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45讲 第十篇:腹满、寒疝病证治

    黑板
    腹满寒疝宿食病脉证治第十
    (一)辨别腹满病的寒热虚实(1、2、3、13)
    (二)实热证腹满的辨证施治(13、19、11、12)
    二、原文分析
    第10条  寒饮逆满证──胀、痛、呕
    泄泻
    <机>阳虚挟湿(水饮)
    第16条  寒饮腹痛证──四肢不温,逆冷
    <机>脾胃虚寒,水饮上逆
    第15条  论寒湿内结证治  <机>脾肾虚寒,
    胁下偏痛胁腹部(实)
    发热~寒实内结─→阳气不行、营卫不和
    其脉紧弦
    疝┬(1)阴狐疝──小肠疝气
    │(2)外生殖器局部,?疝,?疝
    │(3)阴寒性腹痛,发作性,急性
    └冲疝
    第14条
    我已经着重讲完了这两道题了,一个,是辨别腹满病的,寒、热、虚、实,我用表格的形式,给大家归纳了。再一个,实热证腹满的辨证施治,那四个代表方剂进行比较,我也是用表格来给归纳的,实际上,我觉得对实热证腹满,他(仲景)之所以这么重视,一个是此病,临床确实到现在为止,也是比较常见的,对于虚寒性的腹满,通过《金匮》《伤寒论》的讲解以后,“当与温药”,“宜服四逆辈”的问题,已经熟知了,他在这里面不再重复,特别是在强调,实热证腹满的特点上,我如果用三句话来代表它:第一,痛而不移,腹满病尽管是,以胀满为主,但是疼痛不移,痛而不移。第二,满而不减,一定要记住大承气汤证说的,“腹满不减,减不足言”。第三,按之反剧,拒按,疼痛剧烈,按之反剧。这就是我写的表格的内容,但是,用三句话,把实热证腹满的特点,根据原文的精神,可以这样概括。再重复一遍,就是“痛而不移”,“满而不减”,“按之反剧”。
    下面,具备同样特点的,还有三张方子,这个大家了解就行了。这三张方子,重点还是大黄附子汤,因为它是“温下”法的代表方剂,而附子粳米汤和赤丸,我为什么也要讲一下呢?一个就是附子粳米汤,我昨天举例也说了,它既可以适用于虚寒性的腹满病,也可以用于虚寒性的寒疝,还有就是,这两张方子都有相反的药物配伍,请大家看第10条,第10条是附子粳米汤,半夏和附子,“半蒌贝蔹及攻乌”,所以,附子和乌头、天雄,它们都是“一代子孙”,现在半夏和附子相遇,这是相反相成,取它的作用,为什么说是相反相成呢?因为“十八反”,是在北齐,叫徐之才的人总结的。张仲景时代,他没有觉得它有什么相反的,或者是不好的毒副作用。所以,在这个方子里,我们是第一次见到有这样的配伍,后面我们还会遇到,如果说用了相反的药物,并没有发现毒副作用,那就说明张仲景这张方子,配伍没有问题,但是,作为我们初学者,年轻的同志,临床经验不够丰富的时候,还是要慎重。说实在的,药局如果看到,你年轻的医生真投这方,他真不给你投,他要把关的。他(仲景)也看到,半夏和附子合用应当注意,你看后边用那几个药,全是保护胃气的药,甘草、大枣、粳米。所以,他这个方剂配伍合理,可以抵制或者是减去毒副作用,学经方,就是学方剂配伍,学它的主治证,学病机是怎么分析出来的,怎么达到,理、法、方、药的一致性,丝丝入扣。现在我要说的第10条,它是个什么情况呢?
    “腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”(二类)
    大家看,“雷鸣切痛”这个疼痛,刚才咱们讲的“心下满痛”,就是对大柴胡汤证的形容,现在他讲的“雷鸣切痛”,象刀割一样的疼,疼得特别剧烈,而且还伴有肠鸣音,气过水声。肠鸣的声音象打雷那样,我想有点夸张了,肠鸣音,咱听着“哗哗”响,但是不能象打雷那么响,就是能听见肠鸣音。“胸胁逆满”,胀满,“呕吐”,所以,我说四症(胀、痛、闭、呕)的话,这一个条文就兼了三症,没涉及到大便秘结,反而是个泄泻,所以,他这个辨病里,辨得非常的活,拿出来进行分析,这个倒不是痛、胀、闭、呕,反而是泻泄,其病机要点为,阳虚挟湿,有湿邪,所以,这是水湿内停的原因,水湿内停挟湿,也是责之阳虚,因此,他(仲景)用的,辛热、辛温之品,炮附子等,当然,要解决“雷鸣切痛”,解决水湿,同时要解决“切痛”,“逆满”,半夏有沉降的作用,降逆满,因此,第10条,我们也可以概括成,它是寒饮逆满证,具备腹满的胀、痛、呕,没有闭,结果是泄泻,一种水饮为患。咱们将来要讲狭义痰饮,特点是,水走肠间,沥沥有声,那是苓桂术甘汤证,现在这个方子,就偏于温热,是炮附子配半夏,也是阳虚挟有,湿邪、水饮之邪,他所描述的,临床证候特点很特殊,“腹中寒气”,已经把阳虚寒盛的问题拿出来了,所以,它要具备胀、痛、呕,这个“胀”的问题,它是用“胸胁逆满”描述的,这里不仅是胀满,而且有逆气上冲的问题,为什么它也可以主治寒疝呢?因为寒疝,不是有中阳的不足,中焦的虚寒,还有,厥阴肝气的上逆吗?因此,它地方,它就是有肝气上逆的问题。《灵柩·五邪》篇,曾经有这么一段话,我就说一下吧,《灵柩·五邪》篇说,“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则中寒肠鸣腹痛“,所以,关于“腹中寒气”,为什么有“雷鸣切痛”,为什么有腹痛的问题,正好,和这个《灵柩·五邪》篇,所讲的“邪在脾胃,阳气不足,阴气有余”相符,“阴气有余”,不就是挟湿、水饮内停了吗?所以“则中寒肠鸣腹痛”。
    关于[按语],我们《讲认》提到了,本方治疗呕吐泄泻的虚寒证,除了上述描述以外,应该兼见四肢厥冷,脉细而迟,舌苔白滑,就是说,再补充一些,全身的虚寒象,把这兼有症补充进来,认为这个方很有疗效,再一个,在[按语]上,他提出了理中汤、附子粳米汤,两证的鉴别,理中汤,它主要是治疗,中焦虚寒的情况,是解决下利的问题,而附子粳米汤,主要是治呕吐,都是治疗中焦虚寒证,都用了附子,然,一个是治下利的,这个是治泄泻,而偏于呕吐,是两个相反的情况,请注意。临床上,我觉得对于老年的虚寒腹痛,小儿的寒饮腹痛,这个方子值得提倡使用,因为它在中虚寒盛,特别是饮停的问题上,治疗腹痛,泄泻,呕吐,有它的道理,这是第10条,我们说附子粳米汤的功效,为散寒降逆,温中止痛,去呕逆作用突出在半夏上。
    第16条,赤丸,112页,这条原文也很简略,原文说:
    “寒气厥逆,赤丸主之。”(二类)
    “寒气厥逆”同属于“腹中寒气”,这个叫“厥逆”,“赤丸主之”,这个“厥逆”什么意思?[词解]有两种含义,一个是说病机有寒气,第二,说症状上,因寒气而腹痛及逆冷,实际上,要从方药测证上来说,是脾肾的虚寒,水饮上逆,因此,我们给赤丸这个症,归纳为寒饮腹痛证,腹痛,而且手足逆冷,厥逆伴发着阳气不达于四末,不能温养四肢,所以要“厥逆”,手足逆冷,这个方剂里面,又是遇到了一个相反的配伍,半夏和乌头,刚才讲附子粳米汤,是半夏、附子配伍,这个方中,是半夏、乌头配伍,而且,有乌头大辛、大热之品,还觉得不够,又加了一两细辛,所以,乌头配细辛,对于沉寒痼冷,有很好的祛寒止痛力。刚才我们说,附子粳米汤,是治疗寒饮逆满证,由于中虚挟湿了,现在,这是脾肾虚寒,水饮水逆,脾肾的虚寒比上方证重,所以,它不仅用了附子、乌头,这一类的辛热药,又加用了细辛,现在要说茯苓,茯苓和半夏配伍,是化饮止呕的作用,茯苓和半夏配伍,能够化饮,能够止呕。
    本方为什么叫“赤丸”,还得找“方后注”,有“内真朱为色”,朱砂,咱们看来朱砂安神丸,你看它颜色是偏红的,是它的蜜丸做好了以后,用朱砂再裹一下,用朱砂得是用钵研得极细,然后,做丸药的时候,是让朱砂在外边包衣,这个赤丸,也是因为它外衣是朱砂的颜色,所以叫“赤丸”了,发红,这朱砂不仅是,取其重镇安神的作用,这里用朱砂的目的,是重镇以降逆,实际上,朱砂还有很重要的防腐作用,长沙出土的汉末女尸,他看她一直保存那么些年,一千好几百年,朱砂防腐的作用非常的好,这也是一个实践证明了的,朱砂重镇安神作用的体现,有朱砂安神丸,咱们这“赤丸”,用它(朱砂)重镇而降逆,再就是,它的防腐作用也是很了不起的。
    关于[按语]的部分,大家自己去看,这是这两张方子,第16条,赤丸的功效,散寒止痛,化饮降逆。
    下面,要讲一下15条,这是我们学习腹满病,对“温下”法的代表方剂,大黄附子汤,要有深刻印象,这就作为二类条文,熟悉就够了,15条:
    “胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”(二类)
    我们前面所讲的,实热证腹满“可下之”,全都是热邪与积滞的互结,我们说,审因论治的原则,不仅要看热邪,还要看它热邪,和所与之相结合的邪气,这个就是要审的,寒邪与积滞互结,因此叫做“寒实内结的证治”。怎么知道是“寒实内结”呢?现在,我们首先来分析,条文讲“胁下偏痛”,疼痛的部位,胁下,两胁咱们好说了,现在,它一个“偏”字告诉你,可以偏于一侧的疼痛,咱们说和解剖部位,和近代医学要结合,偏右侧是什么病?胆道的疾病,或者是肝胆疾病。偏于左侧,可能病在胰腺、脾,当然,作为临床常见的疾患,还是在肝、胆和胰腺的疾患,脾的疾患。比方我们讲到了脾的肿大,脾大性肝硬化等脾大的问题,它不是说通过药物,或者手术能够解决的问题,现在讲的是,腹满病、腹痛病的范围里,怎么解决?“胁下偏痛”,偏于一侧,这在描述上和临床的实践上,包括大黄附子汤的应用,真就是这样,偏于一侧的胁痛。我们《讲义》说,应该是指两胁及腹部而言,所以,具体来说,应该是偏于一侧的胁腹部,特别是胆石症,当发作的时候,不知大家注意了没有?偏于右侧的胀、痛,而且还可以放射到后背,这种放射,有的时候可以向上,面积比较大,所以是胁腹部的话,它确实是偏于一侧,这一点,我觉得,张仲景真是了不起,你说他那时候完全靠临床观察,靠四诊合参,他怎么就用文字,能够表述得这么真切,而且是1800年,到现在,我们还能和临床对上号,而且这个经方,还在扩大它的应用范围,就看咱们辨证用得活不活,这方用得怎么样。“胁下偏痛”,它到底是个什么病机?先说了它的部位,得有疼痛,“按之痛者为实”,它得具备拒按,按之痛剧的特点,因此,首先来说,这个疼痛,是属实证腹满的范围。发热的问题,得和脉结合起来分析,“其脉紧弦”,发热,如果是太阳表的发热,脉绝对不会紧弦,假设说是受了风寒的发热,它也是浮紧而不是紧弦,如果是里实证,它应该沉实有力,或者沉迟,也不是紧弦。现在,这“发热”该怎么理解?特别是这个脉象,原文给你介绍了,是寒实内结的结果。寒邪,寒实内结的结果,对于在表的营卫有影响,阳气不行,阴寒之邪,寒邪本身属于阴邪,它又和积滞互结在一起,那不是一般药物能够攻开的,没有相应的治法不行,所以,它影响阳气的运行,在表的营卫不和了。这种发热,还是责之于寒实内结,造成阳气不行,营卫不和。结合临床看,寒实内结证主症,应该是大便不通,这个大便不通,一定得伴有一派的寒象。虚寒象还是寒实象呢?请大家看一下,我们《讲义》上,在[释义]的第二段说了,胁腹疼痛,大便不通,脉象紧弦,正是寒实内结之证,此外,应当伴有恶寒肢冷,舌苔粘腻等症状,这就是从方测证得的,临床真是看到这样,比方我说的胆石症,西医就认为得消炎,点滴,大剂量的西药点滴,中药的消炎利胆片等,那些成药,全都是苦寒药,所以,我临床遇到这个麻烦,胆石症疼得够呛,咱们也用清热的,解郁的药物,甚至于给他攻下,一下子冠心病绞痛发作了,为什么?寒凉药物所致。你只想到是胆石症发作,是因为炎症,他自己也说:“我上火了”,你就用一派的苦寒药,尤其老年人,你给他开1周药,下次他来说,“不好了,我这两天心绞痛发作了几次,但是时间不太长”,马上你就会意识到,是寒凉药所致,对老年人来说,体质上,他就不是实热证的腹满,很可能是虚寒性的,或者说是寒实内结的,这时候,大黄附子汤就是一个有效方,我也是看资料看的,现在摸索出,胆石症,由寒凉药诱发的心绞痛,应该酌加什么药?就能纠正呢?一个是吴茱萸,一个是苏梗,就是一定得,保护他的脾胃宜疏宜通,得有温药调理,对中焦的阳气,就象人参汤的道理,你不用参、姜、术、草,但是,吴茱萸对肝寒可温通,它有很好的治疗意义,苏梗,它是紫苏的梗,又不象紫苏那么辛温表散,但苏梗调理中焦的气滞作用,非常的好,说紫苏对于孕妇,能够起到安胎的作用,实际是对脾胃气滞的胎动不安,最有效,因此,咱们不选紫苏,也不选苏叶,选苏梗和吴茱萸的配合,正好就避免了,寒凉药对冠心病的诱发。我们不是说了吗?“心胃同病”,它这就是胆心相关,因为胃胆的经脉循行部位,和心脉非常接近,因此,你在治胆病的时候,疏肝利胆的时候,不要一味的应用苦寒药,要想到大黄附子汤,温下去给你的启示。
    我现在建议,吴茱萸和苏醒的配伍,就能够避免这种药害,就是药性不当引起的病害。这样解释以后,这个“发热”,实际临床上不一定能够见到,他为什么要这么说呢?就是来说寒实内结,能够阻遏阳气,影响到阳气的运行,所以,要影响营卫的调和,拿发热证,来代表重视寒实内结的问题。阳气被郁滞,它就会影响营卫的调和,所以,它这个方子就三味药,大黄附子细辛汤,我们会联想到《伤寒论》里面,讲的麻黄附子细辛汤,这就是一表一里,这个方用大黄攻其里,那个方用麻黄,解其表,散其表,所以,大黄附子汤好不好用,就看服了药,以后大便通利了没有,大便得利,就算这个病有机转,有好的征兆,反过来说,吃了药也不排便,这一是病重,第二,可能预后有问题,这个方需要和麻黄附子细辛汤,进行鉴别。我们[按语]上也说了,一药的变化影响到主治证,我们今天是讲了,厚朴三物汤与小承气汤,在量的变化上,使它主、辅、佐、使的作用,发生变化,因此,主治证不一样。现在,是一药的变化,当然量也有出入,证候、主治证的适应范围,更是变化,同学们自己去看,就在[按语]最后一段,请大家注意,特别是细辛和附子的配伍,用来治疗寒邪伏于阴分,所以,有阴经不去,不能达外的,这种寒邪,我曾经讲过细辛的作用,现在和炮附子同用,辛、热之品,就是增强它的祛寒力,麻黄附子细辛汤,它重点在于温散寒邪,从表而解,是温经解表法。大黄附子汤的功效,是温阳通便,也可以叫做温下寒积,都可以。从治法上来说,是温阳通便法,从这个方剂的功效作用上,也可以总结为温下寒积。
    话
    关于[临床应用]的部分,我可以介绍一个什么问题呢?六版《金匮讲义》提到了,临床可以用于,缓解慢性肾炎,尿毒症,伴有高血压或脑病,我自己一个亲属年轻的时候,他就是不注意保暖,结果得了隐匿性肾炎,他自己一点也不知道,拼命工作和学习,当他婚后也就4~5的时候,突然发现浮肿,贫血,高血压,当时高血压就按高血压治疗,后来发现,不仅血压不降,而且出现了浮肿和贫血的外观,在住院观察的过程中,发现他是肾功出现问题了,尿毒症,尿毒氮特别高,肌酐也是很高很高的,西医治疗以后缓解,他当时问大夫了,说:“我这么年轻得这么重的病,我能活几年?”那位西医同志告诉他,“你顶多活8~9年”,因为中间的过程,一旦感冒了,或者尿蛋白增加了,血压升高的时候,我们完全是,用中药给他调理的,调理的过程,延缓了慢性肾衰的进程,他活到10年的时候,就躲过了那位医生的预言,然而,他认为,“我不能再往里扔钱了,我活10年,我已经赚了,够了”,那时候,他才40岁出头,我一看,他的尿素氮,是正常人的8倍以上,肌酐增高也是接近10倍,特别吓人的,肾功衰竭到一定程度了,西医建议说,“你马上要进行透析”,但是,考虑一个是经济上的负担太重,他不想作透析,第二,为什么拒绝治疗,是因为那位西医大夫,给他判死刑,就是8年左右,现在活过10年,认为他多活了2年,他就拒绝治疗,后来,我们就请张琪教授,是我们当地著名老中医,在肾病的研究上特别有经验,他当时出的方,我现在还能想起来,就是益肾化浊法,因为尿素氮排不出去不行,泻下用大黄,而不是后下,一定是同煎,取它的什么作用?我今天讲大承气汤再三的说,为了取它大黄的,攻下热结作用要后下,而且配芒硝,现在,我要说大黄同煎,取它的活血化瘀之力,在芳香化湿药物的运用上,是草果、藿香,或者不用藿香,用佩兰,再就是白蔻、薏苡仁,但是不用杏仁,杏仁偏于辛温,三仁汤是不是对湿温的有效方子,但是,他(张老)偏重于,用白蔻仁、草果仁、薏苡仁,在大黄的用量上,方方不离,都是10克、15克同煎的,那个时候我不是很理解,就这样维持到13年的时候,中西医结合治疗,把尿素氮和肌酐,控制到比较低的水平,如果再降不下来,就有生命危险了,这以后,他又做了一年的透析,钱花得特别多了,当然,我们也做了一系列的努力,因为他是搞技术工作,而且特别有贡献,所以,他所在的工厂,也是坚决全力以赴,最后决定换肾,换肾是在长春白求恩医科大家,成功了,我可以说,第一次是在,我们那里不是我的学校,西医院做肾的移植,当时说,配的型,他没有什么明显的排斥反应,但是5天之后,严重的排斥反应,出现了出血现象,第一个,是呕吐物里带血,再一个,尿血非常严重,被迫第7天的时候,结果打开以后,再取出那个异体肾,手术失败,当时,他已经是非常的悲观,他认为,钱花了那么多万元人民币,最后救不了他的命,他就说给他一针,希望是安乐死,我说不行,他的孩子当时才是初中三年级,还没考高中,我说一定要坚持回去,吃中药,但西医同志坚决反对,认为排斥的情况,没有改变的时候,你不能用任何的其它药物,因为所有的药物都要从肝肾解毒,从肝肾走,我们也只好听从西医的安排,继续用,抗排斥药环胞A(新山地明),那药也是很贵重的,一般的家庭很难承担的,在几个月之后,我的妹妹她特别的坚强,去找凡是换肾的家属,跟他们了解情况,说哪做得最好,长春的白求恩医科大学,那里肾外科的大夫,全都是到日本进修回来的,硕、博士生们,负责的就留了一位老专家,我为什么要费时间来讲这些呢?就是说精良的技术,一定要有高尚的医德,在那个时期,我觉得手术要红包那简直成风,而且作为这样的重大手术,那是很贵的,可是白求恩医科大学的大夫,首先和家属说,你这个病人国欢腾,我们马上给他配型,因为要找年青的犯人来取异体肾,一定是查淋巴毒,和你自己的免疫方面得相合,最后终于成功了,我们是在哈尔滨等电话,电话来了以后,我们马上就去,立即就给作一切术前准备,我的妹妹自己去的时候,她自己就感觉到非常的疑惑在哪呢?第一,举目无亲,第二,各医生和他的主任接触不上,究竟用什么形式表达,希望给我们做好,因为我们这是再一次的移植肾,还得花多少万元人民币,他们的主刀医生才36岁,是从东京返回的博士生,他说,“请你放心,我们什么也不要,咱们的态度是一致的,就是为了病人的健康”,说得非常简短,因为同时是八个手术台作手术,其中有一个患者临阵脱逃,同时开刀的这六、七家,合起来买的面包,买的烧鸡,此外,他们想买饮料,因为天很热,说买点饮料,让他们医生能解渴,结果他们说,“买饮料太浪费,就给买西瓜就行”,买了几个西瓜,他们平均每家,就掏出了一百几十块钱,非常受感动,我这个亲属,在手术第5天的时候,又同前次一样,出现少尿,就是一昼夜,应该是2400ml以上的尿量,才算正常,他那时候,尿量,就已经开始减少到1000ml以下了,那位医生也觉得好象情况不妙,病人他觉得快到中秋节了,那是术后大概快12天,应该是12天拆线,从第5天开始他又少尿,到第10天的时候,他不想等待拆线了,他说:“我要回家过节”,他的想法是什么呢?我也只能过这个中秋节了,我要跟我儿子团聚,因为他儿子要考高中,我在他的家里陪他那孩子,我接到电话以后,我说你买到卧铺票了吗?因为长春到哈尔滨这样短距离,没有卧铺票,他只能是坐位回来,我说,那能行吗?这么大的手术,还没有拆线,坐位是不可能的,我妹妹说,“不行了,我已经跟他谈不通了,你就想办法要一个救护车,把担架带着,进到站里接”,我做了这个工作,第二天的时候,我才知道,他到车上,他提着尿袋,一上车以后,所有的人都看见他是贫血的外观,极度衰弱,大家都主动地给他让出一个大坐,让他半卧位,结果是长达5~6个小时,到达哈尔滨,担架和救护车给他送到家以后,我们都认为,一点希望都没有了,结果,当天晚上奇迹出现,他排了2400ml的尿,我们马上用电话,向医生汇报的时候,他也激动得连话都说不出来了,他说:“这种奇迹,应该感谢你们的勇敢!”这种勇敢,不知大家能不能够理解,我现在说到这,我都有点激动了,因为当时我也觉得,怎么这样的奇迹出现了呢?后来我们也想不到,我都觉得,应该给西医外科医生,一个启发是什么呢?西医一定要手术后,特别是肾病,一定要静卧在床,不准动,这种完全静止的做法,实际上应该汲取教训。
    我觉得,咱们中医在骨科的接骨术上,很早就是,倡导“动静结合”很有道理,我妹妹说,他那边的大夫感到不可思议,怎么就坐回来之后,这尿就通开了呢?我觉得,手术中,很可能比方微小血管的创伤,是不是有瘀血在堵塞,所以,我们讲水气病的时候,我也希望你们理解,张仲景提出的,“血不利则为水”,你要治水病,要有活血化瘀药,所以,我为什么要占用时间,来讲这个病例,奇迹发生,不仅是在当时尿通了,而且12天拆线,是我们医院的人去给拆的线,拆线当时,他们也觉得这病人能有希望吗?好象是这次能不能闯过这个关,我现在告诉你们,不仅闯过了,他现在已经56周岁了,还在岗,而且继续为他们的工厂,作出很重要的贡献,他现在状态好到什么程度呢?防排斥的药物,可以间断地使用,我觉得,中药关于益肾化浊,化瘀利尿,利尿的过程中有活血药,特别是大黄的使用,是非常有意义的,所以,有的时候你去学方药,说这个配伍,这个药、那个药怎么配伍,你得学其主要的精神,后来,我不能够每次都去麻烦张琪教授,他今年已经80周岁了,那时候是70岁左右的人了,我就让他的博士生,我们的现任校长,当时38岁的小校长,工作也非常繁忙,我俩在一起研究这个方的加减,现在,你想他病人已活到56岁,而且能够正常工作,是奇迹,是中西医结合的奇迹,所以,后来我们这个病例,对白求恩医科大学的,肾外科那些年轻的医生们,他们也很注意了,是不是就是阑尾炎术后,非得早期下床,对于这样的肾病,鼓励他适当活动,不是完全静躺,静卧看来有问题,这也是意外的收获,他病人本人的决心,给我们这样的一个重要启示。
    我觉得,六版《金匮讲义》讲了,对慢性肾衰,尿毒症,大黄附子汤有效,我认为这要随证加减,关于《中医内科学》里面,讲的化浊的问题,使毒素排出体外,你象关于透析的问题,轻证也不是直接用动脉换血,现在也有腹壁的透析,另外,也汲取了中医的泻法,通过灌肠的办法,使它毒素排出去,所以,咱们中医的,这些泻下化瘀利水法,现在西医也开始应用了,对尿毒症治疗,有很重要的意义,另外,六版《金匮讲义》,讲了治疗牙痛,大黄附子汤的加减法,时间的关系,我不想介绍了,因为牙痛的情况也很复杂,用这个方,怎么进行对于风火、风寒、胃火、风热、虚火牙痛的加减法,讲得都非常细,因为我没有直接体会,所以也就不讲了,大家自己去看,这是关于腹满病。
    我讲了多少张方子,除了这四个方以外,我又讲了三个方,一共是七方,其中前四方,是一类条文,必须掌握。而且我特别强调了,复方大承气汤,复方大柴胡汤,包括厚朴三物汤,对于不全肠梗阻,各种肠梗阻,如果允许药物观察者,有很好的治疗作用,表里双解算二类条文,厚朴七物汤,刚才讲的这三个方,附子粳米汤和赤丸,让大家作一个一般性的了解就够了,属于二类都可以,附子粳米汤可以算二类,因为它对于虚寒性的腹满病,虚寒性的寒疝,都有治疗意义。作为大黄附子汤,因为它是温下法的代表方剂,属于二类,必须熟悉。
    下面的时间,我们来讲一下寒疝病,寒疝,那天在开始的时候,我已经给大家讲了,它的概念,疝,《说文解字》说:“腹痛也”,因此,它特指,急性、发作性、阴寒性腹痛。前人总结,“凡寒气攻冲作痛,皆为寒疝”,因此,作为寒气攻冲的情况,发作的时候,腹起包块,不可触近,这是寒疝,腹痛为主症,疼痛的严重程度,拒按到不可触近,腹起包块,所以,老前辈秦伯未形象地说,“腹起包块,如丘陵一样”,象丘陵一样起伏,因此,这个名字写的是,“病”下加“山”字,这是关于寒疝的概念,我已经给大家介绍了,寒疝病是以症状特征命名的,而且,当发作的时候,腹起包块,不可触近,这个特征,集中在14条,大建中汤证的条文里面,要给大家解释的。现在我想说,在中医文献当中,我们能够见到的疝病的问题,大体归类为三种,第一类,就是属于我上次,为了和阴狐疝鉴别的问题,在咱们《金匮》里面,提到的阴狐疝,就是小肠疝气,指肠内容物堕入阴囊的,一类疾病,腹腔内容物向外突出,在女患就是腹股沟斜疝,在男患,就是内容物堕入阴囊,这就是小肠疝气一类,在《金匮》里面,叫做阴狐疝气,在第十九篇。第二类,就是专指外生殖器的局部病变,这里特别是指男性患者,睾丸肿大,疼痛,甚至于也会出现积水,这在中医学里,它叫做?疝或者?疝。请注意?疝,原来的《讲义》,把?疝和阴狐疝都混同了,实际上是应该区别的。第三类,就是我们本篇所讲的,阴寒性腹痛,而且是呈发作性。这就是寒疝腹痛,是一类急性、发作性的,阴寒性腹痛,叫做寒疝。《内经》所说的冲疝,就是我讲奔豚气病的时候,让大家鉴别冲疝,它一定是兼有腹痛,而且还有二便的问题,实际阴寒性腹痛包括这个,只不过冲疝,得随着冲脉之气上逆,有这个问题。
    第14条,和大乌头煎,是共同来描述寒疝发作时的,典型证候,大建中汤证是二类条文,大家一定要熟悉,寒疝涉及四个条文,一个是大建中汤证,14条,还有就是17条,大乌头煎证,还有18条,血虚寒疝的当归生姜羊肉汤证,表里皆寒的19条,这四个条文都算是二类条文,在四个条文里面,以大建中汤和大乌头煎为重点。
    首先来看一下第14条原文,时间的关系,我先把这个条文顺一下,下次课再来解释,
    “心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”(二类)
    这等于我们在学过,小建中汤,黄芪建中汤之后,又一次见到“建中”命名的汤剂,这个方中仍然有饴糖为主药,在“方后注”里面有饴糖,请大家看大建中汤的组成,和我们前面所讲的,小建中汤、黄芪建中汤,有什么区别?“心胸中大寒痛”,这是在性质上,已经确定了它是大寒的,后边又紧跟着一个“腹中寒”,到底是虚性还是实性,回去看,疼痛的性质,决定着辨别它的性质,是虚、实的问题。现在他提到,痛、呕、寒,还不能食,“上冲皮起,出见有头足”,这就是腹起包块的意思,腹起包块,实证的话,应该是怎么“腹起包块”?虚证的话,腹起包块应该怎么样?下面又解释,“上下痛而不可触近”,痛得不可触近,拒按的形式,应该是实热证腹满所见。现在假设说是虚寒证的话,为什么“痛而不可触近”呢?这是本条的一个疑点,“上下痛”标志着痛无定处,刚才我说,作为实热证腹满,一定得“痛而不移”,痛有定处,他这个“上下痛”,是描述疼痛呈游走性,是没有定处,不是固定的地方,到底是虚寒还是寒实?
    大建中汤,它在煎服法上也很特殊,请大家注意看,药煮完了,去掉渣滓,再内饴糖,然后再微火煎到两升,内一升的胶饴,然后取一升半,并告诉你,“分温再服”,得分着喝,“如一炊顷”,这“一炊顷”,是烧一顿饭的时候,不是吃一顿饭的功夫,煮一顿饭的功夫,多少分钟?再让你饮粥两升,后更服,就是让你喝着粥,来吃这个大建中汤。然后,当一日食糜,什么叫“食糜”?还得糜粥自养,最后又有一个要求,“温覆之”,还得盖上被,这么一系列的要求,为了什么?请大家自学。
    大乌头煎,我说了,也是来描述寒疝发作时的情况,现在不是“心胸中大寒痛”了,请大家看第17条,前面的第一段,是用脉象,来推论寒疝的病因、病机,这等着分析条文的时候,再给大家归纳病因、病机,怎么理解。第二段,“寒疝绕脐痛”,部位不是在心胸中了,而是在脐周围了,“若发则白汗出”,“若发”,提示了是一人发作性的疾患,当他发作的时候,不能念“白[bai]汗出”,这个字念“白[bo]汗出”,为什么念“白[bo]汗”?“白汗“是什么意思?下次讲。“手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之”,你看这方厉不厉害,选了5枚,而且大个儿的乌头,“熬”,炒了,然后去皮,不?咀,如何解毒?“方后注”里面要求,去渣以后,“内蜜二升”,然后,还要分强人、弱人服多少,不差,明日更服,不可一日再服,这么大的量,不叫你一天吃两回。
    这一系列的问题,请大家自学,下课。