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60讲 第十四篇:四水证治

    黑板
    水气病脉证并治第十四
    二、原文分析
    (二)论皮水证治
    第05条┬论皮水证治
    第25条┘
    1.皮水挟热证──越婢加术汤
    发越水气,兼清郁热,除肌表之湿
    2.皮水表实无汗证──甘草麻黄汤:发汗宣肺,利水和中
    <按语>
    第24条  皮水阳郁证──防己茯苓汤
    水湿郁遏阳气,水气与正(卫)气相搏──聂聂动
    防己茯苓汤证  防己黄芪汤证
    同    均是治水气在表,同用防己黄芪甘草
    异 证候 皮水阳郁证    风水表虚证
    组成 防己黄芪汤
    -白术      +白术
    +茯苓、桂枝
    病情 肿势为重     脉浮身重
    祛除在表之水邪  汗出、恶风(重)
    作用较强
    功效 通阳化气表里分消 益气固表化湿利水
    第27条  皮水手足逆冷证──蒲灰散:清湿热、利小便
    伴湿热症状
    <按语>
    (三)气分病
    第30条
    第31条
    第32条  水饮所作┬阳虚阴凝
    └脾弱气滞
    我们今天上课,要讲的是有关证治方面的皮水证治,我们已经涉及到第5条,现在把25条联合起来看一下。首先说第5条,它讲了皮水挟热证,用越婢加术汤,这个方子,一定是理解为是汗法的代表方,但是,因为它出现的情况,就象原文所讲的“一身面目洪肿”,皮水,皮里之水,这个“里水”绝对不是指石水、正水,因为皮水的病位和脾、肺相关,脾不能很好的运化水湿,肺又失宣发,这样就不能够通调水道,下输膀胱,因此,出现了小便不利,肺失宣的话,因为肺合皮毛,泛溢到皮里的水气,如果既不能从汗出,又不能从小便而解,这必然会郁于肺胃而发热。所以,越婢汤在这里面要发挥的作用,是发越水气,兼清郁热,为什么还要加白术呢?白术是一味健脾利湿、祛湿的药物,所以,加白术的意思,就是要除肌表之湿。我说发越水气,也等于是通过发汗法,来发散在表的水气,因此,作为越婢加术汤,特别是大家看到,“一身面目洪肿”的症状,说明周身面目皆肿,而且肿势也很大,不是一般的,因此,得采取,“其在表者,汗而发之”,这是越婢加术汤证,下面,我要说25条,它是用“里水”二字,代表了第5条所言那些内容,一证两方,提到了“越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之”.
    “里水,越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之。”(二类)
    请大家看一下,甘草麻黄汤所主治的证,是什么证,方剂只有甘草和麻黄两味药组成,其比例是1:2,甘草二两,麻黄四两,用麻黄的道理显而易见,也是通过它的发汗力,要解除在表的水湿,甘草在这里面就是要和中,对麻黄的发汗力,要有一定的牵制作用,所以,以方测证,它一定得主治皮水表实无汗证。所以,两方若进行比较,也就是说,一个越婢加术汤证,是在热的问题上,一个甘草麻黄汤证,是在汗的问题上,越婢加术汤证,它有肺胃之郁热,因此,一定在发汗之中,要兼清郁热的作用,作为甘草麻黄汤证,正因为它没有郁热,因此,就针对在表的水湿,用汗法就可以了,两个方证之间,一个是肺胃郁热熏蒸而汗出,是越婢加术汤证,一定要有石膏在其中,兼清郁热,作为甘草麻黄汤证,因为是表实无汗证,所以,它就是直接发汗,发汗宣肺,利水和中。请大家注意一下,甘草麻黄汤在煎煮法上,这个要求依然是仲景一贯的作法,对麻黄,要求先煮麻黄,去上沫,我们在讲葛根汤的时候都说过了,麻黄一定要先煮,去掉上沫,这有它的道理,就是防止心烦,麻黄碱的作用我们已经知道了,然后,再把甘草内入,“煮取三升,温服一升”,这就是一次服1/3的量,然后说“重覆汗出,不汗,再服,慎风寒”,可见,在没用甘草麻黄汤之前,它是无汗的,而且,为了保证水气能够一汗而尽,配合甘草麻黄汤的发汗力,要盖上被,令他(病人)发汗,但是,切不可如水流漓,而且说,如果一汗,不汗的话,水气没有尽除,还可以再服药,水气尽除则止,同时,在发汗的过程中,要注意慎风寒,不要再外感风寒之邪,这是关于越婢加术汤和甘草麻黄汤,两方证的比较,甘草麻黄汤证既内无郁热,外又表实无汗,因为他平素体质上,可能不存在着阳气偏盛的情况,因此,即或是皮水发病,在早期的时候,并不见郁热证。这是关于甘草麻黄汤证治,
    在这里,我要加一个[按语],第一在本篇里面,所用的方剂使用麻黄的情况,在10首方剂里,有6首方剂用麻黄,所以,麻黄,在《中药学》里面,是第一味药物,其功效讲的是发汗、平喘、利水,就是因为它既能上宣肺气,又能够下输膀胱,利水道,因此,在水气病里面,可以说显示了它作为主药的功用。第二,就是在《中风》篇,第五篇的[附方]里面,讲到了《千金》的越婢加术汤,当然,《千金》里面,也是转载了张仲景的这个越婢加术汤,其中,他(孙思邈)提到了,“腠理开,汗大泄”,这个记述,实际也说明了越婢加术汤证应该有汗,这个汗,由于肺胃郁热熏蒸来的,是内热所迫,而甘草麻黄汤证,属于皮水表实无汗证,所以,两个方证要进行鉴别,这里我谈的这两点问题,也有利于我们对今天讲的25条,把握原文的精神实质。
    下面,我来讲24条,第24条,请大家看原文:
    “皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之。”(一类)
    这里面有一个[词解],叫做“四肢聂聂动”,聂聂动是形容其动而轻微,不自主的肌肉跳动,这是怎么发生的呢?我们认为,皮水,它对在表的阳气有阻遏,所以,这个方证,我们给它定为皮水阳郁证。首先说“皮水为病,四肢肿”,和前面所讲的“一身面目洪肿”,是一个意思,肿在四肢,而且是皮肤中,所以,仲景用原文把它表述得很清楚,讲的是皮水,而且在四肢肿的情况下,伴有聂聂动,这和脾主肌肉、脾主四肢紧密相关的,脾运功能不健,因此,水湿归于四肢,而表现为胕肿,水湿郁遏阳气的结果,“聂聂动”的[词解],作为本科生必须会解释,什么叫“四肢聂聂动”,是不自觉的一种肌肉跳动。怎么发生的?病因病机是由于在四肢的水气,皮水,水湿郁遏阳气的结果,是水气和正气相搏、相争,所出现的情况,也可以说,水气和在表的卫气相搏、相争,水气和在表的卫气相搏、相争,出现的一种轻微跳动的感觉,或者能够看到肌肉跳,或者是自己感觉,有轻微的跳动,这也说明它水气过盛,阳气被水湿所郁遏,也证明阳气不宣了,防己茯苓汤的作用是什么?我们说方中有桂枝、茯苓,而且茯苓是六两,有通阳化气利水之义,桂枝配茯苓,茯苓又是重剂,所以,通阳化气利水的作用,存在着,阳气被郁的情况怎么解决?这里有防己和黄芪,走表祛湿,黄芪和防己的配伍,我们在防己黄芪汤[方解]里面,已经解释过了,即走表祛湿,能够使皮下之水从表而解,还有就是,桂枝和茯苓,我说通阳化水,实际是从小便而出,所以,这个方子既走表,也走水道,也可以说是汗、利两法,但是,作为苓、桂为主药,还是利小便法为突出的,特别是桂枝和黄芪的相伍,还有通阳行痹,鼓舞卫阳的作用,那就是说,因在表的卫气,在表的阳气被郁,不宣,所以,桂枝和黄芪相配伍,有一种通阳行痹和鼓舞卫气的作用,还有,就是甘草的调和作用,特别是黄芪在其中,不是按表虚证的治法,去固表,而是用黄芪和甘草配伍,加强健脾制水的作用,为使脾气旺盛,它还有培土以制水的功效,所以,还可以预防肾水的上泛,以免加重水肿的病势。
    关于防己茯苓汤证,和防己黄芪汤证,这两个方证有什么异同点呢?下面,我用一个表格的形式,来给大家作一下比较,这两个汤证,我想从这么几个方面来比较。
    防己茯苓汤证
    防己黄芪汤证
    同
    均是治水气在表,同用防己、黄芪、甘草
    异
    证候
    皮水阳郁证
    风水在表表虚证
    组成
    防己黄芪汤-白术
    +茯苓、桂枝
    +白术
    病情
    肿势为重,祛除在表之水邪,作用较强
    脉浮身重、汗出、恶风(重)
    功效
    通阳化气、表里分消
    益气固表、化湿利水
    一个,要比较相同点,相同点,均是治水气在表。在方药的药物应用上,同用防己、黄芪、甘草三味药,这是相同点。所说的不同点,我想从这么几个方面来鉴别,首先说证候上,我们刚刚讲过防己茯苓汤证,治的是皮水阳郁证,防己黄芪汤证,是属于风水在表表虚证,这在证候上,两者的鉴别,防己茯苓汤证是属于皮水阳郁证,防己黄芪汤证是属于,风水在表表虚证,这是证候上的不同。在组成方药上,我刚才已经说了,防己茯苓汤里面,是防己黄芪汤去掉了白术,加茯苓、桂枝。作为防己黄芪汤,有防己、黄芪、甘草,再就是白术了,就这么组成的,因为同用防己、黄芪、甘草,加上白术,这就是防己黄芪汤的成分,在用量上,请大家注意一下,防己茯苓汤,防己、黄芪是各三两,茯苓是六两,桂枝三两,甘草二两,作为防己黄芪汤证,防己黄芪汤的组成,它的量参差不齐,我曾经给大家介绍过,参照《千金·卷八》的剂量,是比较标准,可供参考。关键我要说的,防己茯苓汤中,茯苓是六两,而且有桂枝的配伍,桂枝是三两,而黄芪的量,防己茯苓汤的防己和黄芪各三两,多于防己黄芪汤的防己一两,和黄芪一两一分,这在用量上有明显差异,因此,从病情上来讲,肿势,一定以防己茯苓汤为重,不然它不能有苓桂剂的通阳化水,而且用量较大,这是从肌表之水肿势上来说较重,也就是说,它从条文上说,四肢肿,而且包括前面讲皮水,“一身面目洪肿”,所以,防己茯苓汤的“四肢肿”,且“聂聂动”,说明它肌表之水的肿势比较重,从祛除在表的水湿之邪的,力量来说,作用比较强,那就是通阳化气的功效上,依靠苓、桂配伍,通阳化气利水,再有我说,既可汗又可利,表里分消。而防己黄芪汤,它是针对脉浮、身重,汗出恶风证,特别是汗出、恶风为重,证明是表虚为重,因此,用这个方子,重在益气固表,化湿利水,或者说利水消肿,都是这样的意思,这是防己黄芪汤,重在解决表虚的问题,随着固表止汗,同时解决水肿,这是两个方证,我们比较了异同点,这两个条文都是一类条文,本科生一定要把握住,怎么鉴别,都是在表的水气,一个是阳气被郁,一个是表气已虚,在方剂上,用药相同,都用防己、黄芪和甘草,但是,量的不同,主、辅、佐、使的配伍意义就变化了,所以,相对来说,防己茯苓汤针对肿势为重,祛除在表的水湿作用也较强,所以,它的功效,在于通阳化气,汗利两用,表里分消。防己黄芪汤就是益气固表,化湿利水消肿之功,好了,这就关于第24条。
    下面,我们接下来再要讲的,就是27条,蒲灰散,同学们一定会记得,我刚刚讲过的,是十三篇治疗小便不利证,提到了“小便不利,蒲灰散主之”,还有“滑石白鱼散,茯苓戎盐汤并主之”,一证三方,是属于同病异治,提出的“蒲灰散”,讲到了它本方治疗湿热小便不利,也可以后世用于治疗热淋。现在我们要看,它用在《水气病》篇里面,叫做:
    “厥而皮水者,灰散主之。”(三类)
    “厥而皮水”,那也就证明,这个皮水兼有手足逆冷,它没达到厥冷的程度,为什么又叫“厥”呢?也是阳气被郁所致,叫做皮水“手足逆冷”证,也就是说,蒲灰散,它既可以用于治疗湿热的小便不利,或者是热淋,湿热淋都可以。现在,要用蒲灰散来治疗皮水,兼有手足逆冷,还应当兼有什么症呢?从方测证来说,既然能够清利湿热,它应当兼有,比方肿势比较明显等症,作为皮水身肿,本来肿势就重,尤其也是一种阳气被郁的情况,按之没指,不恶风寒,小便黄或热、短少,以及舌苔黄腻这样的一些湿热症状,应该相兼,所以,应该补充,不仅是手足逆冷,应该伴有一些湿热证,还应当具备皮水自有的症,就是皮水肿势的问题,比方说湿热的问题,小便短少、黄,舌苔的黄腻等等,至少是这样,偏于湿热型,那逆冷的问题怎么解决啊?就得通过利小便、清湿热的办法,把阳气得通,手足逆冷的症才能随之解决,因此,蒲灰散仍然是一个,清湿热、利小便作用的方剂。我讲的皮水,手足逆冷兼有一派湿热证候的同时,仍然用蒲灰散来治,这就证明,仲景教给我们的,不是看症状,而是要辨证候,证候的落脚点,落在湿热上,阳气也是被胡的一种情况,小便不得通,量少或者色黄,就得采取什么治法呢?令阳气得以伸展,得以宣通才行。叶天士总结,这一条用蒲灰散来治疗,体现的是“通阳不在温,而在利小便”。我觉得,在这一条上体现得非常的清楚,就是说,“通阳不在温”,比方刚才我们讲,防己茯苓汤要解决阳气被郁的情况,它就加重茯苓用量不说,还得配上桂枝,茯苓用到六两,而且用桂枝来化气兼解表,也要利小便,给湿邪、热邪以出路,但是,它(本方)并不是用温药,而是用蒲灰散这样的,既能够清湿热,又能利小便的方药,有人说,这蒲灰散到底怎么用好?一类,就象我们《讲义》所说的这样,它可以内服,但是,也可以外用,这在医案里面都有记载,用生蒲黄的话,它可以化瘀,也可以利水,此外,若有血尿的问题,可以用炒蒲黄,但总的来说,用散剂,也是“散者散也”,取其速效,给利小便以通路的妙用。
    我觉得,这要是加一个[按语]的话,应当指出的是阳水,后世总结的阴水、阳水,作为风水、皮水,属于阳水的范畴,如果要是偏于热证、实证的话,应该疏风宣肺,清热利水为要,所以,本篇所提到的越婢汤、蒲灰散,实际上是体现了这种治法,不仅要宣发,要疏风,而且要清热利水,就是从汗法、利法上来讲,一定要利水湿,同时要清热,越婢汤不就是嘛,发越水气,兼清郁热,要用石膏,而蒲灰散,清湿热,是通过蒲黄、滑石,这样偏凉的药物来解决,所以,为后来的治法奠定了基础。再一个,就是皮水的正治法,它毕竟是属于阳水的范围,是属于阳中之阴,还是应该用汗法。比方说,提到的越婢加术汤、甘草麻黄汤,这都属于汗法的代表方。防己茯苓汤,包括蒲灰散,这就是利小便法的代表方,或者说,防己茯苓汤是汗、利两用法,这都是同病异治的一种体现。
    “水之为病,其脉沉小,属少阴;浮者为风;无水虚胀者为气;水,发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤;浮者宜杏子汤。”()
    下面,我再请大家看一下26条,讲的是正水与风水的鉴别,它也涉及了两张方子,一个是麻黄附子汤,一个是杏子汤,杏子汤,因为有方名而没有药物,我们就不作解释了,后世医家也有说,杏子汤是麻杏石甘汤,还是什么,我们就把这个算存疑待考,我要说的是麻黄附子汤,就是说正水和风水两个之间,在阴阳的属性上是有别的,风水为阳中之阳,而正水为阴中之阳,都属于水气在表,都可以用汗法来因势利导,但是,辨证施治的话,它给作了一个提醒,叫做脉沉小而兼喘,这显然是正水了,“脉沉小”,原文里面讲了,“水之为病,其脉沉小,属少阴”,我们讲正水的命名,就源于它在病机要点上,责之于肾主水的功能失职了,所以,脉沉小,属少阴,兼喘证,为正水,也就是说,肾阳虚的证,你只发汗还是不够的,还应该兼顾一下肾阳,要发汗温经,同时要兼顾肾阳,用麻黄附子汤,三味药,麻黄、附子和甘草配伍,附子一定是用炮附子,麻黄发汗,炮附子温经,甘草在这里面就是缓和,助阳而不伤阴,发汗而不损阳,这一点是很重要的。
    时间的关系,我不在条文分析上再多说了,我想引一下医案,任应秋教授生前,在他的医疗经验总结上,曾经谈到了关于给水邪以出路的问题,他提了两个病案体会,请大家注意听一下,也就是说,他曾经治疗了一个水气病的病人,全身浮肿,其它医生一再的,用真武汤和五苓散合用,但是,浮肿不仅没有消退,而且出现了新的情况,什么情况呢?就是脉沉细弦,而且,时有恶风寒的症状,舌苔薄白,这就是有阳气郁表的情况发生了,风水和正水都有兼表的问题,但是,作为正水,阳气郁表的时候,不能宣发了,这时候,在表的水气怎么办呢?任老就采取了麻黄附子汤的原方,就是麻黄用了四钱,附子(炮附子)用了三钱,炙甘草二钱,连服了两剂,汗出而水肿全消了,怎么解释它呢?是阳郁于表,适合于用温补与辛散合用,而不得用淡渗利水,这就是给水邪的出路合理,前者(其它大夫)是用真武汤加五苓散,是从利小便的方面,想解决浮肿的问题,结果适得其反,这回改成,温补之中合以辛散的法则,所以,汗出而肿消。又谈到了一个治痰饮的患者,病人经久的用了一些术附汤,而且用了上百剂,不但饮邪没解,反而日渐浮肿,然后,经人介绍,就来请任应秋教授给看,当时诊脉,是脉沉弦有力,舌干少津,一问,他长期应用术附汤,实际上只去补益脾肾之阳了,阳气过于鼓舞的结果,就是激发痰水四溢了,所以,只去补而不泄,没给水饮以出路,结果,任老马上就投了一个,五苓散的重剂,桂枝三钱,猪苓一两,茯苓一两,泽泻五钱,白术三钱,是用苦降淡渗之性的药,导水邪外出,所以,仅仅4付药,小便通利了,浮肿也尽消了,从中我们可以看出,同样是浮肿,一个病痰饮,一个病水气,痰饮和水气两者是同源异流的,由于给水邪出路不当,结果出现两个不同的结果,所以,证明是该用辛散药的时候,你结果错误的应用了淡渗药,或者是只补而不泄,都会造成邪无出路,而水肿或者痰饮不消,这应该在我们今后的临床实践中,引以为诫。
    下面的时间,我总结一下关于皮水的证治,我谈了第5条讲的越婢加术汤,25条又是越婢加术汤,和甘草麻黄汤的鉴别,24条防己茯苓汤,我把防己茯苓汤证与防己黄芪汤证,进行了鉴别,用一个表格的形式给大家作了归纳,27条,讲了皮水手足逆冷证,那么,用蒲灰散,采取的是清湿热,利小便法,麻黄附子汤证,它实际上是一个水肿证,属于正水,表有水气证,正水表有水气,还是在表,因此,也可以用汗法和利法,急则治其标,然后,再扶其正,有关石水的证治,因为正虚比较重,为难治之证,应当结合借鉴后世诸法,再一个,就是结合当代临床实践,以及研究成果,相对比较稳定的这些治法方药,应当把它选好,这里正水的治疗就不谈了,就是石水,因为它正虚比较重,为难治之证,所以,需要结合后世的,一些理论来学习。
    30条:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠*鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;	阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”
    下面的时间,讲气分病,请大家看一下原文,气分病30条、31条。首先,看30条的原文(三类),30条的原文,实际上它提示了一个,气分病的治疗原则,我们说作为气分病,在病因、病机上,是由于阳气衰微,大气不转所致,这个“大气不转”,就是胸中之宗气不转,在治疗原则上,就是条文的倒数第二行,请大家看书,30条,提到了:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气及散”(此句二类),也就是说,作为阴阳来说,它应当是互相维系的,不得相失,现在如果出现了气分病,也就是说,它一系列的表现,比方说阳气衰微,造成水气病,包括出现的水肿和胀病之间的鉴别,有形和无形之间的鉴别,气分病经久不愈,它可以转为水病,在治疗原则上,就象它提到的,一定要保证“大气一转,其气及散”。
    下面,我们来看一下31条原文,它所提到的是一个什么情况,31条原文说:
    “气分,心下坚大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”(二类)
    这里面有[词解],比方什么叫“旋杯”,就是把杯子扣过来的形状,表现心下坚,有一种边缘很清楚,而且是象倒置的杯那样的感觉,“心下”是指的胃,饮停在心下的话,它表现为边缘清楚,而且大的如盘,边就象旋杯一样,边界非常清楚,最后结论叫做“水饮所作”。我想告诉你,第一这是水饮为患,水饮怎么造成的,因为大气不转,造成饮邪的停聚,饮停的部位在哪呢?在心下,通过从方测证看,这是一个表里同病的情况,因此,他也应当兼有一些,水气不化的情况,为什么要去掉芍药?因为心下痞坚,它是由于水饮的阳虚阴凝的,一种表现,所以,同样是水饮所作,这个属于阳虚阴凝,阳虚阴凝,阴凝于心下,这个“阴凝”是指的什么呢?大气不转,水饮停聚,也就是阴凝的结果,停于心下了。特征上,表现为“大如盘,边如旋杯”,这就是水饮停聚,表现在心下的一种症状。我们说,桂枝汤为基础方,去掉芍药的原因,是因为芍药的酸、柔,不利于饮邪的化除,为什么要加“麻辛附子汤”?麻黄、细辛是辛散温通的药物,炮附子专门能够振奋阳气,能够温经的,所以,有发汗、散水的作用,而且有炮附子的温经作用,它是为了使阳气通行,阴凝解散,水饮自消,必须是通彻表里,也就是说,通过麻辛附子汤的,温发里阳,振奋卫阳,靠麻辛附子汤和桂枝汤去芍药汤,两方合起来,协同作用,就是达到温阳散寒,通利气机的作用,这样才是“大气一转,其气乃散”,水饮、阴凝才能得解。
    在[临床应用]上,桂枝去芍药加麻辛附子汤,我刚才已经讲了,是属于阴凝于心下,表里同病的病情,要温阳散寒,靠谁呢?麻黄、细辛、炮附子,温经发汗的作用,桂枝和生姜,能够通阳化气,也能够温散寒饮,甘草和大枣,来补益中气,所以,阳气振奋了,大气就运转了,当然,寒饮可以得除,表寒也可以外散,所以,这个方子的特点,象尤在泾的评价说,“不直攻其气,而以辛甘温药,行阳以化气”,这就是说,用甘温药去温化,用辛温药行阳,振奋阳气,目的就是温通气机,使“大气一转”,再一个,就是“方后注”里面提到,“当汗出,如虫行皮中,即愈”,这也就是说,它有发汗作用,虫行皮中的感觉,就象我们讲防己黄芪汤似的,这是得效的一种标志,象小虫子在皮里爬行的样子,这是阳气得助被振奋了,流行于周身,推动阴凝之邪,能够外达肌腠气结已散之表现。特别是细辛,我都已经强调了好几次,它专门能够使阴经之里的,寒邪、饮邪外达,况且,它和麻黄相伍,更增强了这种作用,所以说“即愈”,要有这种表现,就是快好了,我觉得,桂枝去芍药加麻辛附子汤这个方,就是体现“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散”,这样的一个治疗原则,那么,对于寒饮乘阳虚而积结在气分,不直接应用破气药,而是用辛甘发散,温阳化气的药,去给以根治,这对于胀病,可以说是审因论治的治法,是一个有效的范例。
    在[临床应用]上,(1).《金匮方歌括》中体现的,就是在原方的基础上,加一味知母,知母这味药,我们说是滋阴清热的作用,而且除烦止渴,这个方就叫做消水圣愈汤,这是治疗水肿的第一方,就是,桂枝去芍药加麻辛附子汤加知母,我不知道大家注意了没有,比方,我刚才讲越婢加术汤的时候,其中的条文提到,如渴者,就不能再用越婢加术汤了,为什么呢?它毕竟是一个发汗方,你用了以后,小便的情况不说,就是汗多了的话,出现口渴,证明伤津液了,所以,不能继续用越婢加术汤了,象这个地方,他又讲的加上知母,叫做消水圣愈汤,是治疗水肿第一方,因为桂枝去芍药加麻辛附子,是振奋阳气,使“大气一转”的一种治法。(2).《医六法律》,它就是在原方的基础上,认为加炮附子的量,作为治疗阳衰阴盛的胀病,应该是首选药,因为他取它(炮附子),振奋阳气的作用,靠它的温热之性,达到温经的作用,所以,这就等于从不同角度,解释了桂枝去芍药加麻辛附子汤的功效。再一个,(3).就是临证应用的话,轻证,就象一般的感冒,慢性气管炎,适当加味,特别是对于寒湿这样的一些情况,还有,就是对于阳虚阴凝的,肝硬化腹水、肝肾综合征、风湿性的,或者肺源性的水肿,特别是伴有心衰的情况,都可以在本方的基础上进行加减。(4).再比方说,出现了脾虚呕恶,可以加上半夏、陈皮,也就是加强它的化饮、化痰力量,这是关于[临床应用],包括对气分病的理解,我讲到这里。
    下面,我们再来看一下32条(二类),仍然在讲,“心下坚,大如盘,边如旋盘”,还是“水饮所作”。
    “心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”(二类)
    那么,这一条,和我刚才讲过的31条,有什么区别呢?这个水饮,强调痞坚在心下,是在中焦,31条用“气分”二字,本条实际上已经省略了,为什么呢?因为上一方条已经提到,31条开关就讲,“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,这一条把“气分”二字,省略以后,仍然是气分病的一个病证,但是,这个气分病,它是脾弱气滞,是中焦气滞的情况,中焦气滞的原因,我想就是因为脾虚气滞,使脾的转输功能发生了障碍,脾的转输功能差了,当然,水饮就停聚在心下,因此,就有心下痞坚,也会出现“大如盘,边如旋盘”,象他形容的盘子,我这么想,比杯子范围大,所以,枳术汤证在心下的表现,比刚才我讲的那个范围广,水饮是在中焦停聚的,因此,临床我们经常把枳术汤,用于比方胃下垂的病人,不知大家见没见过,中、西医检查都是要进行腹诊,一只手扶住患者腹部一侧,然后,另一只手向对应的方向,进行拍打,根据振水音,来了解他是否有胃下垂的停饮。还有一个办法,就是通过钡餐透视等等检测手段,看他胃下垂的程度,是下垂几度,有的严重的,可能掉到盆腔,脐下几指,枳术汤为什么可以治疗这样的情况呢?过去我们讲中药,理解枳实、枳壳是破气药,破气药怎么能用到,胃下垂的病人身上呢?这就是,通过动物实验,我们已经发现枳实、枳壳,它对于平滑肌,包括胃的平滑肌、子宫的平滑肌,包括肛门的脱垂,横结肠的脱垂,中医在病机分析上认为是中气下陷,作为枳实、枳壳,有很好的使平滑肌收缩力加强,增强它的张力的作用,因此,对于中气下陷,所出现的一系列的情况,我们可以用补中益气汤,加枳实,或者加枳壳,那也就是说,通过实验研究证实,它(枳实)的破气力,不是使下垂更重了,反而在一派补气升提治本的方剂中,酌加以后,可以改善症状,或者说对下垂这一类的疾病、病证,有很好的疗效。
    下面,我们看枳实配白术,枳实,行气消痞,白术,正好针对水饮所作,健脾化饮,这个方子的功效,就在于行气散结,健脾利水,所以,后世也在这个方子的基础上,配制成丸药,或者水丸,比方说加木香、砂仁,叫做香砂枳术丸,还有的,配上青、陈皮,或者焦三仙,对于病在中焦的,不管是寒饮还是气滞,是有很好的治疗作用的。在[按语]的问题上,我想谈的就是,这是一个水和气的同治法,前面我们讲水分和血分,可以水血同治,我向大家推荐了当归芍药散,现在,我要讲的枳术汤,治在中焦的水饮所作。实际上,是一个“水气同治”法的标志,对后来的“行气利水”法的建立,或者说方剂的研制,起到了很好的奠基作用。
    在[临床应用]上,(1).枳术汤有加一味荷叶,使它升发胃气,主治饮食停滞,脘腹痞闷,或者是心下坚,效果更好,但是,在我们北方,新鲜的荷叶还是比较少的,在南方,觉得这么用,包括对心下满、肝脾肿大还是有效的,我通过我临床体会,包括我看到的动物实验,的确是枳实和白术的配伍,对胃下垂、子宫脱垂、横结肠的脱垂,以及脱肛,有很好的疗效,脾虚的,可以重用白术,但是,一定要用焦白术,因为,生白术超过25克,就是泻下的作用了,这一定要注意,在炮制上,要注意到是生的还是炒的,量大了,作用是相反的,如果偏于气滞的话,就重用枳实,枳实也就是15克左右,不能再多,它毕竟是有行气和破气的倾向,枳术汤讲到这里。(2).我也请大家注意,在《痰饮》篇里面,我曾经讲了一个泽泻汤,是泽泻配白术,针对痰饮所引起的苦冒眩,水气凌心证,上病而下取,现在,是病在中焦,就在中焦,白术配枳实,取它行气散结、健脾利水、化饮的作用。
    这篇里面,还剩下的内容就黄汗,黄汗这部分的内容,实际上,是多年来,疑问比较大的一个内容,为了帮助大家学习,我在这里把我自己的学习心得,虽然认识得不是很清楚,但是提供给大家。这里面,需要预习一下有关的条文,一个就是它有关的论述,1条、2条、4条,是属于它脉证上的有关分析,包括病因、病机,还有,就是两个方证,一个是29条,桂枝加黄芪汤证,还有一条,是芪芍桂酒汤证,是28条,所以,请大家对1条、2条、4条、28条、29条,原文作一下预习,下次课我给大家作一个简要的分析。
    好,下课。