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48讲 第十一篇:肾着、脾约、心伤等

    黑板
    五藏风寒积聚病脉证并治第十一
    一、概述
    二、原文分析
    第16条  论肾着证治
    病因病机:寒湿之邪痹着于肾之外府──腰部
    不通则痛,冷,重
    临床特征┌身体重:湿邪
    │腰中冷:寒邪 “如坐水中”┬腰以下冷痛
    └形如水状:湿盛─→自觉肿胀┘腰重如带五千钱
    肾┌甘┬温中散寒
    着│姜┘
    汤│苓┬健脾除湿
    └术┘
    燠(yu4)土以胜水
    <按语>1.概念
    2.
    第10条  论心伤病证治
    《千金方·十三卷·心脏脉论》
    “心中痛彻背,自烦发热……”
    衰,草雨衣 ?? 《说文解字》“衣部” suo1“重叠”
    第19条
    尿血┬实热
    └湿热
    淋秘不通  癃闭
    书上的[按语]也提到了,王清任的血府逐瘀汤,但是,他没有讲“胸不任物”和“胸任重物”的病例,很精彩,希望大家去翻阅一下,还有一个值得看的书,就是叶天士的《临证指南医案》,他在旋覆花汤的基础上,发展了,比方说,有关增加活血化瘀药的,辛润通络法,用归尾、桃仁等等,还有,他提倡加用虫类药,因为课堂的时候有限,我仅仅点题,辛温通络、辛润通络、温柔通补,辛泄通瘀等法则,后世对于“久病入络”,“久痛入络”的治疗原则,是在此(本方)基础上发展而来的,有关“肝着”的情况讲到这里。
    下面,我们来讲“肾着”,第16条,16条专论“肾着”的证治,之所以叫做“肾着”,刚才我们已经把“着”字的含义,给大家讲了,“留滞附着”之义,留滞到哪呢?是肾脏呢,还是什么部位,我们首先来看一下原文:
    “肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”(一类)
    (下面念)“腰重如带五千钱”因为这里面有[校勘],请大家注意,《脉经》、《千金》就是写的“腰重如带五千钱”,“甘姜苓术汤主之”。“肾着之病”,他(仲景)在这个条文里面,讲了它的病因,“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”,“身劳汗出”,实际上,我们经常也会由于紧张、疲劳,或者天气炎热、室温过高,都会出汗的,但是,没有说因为出汗了,衣服湿了,就都得肾着病,它就在于“久久”二字上,再一个,我觉得,还是提示了体质的因素,外因上,“冷湿”,寒湿之邪,所以,这段话,我们来理解它的病因、病机。首先说,它是寒湿之邪,“着”,着而不去,痹着于腰部,现在讲腰痛、腰冷、腰重,都在说腰,腰和肾这间是什么关系?腰为肾之外府,因此,说寒湿之邪,就是根据“衣里冷湿”得来的,这“冷湿”二字,提出了是寒湿之邪,痹着于肾的外府──腰部,痹着的结果,不通则痛,如果湿邪偏重,他(病人)就感觉沉重,寒邪偏重,他就感觉腰冷,就是因为寒邪为阴邪,主凝滞,主收引,主疼痛,湿邪,“湿伤于下”,“湿流关节”,湿伤肌肉,因此,它侵犯的部位应该是在,肌肉、关节之间的,是腰的肌肉、关节之间,这个病机,是属于痹阻不通,不通则痛,这个“痹着”二字,我已经提出来了,就是不通则痛,为什么“冷”、“重”?寒湿之邪为阴邪,阴邪和阴邪的相合,使这种疼痛加重,固定不移,而且也会使腰冷、腰重的感觉,非常明显,下面我们来说,在这样的一个病因、病机的促使下,它在临床特征上是怎么样的呢?
    首先说原文“肾著之病”,即指注家认为,得了肾着病的病人,“其人身体重”,他为什么不说是“腰重”?先说身体重呢,因为作为这种阴邪本身,它侵于下,侵于关节,而且是肾的外府腰部,面积是比较广泛的,因此,它影响到整个身体,以湿邪的表现为重,湿邪所致身重,然后说,局部是“腰中冷”,体现的不仅是临床症状,而且要体现寒湿之邪的问题,“五邪中人,各有法度”,我们在这些邪气的,致病特点、致病部位上,已经给大家讲过了,在“肾着”里面,通过把原文把它体现出来了,他说“腰中冷”,特别又给形容了一下,“如坐水中”,坐水中是一种什么感觉呢?我想,比方说炎热的夏天,我们若到江河里,或者游泳池里去游泳,第一感觉凉洼洼的,很舒服,但作为肾着的病人,腰中冷的感觉,就是凉洼洼的感觉,不是舒服的感觉,而是一种病态,“如坐水中”是形容他腰中冷的特征,“形如水状”,外形上好象得了水气病,没那么严重,只是“如”、“象”,不是水气病,这是一个鉴别诊断,寒湿为病,病人会感觉怎么样呢?一种自我感觉的肿胀,是湿盛的原因。我们经常会看到有一些病人,他说,“我早上起来脸发紧,手发紧”,或者说“眼胞象刚刚睡醒”,这都有可能,但是,绝对不是患了水气病,更不象风水出现“目窠上微拥”,没到那程度,仅仅是“象”、“有如”,是湿盛的标志。
    下面,又说,“反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦”,这同样都是一系列的鉴别,为了使原文更突出它的临床特征,请大家注意,在“久久得之”之后,就是说经过一段时间,寒湿之邪着于肾的外府腰部了,得了肾着病,应该是以腰以下冷、痛,来概括、归纳,这是归纳、总结了,作为肾着病的三大主症,如果再加上“形如水状”,是四症,先说腰部的三大特征,是腰冷、腰痛,腰重,部位,一定是在肾的外府──腰部,然后,具备腰冷、腰痛、腰重,这是它的典型症,是寒湿之邪痹着不去而显现出来的,特征,再一个,就是湿盛的表现,“形如水状”,这是作为肾着的典型证候,或者说它的临床特征,张仲景给你归纳为,腰部的腰冷、腰痛、腰重,又一次形容、比喻“如带五千钱”,在汉制的一千钱是多少?这是五千钱,过去演戏,或是电影,有“娄阿鼠”,《十五贯》,那是把钱装在一个布袋子长条里,围在腰间,我觉得,谁也不能说体会,非得是沉重到五千钱的重量,总的来说,患腰疼,寒湿性的病人,包括腰大肌的风湿,关节的疼痛,特别是常见的腰痛病,退行性病变,受到寒湿的诱因,则疼痛剧烈,而且,它的特点是,你看他的坐下、起立发重,病人自己说,“我发重,我坐起来费劲,站起来也得慢慢的”,这就是寒湿之邪的特征,寒主收引、凝滞,因此,疼痛剧烈,痛有定处,湿邪更是沉重,这是湿重的表现。
    下面,他(仲景)要进行鉴别诊断,说了几个“反”字,在前面我们所学的原文里,已经说到了,好多用“反”字强调鉴别诊断,“不渴,小便自利”,要和水气病进行鉴别,水气病,它最大的特点,因为肾司开合的功能失职了,在津液的蒸化上也出现了问题,所以,津不上承,必然口渴,肾失开合,特别是肾脏本身,如果影响到膀胱的气化功能,应该出现小便不利症,现在他说“口不渴”,小便没有不利的问题,因此,不是水气病,尽管有“形如水状”,却不是水气病。还有人认为,“口不渴”,病不在上焦,无小便不利,病不在下焦,饮食如故,病也不在中焦,他所说的病属下焦,不是在肝肾,而在肾的外府──腰部,这个鉴别诊断,实际上说了“三无症”,没有口渴症,没有小便不利症,没有不欲饮食的问题,因此,上焦,没有口渴症,中焦,饮食如故,下焦,肾的功能正常,小便自利,他要说的病属下焦,就是再一次确定病位,在肾的外府──腰部,整个原文,我用了“四有症”,腰痛、腰重、腰冷,形如水状。“三无症”,没有口渴,没有小便不利,没有饮食不欲,这肯定是肾着病,肾着病怎么治?叫做“甘姜苓术汤主之”,这里,我提示本科生注意的是,别一下背熟了,笔下写专入中焦的干姜,把甘草那味药给丢了,这是经常发生的,因为我会了,顺口就说“甘姜苓术汤”,笔下就写成“干姜苓术汤”了,把甘草丢掉,后世把“甘姜苓术汤”,命名为肾着汤,就是为了记住张仲景对肾着的,诊断、命名,以及他所出的“甘姜苓术汤”的治法,非常的微妙。
    咱们来分析一下肾着汤的组成,四味药,也叫“肾着汤”,生甘草,和干姜相伍,温中散寒,苓、术,我们强调了,茯苓和桂枝的配伍──“苓桂剂群”,茯苓和白术的配伍,是什么作用?温中健脾,治在哪里?是治肾脏?还是治在中焦?治在中焦,注家说叫做“燠土以胜水”,这个字燠念[yu],第四音,“燠”,火热的意思,给脾土以温热,就能达到胜水、制水的作用。李时珍也讲,“脾土爱暖而喜芳香”,脾土喜欢湿暖,怕寒湿,所以“爱暖”,“喜芳香”也是芳香化湿之义,所以,李时珍对于脾土的用药特点,归纳得非常的明确,“燠土以胜水”,这也是注家所提出来的,实际上,就是我们所说的,补土可以制水,还是回到了五行生克制化原理上,补土可以制水,因此,他既不去补肾,也不去专门用一些治腰疼的,川断,枸杞,还是杜仲,不是直接用治腰疼的药,而是从中焦,“燠土以胜水”,这个思路是非常值得学习的。为什么会这么考虑?是因为脾主四肢,脾主肌肉,只需要温化肌腠、经络间的寒湿,而不必去湿肾、补肾,是从中焦而治的道理,第一,燠土以胜水的作用,就是补脾土以制水,按照五行生克制化的原理,从中焦入手,补土可以制水。第二,从基础理论上来说,脾主肌肉,脾主四肢,寒湿之邪为困肌肉、关节之间,只不过它是在肾的外府──腰部的肌肉、关节之间。第三,需要温化肌腠、经络间的寒湿,所以,全选用,具有温化作用的药物。脾土,我还说了,李时珍概括为“脾土爱暖而喜芳香”,还是针对怎么化湿,怎么健脾,温化肌腠、经络间的寒湿,而不去湿肾、补肾,同样达到治疗作用。
    [按语]第一,一定要抓住它的临床特征,明确它的基本概念,什么叫做肾着。有的愿意说寒湿之邪痹着于,肾的外府腰部,阳气痹着不行,这是它的病因、病机,愿意写上可以,如果不愿意这么写,就是寒湿之邪所致,引起以腰痛、腰冷、腰重,形如水状为主症的一类疾病。就把它的临床特征,四有症,给它说出来,就是指寒湿之邪引起的,以腰痛、腰冷、腰重、形如水状,为主症的一类疾病,就叫做肾着。病因病机,是寒湿之邪痹着于肾的外府腰部,阳气痹着不行,不通则痛。甘姜苓术汤的功效,应当是湿中散寒,健脾除湿。第一,我要说的就是,概念要明确,第二就是鉴别诊断,他提到了“三无症”,要和水气病,要和病在上焦、中焦的情况进行鉴别,这就需要根据临床实际,辨证施治了,实际上,我刚才提到了。
    [临床应用]上,第一,腰大肌风湿,这有的时候是缓慢得的病,但是,真疼起来的时候,西医就按照急性的炎症处理,用抗菌素,如青霉素,肌肉注射不行,就点滴,或者是加激素,就这种治法,而我们中医就是辨证施治,这是一类,再就是坐骨神经痛,坐骨神经痛有的就是寒湿所致,有的是腰椎间盘,是窄了?还是突出了?它都可以诱发坐骨神经的疼痛,基本上和他(病人)不能够保暖,或者是过劳有关,这个方子可以作为基础方,然后再根据情况加减。对于内科疾患,比方慢性胃肠炎,肠功能紊乱,属于寒湿之邪所致的疾患,本来说病不在中焦,饮食如故,但是,因为它本方治在中焦,健脾除湿,温中散寒,所以,对中焦脾胃的寒湿之邪,有很好的治疗意义,相当于与慢性的胃肠炎,肠功能紊乱等症符合,特别是对寒湿泄泻,或者说叫做寒湿下利,有主治作用。在妇科里面,寒湿带下,这个方子作为底方,也是很有意义的,寒湿带下,你也可以在此方基础上,加用完带汤,如白果、山药、车前子,甚至于芡实之类的药,对寒湿带下很有意义,因为它是从根上治的,从治脾胃虚寒来说。还有一类,就是妇科里面,有的人得了阴唇水肿病,阴唇水肿如果属于寒湿性的,可以拿肾着汤作底方,妇人妊娠时期下肢浮肿,属于寒湿型的,可以用本方,关于妊娠下肢浮肿,小便不利,在《妇人妊娠病》篇里有专方,还有的,比方说临证时,甘姜苓术汤你想不起来了,特别是胎动不安,或者随着泄泻,属于寒湿型的,参苓白术散,成药,很好用的,而且,参苓白术散对于调整免疫功能有帮助,这对于安胎,对于补虚、止泻,全都照顾到了。第16条,肾着病讲完了。
    脾约,因为和《伤寒论》重复,大家自学,因为“心伤”和“邪哭”是新的内容,我把它讲完。10条,是心伤,在标题上,我就写“论心伤病证”,因为是五脏病证举例,举到心伤,请大家看这个条文:
    “心伤者,其人劳倦,即头面赤而下重,心中痛而自烦,发热,当脐跳,其脉弦,此为心藏伤所致也。”(三类)
    “心伤者”,特别后来的总结语,我觉得对于理解本条的含义很重要,他说“此为心脏所致也”,我上次讲胸痹病,包括胸痹、心痛,也有一类就属于心之本脏发病,所以,这是“心伤者”,他讲了“其人劳倦,即头面赤而下重”,怎么理解?这是心脏本身发生器质性病变,其人不耐劳作,容易疲劳,而且“头面赤”,这是因为心主血脉心主神明,所以作为“心伤”的脉证,一定要出现心气虚证,出现的面赤,而下重的意思,实际上是来说肾气动于下,它要伴随着脐跳,在上,是阳浮于上,所以,下身表现为沉重无力。我想给大家介绍,孙思邈,在《千金方·十三卷·心脏脉论》里面提到,你若拿他这个原文,来对校本条的话,会发现这一条的意义更加完整,写的是,“心中痛而自烦,发热”的下面,有“心中痛彻背”,多出“彻背”两个字,再接下来说“自烦发热”,所以,这么一描写,实际上把心伤,心主血脉的病,和胸痹、心痛彻背症,完全吻合了,所以,上海的金寿山教授,他认为,这一条所说的心伤,就和现代医学所称的,心肌损伤、心绞痛相通了,所以,我觉得,心伤的这部分说得很好,我把条文整个给大家顺一下,心伤就是指心气不足,阴火上浮,而清气下陷,因为心是阳脏,也是“体阴用阳”的,心气损伤就不耐劳作,稍有劳倦就虚阳上浮,所以,出现头面赤,而身体沉重无力,心又与小肠相表里,当清气下陷的时候,也有的注家认为,这个“下重”应该指脱肛,即一种解释是下身乏力,爱疲倦,不耐劳作。再一种,认为是清气下陷,由于心与小肠相表里而导致脱肛,心血失养,所以心中痛,而且彻背,自烦,发热,这对本条的认识,我觉得给咱们作一个很好的补充。
    下面,我要讲的就是“邪哭”,第12条,如果说,心伤是器质性的病变,“邪哭”,实际上就指的是功能性的病变了,看看12条:
    “邪哭使魂魄不安者,血气少也;血气少者属于心,心气虚者,其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。阴气衰者为癫,阳气衰者为狂。”(三类)
    这一条有很需要解释的地方,特别是条文里面关于,“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”,这部分,要给大家作解释的,“邪哭”叫做什么?[词解]说为不正常的哭泣,“邪哭如有邪鬼作祟,无故悲伤哭泣”,这个命名是症状命名,“邪”,不正常,不正为邪,所以[词解]就是,“有如邪鬼作祟,无故悲伤哭泣”,这和我们前面讲的,比方说百合病,它精神恍惚不定里也有这种情况,那是按照心肺阴虚,以心阴虚为主辨证,讲百合病时,我对于心主神明,强调了肺应该藏什么?五脏对精神来说,肺应该藏魄。酸枣仁汤讲了肝阴虚,肝藏魂,不能入眠,是魂不能入于肝,今天讲到“邪哭使魂魄不安者”,这显然和什么相关呢?魂藏于肝,魄藏于肺,邪哭怎么能使魂魄不安了呢?现在说的是,“魂魄不安者,血气少也”,肝与肺的不足,“血气少者属于心”,尽管是五脏所藏有所区别,比方说,我们已经复习了,心藏神,肝藏魂,肺藏魄,肾藏志,脾藏意,现在,它提到的是肝藏魂,肺藏魄,魂魄不安,总属于心神,所以它说,“血气少者属于心”,心气虚者,其人则恐惧,“则畏”,“合目欲眠”,想睡,睡不好,失眠、多梦,甚至于出现惊惕,这都是属于“合目欲眠,梦远行而精神离散”,这就是在睡眠质量上出现的,一系列问题,它概括出包括“梦远行”,作一些恶梦,非常害怕,惊惕,它总结为,“精神离散,魂魄妄行”,所以,是一种精神、神经系统的病变,出现的不正常哭泣,在这里面,他(仲景)又点出“邪哭”,将来《妇人杂病》篇里面提到的,“脏躁”,不正是邪哭一类的病证吗?但在病因上,他强调的是五脏的脏阴不足,特别是心脾的两虚,为“甘麦大枣汤主之”,现在,他讲的是魂魄不安,“精神离散,魂魄妄行”的情况,然后提示,严重则出现癫、狂。
    我们学《中医内科学》,都讲的“阳盛则狂,阴盛则癫”,结果,它现在说的是,“阴气衰者为癫,阳气衰者为狂”,我现在,为了帮助大家理解,这个“衰”字,需要从文字学角度来说明,不是衰弱之义,不然的话,和我们中医的基本理论完全相反了,于理难通,这个“衰”字,什么意思呢?(〔古文〕????),就好像一个人,看到没有,戴个雨帽,穿着蓑衣,这种形象,在文字学上,《说文解字》的“衣部”,你会查到,它说是“草雨衣”之义,就是这个字,直接就这么写的,在“衣部”里面,就这个“衰”字,底下逗号,“草雨衣”,因此,这不能念[shuai]了,就是说,古文的这个“衰”字,从衣象形,看穿的这个,是不是象形字,因此念成[suo],蓑衣,“衰”当“重叠”之义讲,当重叠来讲,就好理解了,《难经》,请大家看,我们《讲义》给大家引了,是湖北武汉李今庸教授,在1978年,于《山东中医学院学报》,发表了他对本条疑问所提出的看法,在123页,[选注]里面最后一段,《山东中医学院学报》(1978年第1期第35页),这是李今庸教授的看法,他说:“本节的衰字读蓑”,应该是加“草”字头,念成“蓑(suo)”,不能念“衰(shuai)”,但是印的字是这么写的,“本节的衰字读蓑而作重叠讲,则本节阴气衰者如癫,阳气衰者为狂,亦即《难经·二十难》所谓,重阳者狂,重阴者癫之义也”,理顺了吧,重叠之义讲,又回到了,“重阳者狂,重阴者癫”,比较符合中医理论,所以,这一直是在争论之中。当今庸教授发表了这个看法以后,正好我是在1982年到湖北中医学院,参加了全国《伤寒》、《金匮》师资班,我听到了他的解释,我认为很有道理,现在,我介绍给大家,因此,这就是说,当精神、神经方面出现了离散,甚至于魂魄妄行这种邪哭,重的话,它就是一种癫狂症,所以,有的精神、神经系统的疾病,可以按照神经官能症,精神衰弱这一类的疾病来对待,甚至于表现为精神抑郁,或狂躁,重的话,就属于精神分裂症的范围,所以,这一条文非常有意义,没有出方治,我觉得,在我们《讲义》的[选注]里,五版《讲义》,比别的《讲义》完全的地方,就好在介绍了好几种说法,请你参考,让你自己甄别哪一个说法更为合理。首先,看它介绍了《真解》,程云来的看法,“……内难经言重阳者狂,重阴者癫,此阴气”,咱们就不能念成“衰(shuai)”,“此阴气衰(suo)者为癫,阳气衰(suo)者为狂,似与彼异,然经亦有上实下虚,为厥癫疾,阳重脱都易狂,则知阴阳俱虚,皆可为癫为狂也”,这从病机认识上,有所区别。作参考,《心典》,你看尤在泾怎么说,“……经云邪入于阳则狂,邪入于阴则颠,此云阴气衰者为颠,阳气衰者为狂,盖必正气虚而后邪气入,经言其为病之故,此言其致病之源也”,他这就同意“阳气衰,阴气衰”,这纯属是随文附义。《释义》,是贵阳的黄树曾老师所著,他确实在近代临床,包括理论研究上有深度,有启发意义。他讲,“……癫狂,皆病名,各有二种,一为阴盛之癫……难经所谓重阴者癫指此”,这个宜用什么方呢?可用《中风》篇里面,我给大家提示的“风引汤”加减,“一为心阴气衰之颠,其状先不乐,头重痛,目赤,心烦,语言错乱,神志不宁,脉来细弱者是,此节之癫,即属之”,应在治法上,“治宜养心血安神志,如酸枣仁、生地黄、当归身,红枣肉、小麦、茯神、甘草,远志、菖蒲、牡蛎、菊花,莲子心、灯心、竹茹之类,一为阳盛之狂……难经第二十难所谓重阳者狂,即指此,治宜重用生钱落、胡黄莲、洋芦荟,灵磁石、龙胆草等,大苦大寒之品,折其上盛之威”,这是一个类型,还有一类就是,“阳气衰之狂,目妄见,耳妄闻”,就是我说的幻视、幻听,“善呼,或多食,善见鬼神,善笑而不发于外者是,此节之狂,属于后者,治宜用桂枝、甘草、高丽参,五味子、白茯苓、龙眼肉,龙骨、牡蛎等味,振其心阳补其心气”。我觉得李今庸老师,在文字学上的考证,再加上黄树曾老师给的提示,治法上,癫有二,狂有二,学习本条,我说在这课堂里要讲的,就是这个意思。
    剩下的时候,我想说一下在第十一篇里面,它提到了三焦辨证举例,时间的关系,我只能给大家理顺条文,19条:
    “师曰:热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦者,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通。大肠有寒者,多鹜溏;有热者,便肠垢。小肠有寒者,其人下重便血;有热者,必痔。”
    “热在上焦者,因咳为肺痿”,在第七篇我们已经讲过了,有虚热肺痿,虚寒肺痿,热在上焦的肺痿应当指虚热灼肺,肺气痿弱。“热在中焦者,则为坚”,是指的大便坚,大便的秘结,“热在下焦者”,则为“尿血,亦令淋秘不通”,请大家注意,“热在下焦”,尿血的原因有实热,也有湿热,所以,在十三篇里面讲小便不利,其中有湿热为患造成的尿血,热灼伤及阳络,它也会出现尿血,但是,临床我们常见的湿热下注这一类,它讲的“则尿血”,特别它又提到“亦令淋秘不通”,有的人讲“?秘不通”,应该讲小便的淋涩不通,大便的秘结不通,我们《讲义》在[词解]上解释,请大家注意,什么叫“淋秘不通”?淋是指小便滴沥涩痛,在《中医内科学》里,也讲了淋病有五淋、六淋之分,那个“淋”,一定得是有尿道的一系列刺激症状,特别是得有疼痛,而且小便不畅,或者滴沥,或者有尿不尽的感觉,都属于淋病,在《中医内科学》里面,有血淋,气淋、膏淋,砂石淋,包括劳淋等等。秘,当作“闭”字解释,小便闭塞不通,在那个时候,张仲景特别注意,小便不通叫癃闭,为小便闭而不通,我为什么叫大家注意这个呢?因为将来讲到十三篇的篇名,要有争议的,那现在来讲对于小便的滴沥,包括尿道疼痛,是为淋病范畴,这个“秘”字讲的是,小便不通的癃闭,这是三焦病证的举例。下面涉及的,是小肠、大肠的病证,“大肠有寒者,多鹜溏”,我们讲了,里虚寒证下利清谷不止,鹜溏,它提到了是鹜溏,象鸭子粪似的,水粪杂下,也是属于大肠有寒所致,严格来说,应该是虚寒所致,这样是鹜溏,“有热者,便肠垢”,如果有热,是肠中的粘液垢腻,这就是大便表现为湿滞,或者不畅,湿热胶结,粘滞不畅,这是肠垢,它给理解就是有粘液,有垢腻之物,小肠如果有寒,“其人下重便血”,刚才提一个“下重”,为什么有人提出,除了下身的沉重乏力以外,下重还可以标志是,清气下陷,脱肛,这提到要便血,而且要出现类似脱肛的情况,有热,就是湿热下注到小肠,再影响到广肠,就是我们所说的直肠,那就引起痔疮了,我觉得这些举例都是比较零散的,但是,至少对于寒热致病的不同临床表现,应当引起注意,有指导意义的,特别是对前、后二阴的病证,在这里面说得比较透彻,现在临床也是这么来辨证的。
    “问曰:病有积、有聚、有馨气,何谓也?师曰:积者,藏病也,终不移;聚者,府病也,发作有时,展转痛移,为可治;馨气者,胁下痛,按之则愈,复发,为馨气。诸积大法:脉来细而附骨者,乃积也。寸口积在胸中;微出寸口,积在喉中;关上积在脐旁;上关上,积在心下;微下关,积在少腹。尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出*右,积在右;脉两出,积在中央;各以其部处之。”
    关于第20条,积、聚和?气之辨,因为是属于复习的内容,从讲《中医基础理论》,就开始讲,积为有形之块,一定是痞块,癓之类的,病在脏,而且病位比较深,在血分,在局部的积的病灶上来说,它固定不移,所以比较坚硬,推之不移,聚为无形之气,所以它是一种气聚的情况,病位相对轻浅,在气分,因此,在治法上较积病来说容易一些,不是说它易治,容易,是跟积病相对而言,作为目前临床上来说,推之有移动感,对肿瘤的鉴别诊断,良性、恶性的诊断上有意义,《内经》、《难经》,特别我们《中医基础》,《中医内科学》反复强调,现在让我们来看,张仲景在《金匮》“杂病”里面,他把这样的一些难治之症,从鉴别诊断上重申一下,有形之状,我们前面已经讲过,比方说疟母,是肝、脾的肿大,这就得看,如果是属于脾大性肝硬化,它在软、硬度上,也有轻、重之别,推之是可移还是不移,这也是和肝癌,或者胰头癌的鉴别,就是移与不移,疼的程度轻、重,再就是固定不移还是怎么样,所以,积、聚的部分,临床有意义,至少在鉴别诊断上的,基本技能、基本知识要明确,有关?气的这部分,是要和什么鉴别?就是和宿食,它们实际上是相通的,我们刚刚讲过宿食,一定是属于伤食、食积,饮食不节,脾胃不运的情况,它属于有形之邪,你只要把宿食,不管是用吐法,还是用下法,或者是当今所惯用的“消导”法,就可以了。作为?气,它是无形之气,或者说是因为脾胃更虚的情况,它出现的疼痛,可以喜按,或者按之痛减,但是,如果从脾胃根本的病变部位上,不给它改变,?气不能够得到纠正,所以,?气的病情比宿食为重,因为宿食为有形之邪,好去除,治法上明确,而这?气,尽管按之痛暂缓,但是,在消食方面,必须兼以理气,这个过程是需要一定时日的,需要一个过程,而且作为医生,要指导患者,除了药物治疗以外,护理很重要,特别是从饮食上,要适合他病变的情况,以及他个体上的喜、恶,要进行相应的指导,才能使他这个?气的病,能够更快的向愈,而不至于恶化,或者转变成他病。
    这堂课,我基本上讲了第十一篇的主要内容,因为是一个脱落或者争议较多的,一个篇章,我请大家注意,它所体现的是以五脏为核心,强调五脏的辨证方法,以及以五脏来进行疾病辨证分类的,一个方法,要掌握这个,关于它本篇缺如的部分,我提供湖南中医学院,老领导、老专家谭日强的专著,对它缺如的部分作一下补充,可作学习参考,我重点讲了五脏症证举例,什么叫肝着?肝着的概念,一定得是什么呢?因为肝脉,它的循行部位是在胸胁,布胁络胸,如果被病邪附着不去,就会影响到肝的疏泄,肝的疏泄功能受到影响,就会出现痞塞不通,痞闷不舒的感觉,重则刺痛,原文形容它的特征叫做,“其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热”,这类疾病叫做“肝着”,旋覆花汤给你的启发,是通络止痛,活血化瘀,为了加强记忆,我请你看王清任的《医林改错》,血瘀逐瘀汤,在活血化瘀治法上的应用,等于对胸痹的治法,补出的活血化瘀法,很有指导意义,再有,就是叶天士的,《临证指南医案》,他在此方的基础上发展为,辛润通络法,辛温止痛法,就是对于久痛入络,久病入络的病证,在总的治法原则上,有所发展的指导。肾着病,也是临床常见病,在治法上给你的启发,是从中焦入手,燠土以胜水,补土制水,来祛除肾的外府腰部的寒湿之邪,如果着而不去,以腰痛、腰冷、腰重、形如水状,四症为特征的一类疾病叫做“肾着”,为了鉴别诊断,“三无症”有哪些呢?无口渴,无小便不利,无饮食不欲,所以,病在下焦,不是在肾,而是在肾的外府腰部,关于病因、病机,他说,“身劳汗出,衣里冷湿,久久得之”,所以,对于潮湿环境下的工作,或者说寒冷,不注意更换衣服易发病,在保健上要注意防范。[临床应用],我已经举例了,不占用时间了,下课。