,象尤在泾、魏荔彤,近人里面,比方曹颖甫、黄树曾,这都是比较有见地的人,他们同意“舌萎黄”,但是,我们的《讲义》,对本科生来讲,强调的是,因为它是代表,寒湿发黄的特点,“舌萎黄也”,另外,舌萎黄的问题,在我们前面有个条文也讲过了,萎黄之义,也可以佐证,在104页,请大家看,也是在解释“痿黄”,到底是应该怎么理解?第4条,这一条我们当时,在“虚寒性腹满”之后没有讲,看,“病者痿黄,躁而不渴”,这个“躁”也等于给你佐证了,不应该是枯燥的“燥”,应该是提足旁的“躁”,[校勘]也写出来了,“躁而不渴,胸中寒实”,首先看[词解]“痿黄”,病厦的“痿”,与草字头的“萎”是相通的,指肤色枯黄,黯淡无神,所以总是说,黄疸,分为阳黄、阴黄,阳黄橘子色鲜明,是不是后世发明的,我觉得,在“萎黄”里,他已经明确指出,作为寒湿发黄,就是这种枯黄,没有光泽,相对来说阳黄,它肯定是非常易见,容易辨别的,因此省略,是黄色鲜明,如橘子色,应该是这样的。我现在要解释,到底是“舌萎黄”,还是“身萎黄”,现在各种注家的看法是什么呢?同意“舌萎黄”的,刚才我已经把代表人物提出来了,现在我要说它的道理,第一,他们认为倾向于“舌”,在仲景的内伤杂病里面,我在开始《緒言》已经讲过了,重脉诊而轻舌诊,作为温病派、热病派,是重舌诊轻脉诊,不能因为他(仲景)轻舌诊,或者对舌诊的描述少了,对辨证带来什么影响,我觉得,都是很明确的,特别突出辨证要点,现在,我要提醒的就是说,对于舌的描述,应该怎么理解?他们说:在黄之前,先见舌质、舌面的萎黄,属于黄疸病的先兆,这是一种理解,说看舌是我们中医的一个特色,是从表及里这么一个诊断方法,你抓它的表象,最早的一种先兆,得看舌,看的是舌质和舌面,表现得萎黄,这是一种先兆。第二,舌萎黄,是指舌体少津并非枯燥,舌质黄,而不是苔黄,人身内部的变化,首先表现于舌部,这是第二点。第三点的理由,舌为心之苗,脾的脉络系舌本,散舌下,现在,脾经出现了血分湿热,刚才讲了病机为脾湿胃热,陷于血分,因此,它要表现于舌的,就是湿热薰蒸于上,津液不能上潮,表现为舌的萎黄,这是第三种意见。第四种意见,认为古人对黄病,察看舌苔,似乎与近代医学里面,察看结膜黄染的意义相同,比较合理,这是赞成“舌萎黄”的,提出四条意见。若说是“身萎黄”,包括我们《讲义》,也是倾向于“身萎黄”,就是要强调寒湿发黄的黄色,是有特点的,而且,是从脾主肌肉来理解,身黄不是讲了吗?“瘀热以行,四肢苦烦,脾色必黄”,因此,寒湿发黄,还是要责之于脾,身黄、色晦暗,同时伴有形体的倦怠、乏力,包括脉沉迟,如果寒湿发黄有脉沉迟,湿热发黄应该是脉弦数有力,或者沉弦,是这样的,这样,我们进行了补充,给大家说明一下,“燥不得睡”,为什么要改成提足的“躁”,为什么“躁不得睡”啊?我们说,湿热可以上泛,可以中阻、可以下注,寒湿之邪,因为涉及到责之于脾的问题,刚才一再强调责之于脾,所以,“胃不和则卧不安”,躁扰不安,睡眠欠佳,在这里面,他认为,虽然没有热,但是,因为脾虚不运,湿郁中焦,他(病人)就感觉到,腹的胀满、睡不安,一种不宁的感觉,这就是对,“躁不得睡”的理解,“属黄家”,这也当作是看“舌”,而不是看“身”,他认为只有先兆,才能提示你早点诊断,等到要说是“黄家”了,还用你看什么舌啊?这也是赞成“身萎黄“的,这一部分人提出来的,所以说,“属黄家”,黄色已经比较明显了,都不存在着诊断的疑义了。
    我请大家看一下,[按语]怎么说的,以上两条,从病机而论,前条是湿热薰蒸,后条是寒湿伤阳,虽皆属于发黄的范围,但有一虚一实的不同。如果根据后世黄疸的分类,似可以分属于阳黄和阴黄,至于后条的病机,后世注家也有认为是湿热发黄的,这是病情上的鉴别,这个仅作参考。
    现在,我们把黄疸鉴别,按照湿热黄疸,和寒湿黄疸的条文,从第3条、第9条、第10条三个条文,给大家归纳,湿热黄疸的主症,(1),渴欲饮水,特点是不喜热饮,或者饮水不多,(2),腹满应该具备,湿热证腹满的特点,硬、胀、拒按,偏实热的那种,(3),小便不利,(4),大便多燥结,(5),脉弦数有力或沉弦,如果再补充,(6),就是黄色如橘子色,鲜明,后世定为“阳黄”,病因病机,就是脾湿胃热,瘀热以行,在治则上,可以提示清泄湿热退黄法。
    作为寒湿黄疸的主症,首先说它(1),腹满,是不硬而软,那是按照虚寒象来理解,(2),喜热饮,或者不渴,(3),舌萎黄(身萎黄),身萎黄的颜色应该什么样呢?色如烟薰、晦暗的特点,(4),小便难,(5),大便多溏,(6)脉沉迟无力,病因病机,就是素体的脾胃虚寒,或者寒湿伤阳,湿从寒化,治则,应该温中散寒,除湿退黄,这就是第9条和第10条,是这样的认识。
    下面,有关黄疸的证治,首先看茵陈蒿汤证(13条),这是一个主方,是对谷疸来说,第13条讲:
    “谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈汤主之。”(一类)
    “谷疸之为病,寒热不食,食即头眩”,第2条里讲,“食谷即弦”,意思是一样的,“食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸,茵陈汤主之。”茵陈蒿汤,在我们《方剂学》,还是《伤寒论》,都已经很熟悉了,请大家看,在《金匮要略》里面,它对茵陈蒿汤是怎么表述的,另外,他说了几个问题,首先应该看一下,谷疸应该有的一些症,食谷即眩,包括现在讲的,“食即头眩,胃中苦浊,谷气不消”,这是前面,已经在谷疸的那部位内容,特别是湿热谷疸,讲的“食谷即眩,胃中苦浊,谷气不消”,另外,讲到小便不通,身体尽黄,总结它是怎么造成的,“阴被其寒,热流膀胱”,现在又在重复,说“寒热不食”,证明在开始的阶段,不是马上就发黄了,得有一个过程,就是在谷疸没有形成之前,或者经过了一段的时候出现,最先表现为寒热不食,不同于外感的一般寒热,怎么来理解这个病机,有的人说,因为它有寒热,证明它是传染性的,是和外感湿热疫毒有关。我现在说,从病机的角度来看,请大家注意,这是脾胃有湿热在蕴积,湿热交蒸的结果,它这个是自内而发的,那么,作为在中焦,它要影响到营卫,因为脾是气血生化的源泉,也可以叫做营卫之源壅塞不利,那就是说,它发的寒热,是因为中焦被湿热蒸,被闭阻、郁阻,营卫之源壅塞不利了,所以,从内发于外,就影响了营卫的运行,这是一种壅塞不利的表现,发为寒热,不仅发为寒热,而且还影响到饮食,食欲减退,这是由于湿热留滞了中焦,或者说郁结于中焦,影响脾胃的健运功能,影响它的升清降浊,特别影响到营卫之和,所以,从内到外,营卫的运行受到影响,便发为寒热,两种认识,(1),说明寒热,来表示和外感病因相关,是不是湿热疫毒之邪,导致的一种寒热。(2),从病机的角度上来认识,我认为是湿热郁积在中焦,使营卫之源壅塞不利,从而影响了在表的营卫不和,或者营卫不行,发为寒热,那么,食欲减退,也就是影响到它的脾胃运化功能,所以,他(病人)食欲减退,不欲食,为什么“食即头眩”?升清降浊功能不正常了,该升不升,该降不降,浊阴上升了,这都是来说明脾虚,反过来说,若勉强进食,还有食难用饱,饱则发烦头眩症,怎么也不行,不管是湿热,还是寒湿,都是这样,发生在饮食之前,不想吃,饮食之后,不能过饱,也不一定说吃得特别多,就是吃得超过,他(病人)的承受能力,他就发烦、头眩,都是和湿邪郁阻有关。下面,又说“心胸不安”,这是在讲湿热不能下行,小便不通,反而上冲,所以,他(病人)就“心胸不安”,“久久发黄为谷疸”,我觉得“久久”二字,太重要了,他(仲景)为了形容这个病情,不是说马上这些症状全出现,经过一段时日,经过一个病变过程,叫做“久久”形成的谷疸,这也是湿热谷疸。
    那么,茵陈蒿汤主之,从方测证,它一定是湿热两盛型,而且,得是属于阳黄范畴的,所以,我看这个表述上,《中医基础学》,《中医诊断学》,还是我们《伤寒论》,《金匮要略》,关于“两盛”这个“盛”字,有的这么写“盛”,有的这么写“胜”,我看意思没有什么根本区别,就在表述上,确实有两种形式,为什么说是湿热两盛呢?这个方子在组方上,到底有什么特点呢?这里,我觉得还应该补充,不仅是小便不通,还应该补充身体尽黄,尽管是有一个慢性过程,经过了一段时日,当黄疸一旦出现的时候,作为湿热发黄,颜色非常鲜明,身体尽黄,而且黄色鲜明如橘子色,我为什么,一定要把小便不通也要说上呢?大家看,茵陈蒿汤的“方后注”里面,写的什么呀?第一,“分温三服,小便当利”,“小便当利”,尿下来的尿,什么颜色啊?“皂解汁状,色正赤”,所以,我们临床看黄疸病人,他倒不一定,形容尿色是皂角汁颜色,他形容说,象豆油那个颜色,特别我觉得,说“一宿腹减”,一点不夸张,你若方证对上以后,一付药下去,他(病人)马上告诉你,“我这尿得可痛快了,颜色不象以前象豆油那样,现在象浓茶水的颜色,你说,浓茶水的颜色,和它(原文)说的皂角汁颜色,一样不一样,真就是那颜色,或者透点红,是一种深茶色,而且,尿以后,湿邪有所排除,马上腹满症就减轻,有的病人,他都觉得,“腹满减轻,我就来食欲了,我觉得我想吃东西,我多吃”,真有这样的,有的时候,我们赶紧嘱咐,“你别吃撑着,少吃点”,什么原因?这就是中焦的,这种湿热郁阻的状态,包括血分的瘀热,都随着尿中排出了,所以,给湿邪以出路是很重要的,这个“方后注”写了,“一宿腹减,黄从小便去也”,和我们刚才讲的小便通利,湿有出路,他就不发黄同理,用茵陈蒿汤,我们现在来说它的方剂组成,茵陈蒿六两,为主药,什么作用?清利湿热,它是在利水渗湿药里面,在功效上,特指“退黄之要药”,它为什么能够退黄?以后我们把近代研究的,药理方面的知识给大家介绍,现在,先说我们这个经方的本义,茵陈蒿为其主药,量而且很大,六两,我们临床适用的量,不管你是3克一钱,还是5克一钱,至少1两起,有的都用到1.5~2两,就是要加强排除湿热,从小便赶紧地令湿热退出,清利湿热的作用,退黄之要药为主药,运用大黄的道理,到底是辅药,还是佐药?佐药,辅药是谁呢?栀子。山栀子也是通利三焦之火热,从小便排出,所以,我们已讲了,给湿邪以出路,一定要使小便通利,谁来帮助茵陈蒿,起通利湿热的作用?栀子。讲到栀子大黄汤证的时候,治疗酒疸,为什么栀子为主药了,这都值得考虑的,酒疸,它不就是症见心中懊憹而热嘛,心中懊憹而热痛嘛,现在我要请大家注意,茵陈蒿汤,茵陈是主药,栀子是辅药,辅助茵陈,就是为了加大力度,清利湿热,使其从小便排出,因为小便一通利,“一宿腹减”,尿的颜色也变了,整个中焦的阻遏程度都能够缓解,大黄的作用,恰恰就是我在第1条里面强调的,这种湿热之邪,必须陷于血分,瘀热以行,你只清利湿热,不进入血分,退黄要慢,作用力要小的,所以,加大黄,是为了泄其瘀热,而且,在讲《中药学》的时候,特别强调大黄通行十二经,有斩关夺门之力,是强调其泻下力,还是强调其泄热力呢?泄热力,而且,是活血的作用,通行十二经,所以茵陈,它跟随着气分药就通气分,解决气滞,如厚朴三物汤,朴、实、黄,用大黄四两,它也是佐药的作用,但是随着厚朴的行气除胀满,它确实通气滞去了,那么,跟随着血分的药,大黄去化瘀血,如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤等等,就着重去活血。
    那么现在,要跟着的,是量要大的除湿利尿药,为的是什么?给湿邪以出路,而且只给湿邪出路不够,一定要进入血分,所以,“活血黄自去”,要退黄必须用活血药,“活血黄自去”,有利于退黄,因此,一定要侧重在湿热两盛,是临床常用方。关于它的煎服法上,我在《绪言》已经讲过了,到底是先煎、久煎茵陈,还是后下茵陈,我讲的是久煎,是传统的认识,久煎是为了什么呀?有利于入血分,而且有利于澄清它的瘀热,后纳大黄、栀子,是轻清以荡涤,觉得如果大便燥结的话,后下大黄,能够轻清以荡涤其在胃肠的结实,包括热已成实的这种情况,要后下大黄,是取它配合栀子轻清以荡涤,另外一个主张后下的原因,因为茵陈蒿它是幼苗入药,发现其幼苗,有很好的利胆作用,可增加胆汗分泌,并且有解热作用,认为茵陈蒿的利胆作用,它的成分是对羟基苯乙酮,而且,茵陈蒿是属于挥发油类,因此,不主张久煎,这就是中药现在研究,对于传统的那种久煎,先煎有利于入血分,清其郁热的看法,现在研究认为,作为茵陈的幼苗,煎煮时间长了,对它的挥发油成分等于丢失,所以,主张不宜久煎,两看法,我都教给大家,有便于今后在临床,或者是基础实验上进一步印证,到底何者有道理,他们还认为,茵陈药用的不同部位,所含的成份也有变化,比方说有6,7-二甲氧基香豆素,还有含绿原酸,其不同部位,含量有别,这都在药理作用上,共同起到促进胆汗分泌的作用,增加胆汁中,胆酸和胆红素的排出量,这就是利胆作用,我们中医经常说的,疏肝利胆作用,现在药理实验研究证明,的确是这样,而且认为,单味药的作用不显著,三味药合成茵陈蒿汤,效果最佳,疏肝利胆的作用最好,另外,认为本方,对肝炎病毒有抑制作用,对肝脏实质的病损有改善作用,茵陈蒿汤,现在已经做成“茵栀黄注射液”,就是基于这一系列的基础研究,被证实了,但是,我临床体会,真要加速退黄的时候,还是应该用汤药,因为我有例可证,等我讲完了以后,我再介绍我那位病人,是怎么配合西药,他茵栀黄注射液点滴,同时,还配合了丹参注射液,又按照我们中医辨证,点滴黄芪注射液,因为我们总讲,“西学中”的同志已经明白了,中药什么时候怎么用,但是,用的是注射液点滴,结果效果没有我们的汤药好,所以,传统的东西,我们首先是继承然后再讲创新,讲发扬,创新也好,发扬也好,一定要有根据,另外,实验研究表明茵陈水浸液,给家兔口服的时候,发现它有明显的清热、解热作用,就是它发烧了,灌一点茵陈蒿的水煎液、水浸液,都不是说熬好了的汤药,就是浸液,给家兔喂进去,能帮助退热。[现代研究],比方治疗口腔溃疡,就是用这种浸液漱口,有利于口腔的炎症,很快(清除,粘膜)长上,这是不是就是说,它的解热、消炎作用呢?有待于进一步探讨,说明茵陈水煎剂也好,水浸液也好,有很好的解热作用,而且,还发现,这种茵陈蒿的幼苗,水浸液的解热作用,优越于水煎剂的作用,这是不是也说明,它有一部分发油的作用,具有解热、消炎的作用呢?这只能提供参考,另外,比方说,平素体质偏于阴虚的人,如果是遇到了湿热,或者是需要疏肝利胆,疏肝解郁,用柴胡太辛燥了,拿什么替代?用茵陈最好,如果偏于热,需要疏肝解郁的话,就用茵陈配丹皮,比茵陈配栀子更为合理,也比柴胡配黄芩,和解少阳更为合理,这是我临床体会,自己摸索的,仅供参考,如果茵陈配柴胡,走肝、胆经,来祛肝胆湿火,或者是加强清热力,我认为,在急性黄疸型肝炎的黄疸期,应该是用小柴胡汤,和茵陈蒿汤合起来,力量大,而且作用力非常好,这是关于茵陈蒿汤的问题,我讲到这。
    这个方是治疗谷疸的主方,也可以说不管是阴黄还是阳黄,在方子加减上,一定要考虑,是茵陈配合清热利湿的药组合,还是配合散寒祛湿的药,这里给我们一个重要启发,这堂课到这里。