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39讲 第九篇:胸痹病证治(2)

    黑板
    胸痹心痛短气病脉证治第九
    一、概述
    二、原文分析
    第3条  主症、主脉、主方
    栝蒌薤白三方──┬白酒汤
    宣痹通阳法   │半夏汤
    涤痰下(利)气 └枳实薤白桂枝汤
    寸口脉沉而迟:上焦阳虚
    关上小紧数:阴寒内盛
    数:动态──邪气盛
    主方:
    薤白:辛温
    白酒:
    第4条
    不得卧 ┬症─→较重
    心痛彻背┘<机>
    第5条  <机>气结在胸
    羁留
    联珠笔法(顶针)
    病位扩展┬胸膺部←─┐
    病势加重│心下(胃)│
    气逆 └胁下───┘
    抢qiang1
    实证(重证)兼有症
    <方义>-白酒
    +桂枝
    +枳实、厚朴
    本虚证(缓)  补中助阳,振奋阳气
    条6条
    胸中气寒┬饮阻气滞┬肺──饮邪↑
    短气  ┘    └胃──气滞↑
    我们接着来讲主脉,叫做“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,寸口、关上并举的时候,这就指的是寸脉、关脉,寸脉当然是指的上焦,“关脉”指的是中焦,但是,我们从刚才讲的病机,把它不拘于在中焦,而是阴寒内盛的意思。关于“沉迟”,还是“小紧数”,应当首先说,它是胸痹病的临床可见之脉,但是到具体解释的时候,请大家注意,它仍然与我讲的,“阳微阴弦”的含义是一致的,比方沉脉主里,迟脉主寒,提示了脉象仍然是意味着,胸阳的不足、不振,上焦的阳虚,现在我把“关上”不拘于在中焦,而是阴寒内盛之意,“小”,稍稍的意思,“紧”,仍然是说明阴寒,包括痰邪、饮邪、寒邪内盛的意思。令人费解的就是数脉,你说寸脉,是个慢吞吞的脉,到关上,它还很慢,你怎么也不能理解,我们教研室通过观察大量的病人以后,总结了第一,同一病人,他可能平时不发作的时候,或者说病后缓解的时候,就是脉缓,那个脉可能就算是,比较缓和一点、平和一些,当发病的时候,又心率加快,因为他供血不好,缺氧,心率加快了,这是一类。就是同一病人,在发病期和缓解期,本身脉有缓和,或者有加快。还有一类病人,从得病,或者他没得这病之前,脉就比较迟缓,他就是这类人群。他自己说,“我好时候,脉率就1分钟60来下,最好也就是64、68次/分”,但是咱可得提示,运动员,你象我这体格,我每分钟脉率就68次/分,从来就是这样,但我不是运动员,我是爱好运动,所以,心肌搏血的力量比较强的人,你不能说人家病态,“你将来得患冠心病”,你可别那么说,拿心电图作依据,拿临床症状来说,本来他的脉就迟。还有一类病人,他没得冠心病的时候,心率就比正常人快点儿,生理上的正常值,72次/分到78次/分之间,一般就说以72次/分为准。但是,有的病人,他平常就80多次/分,他也说,“我没什么症状,没什么感觉”,所以我认为,同一病人,发病期与缓解期出现的脉,可能是沉,或者是稍数,也有一类病人,他本来就是迟脉,再一类病人,他本来脉就有点偏快,等到一发病的时候,我真看过,有的病人一发病,120次/分以上的,甚至于出现房室传导阻滞,就是说“结代脉”,那病情的确挺重,所以,首先承认,他写的脉,是临床可见之脉,那么对于“数脉”,有的注家说是衍文,是多出来的字,我现在怎么理解呢?它不是代表“至数”,而是一种动态,脉象的动态,表示邪气盛之意,不是“脉当取太过、不及”吗?你得看前因,张仲景告诉你了,诊病时得注意他脉象的改变,这个脉象,他说超过于正常,为什么呀?邪气盛之意,所以,他就拿“数脉”来表示,“小紧”是阴寒内盛,内盛到什么程度?他用“数脉”来表示太过,是阴寒内盛之意,因此,我说主脉,既是可见之脉,更要体现“阳微阴弦”的机理,符合“阳微阴弦”的病因、病机,因此,当阴乘阳位的时候,必然出现“喘息咳唾,胸背病,短气”,特别是“胸背痛,短气”,是辨证要点。
    主方,栝蒌薤白白酒汤,为什么是其主方?方义,首先来说栝蒌,全栝蒌,不知道大家认不认识,有点金黄色,瓜皮上就象菱形块、六边形块。我们讲《中药学》的时候,得说栝蒌皮什么作用,栝蒌仁什么作用,全栝蒌什么作用?现在我要讲的是全栝蒌,整个一大个栝蒌,把它捣碎,栝蒌的作用全具备,因为栝蒌是在清化热痰药里的,第一个药,证明它的药性是什么?是偏寒还是偏热?清化热痰,肯定偏寒、凉,学中药怎么学呢?首先学分类,就是把它药性分清,它是清化热痰第一个药,它性味偏寒、凉,才能清化热痰,栝蒌之后,就是川贝母,也是同类,所以,全栝蒌的作用,第一,开胸散结。再一个,它有没有润肠通便的作用,栝蒌仁有此作用,所以在这里,栝蒌为其主药,什么功效?而且,它是寒、凉之性,大家觉得这合不合理?已经反复强调“阴寒内盛”了,结果主药还选了,一个寒、凉性的、清化热痰的栝蒌,这又是与我昨天讲,麦门冬配半夏的道理一样,叫做“去性取用”,用栝蒌的开胸、散结、涤痰的作用。
    历代医家有的也说,“心病常食薤”,包括《红楼梦》小说里都说,“心病常食薤”,吃小根蒜,薤白,是辛、温之性,指小根蒜,现在人们说洋葱,有这个作用、那个作用,他没有张仲景说得早,这与薤白属同类,薤白辛温通阳,散结止痛,所以,薤白靠辛、温之性,牵制栝蒌的寒、凉之性,是“去性取用”的道理。
    觉得薤白这一点的量还不够,加上“白酒七升”,白酒,病人不会喝酒怎么办?给不给白酒?开方的时候一忙起来,还真是忘了告诉你加酒了,那你就得从方剂的配伍上下功夫。当然,按着原方我来讲,第一,可以用黄酒,即墨黄酒,加水同煎,所以有的人为了健康,红葡萄酒,睡前一小杯,对心、脑血管有帮助,人家仲景就是随酒同煎,即墨黄酒,有的老年人,一辈子就是黄酒加姜、枣煎煮着喝,不喝多,这都是很有道理的。他倒不是当药酒来喝,他认为这是保健品,这都是我们的传统文化,从食疗的角度,很有道理,若对酒实在不行,米醋也行,取它“行其药势”。当然,配合(小根蒜)薤白的话,也是增强它的辛、温之性,阴寒之邪偏盛不行,所以“寒者热之”,因为有阴寒之邪,所以要用温热药来治,现在我们已经看到了,温热药,他首先选择薤白和白酒,在主方里面是用这个,功效即宣痹通阳,栝蒌薤白白酒汤体现的是涤痰,书上强调下气,有的《讲义》上说应该是“利气”,都可以。总的来说,在气机上,要给予调整,因为它有“短气,喘息咳唾”,要利其气机,“下气”,也是为了使肺气能够宣降下来,不让他喘息咳唾,短气。涤痰,我已经强调了,是栝蒌的开胸、散结、涤痰之义。宣痹通阳,是综合起来的,栝蒌、薤白、白酒的功效,因此,这个方,主药是栝蒌,辅药是薤白,白酒行其药势,可以说是佐使药。
    主方讲完了,下面,我们来说一下栝蒌薤白白酒汤,它作为临床常用的主方,治疗胸痹、心痛。第一,符合我们分析的,“阴微阴弦”的病因、病机,看看组方,是不是完全切中这样的病因、病机。第二,针对它的典型证候,主症加兼症,所以,它一定是作为主方、基础方,大家要把它牢牢记住。
    下面我们来看第4条,第4条说:
    “胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。”(一类)
    “胸痹”,还是我刚才重复的那样,只要“胸痹”二字冠以条首,一定包含着我们所说的病位、病机等,一系列的情况,现在突出的两个症,一个是“不得卧”,一个是“心痛彻背”,请大家注意,原来说的是“喘息咳唾,短气”,还能躺下,现在已经发展到“不得卧”,证明肺的宣降功能情况不妙,“喘息咳唾,短气”,已经发展到“不得卧”了,症重了,这是一。第二,刚才说的是“胸背痛”,现在为“心痛”,而且牵引性的、放射性的疼痛到背部了,从“胸背痛”发展到“心痛彻背”,整个症状发展到较重的程度。为什么发展了?为什么较重了?这个病机是什么?张仲景也没告诉我们,只能从方测证,这个方,是栝蒌薤白白酒汤,去掉白酒加半夏,还是原方加半夏呢?对,原方加半夏,70年代《中医杂志》上,不知道哪位作者,写的“去白酒加半夏”,还叫“栝蒌薤白白酒汤”,不知道他怎么理解的,可能他方里不开白酒,他总是开栝蒌、薤白、半夏,就当作方的组成是,栝蒌、薤白、半夏。请注意,张仲景的原文告诉你了,他这一条,一定是在主症、主脉的基础上,进一步发展的,药物都没变,就是症情加重了,因此原方不动,加个半夏,加半夏的道理是什么?半夏有什么功效?它也是个化痰药,不是清化热痰了,是个温化寒痰药,它可是符合温性,不仅是能够温化寒痰,还能够降逆、消痞、散结,所以,半夏增加进来,正好就针对较重的病情,因为病机上是过多的,“痰饮为之援也”,这是一个注家尤怡说的,过多的“痰饮为之援也”。什么叫“援”?源源不断,要说边境线要打仗了,前线兵力不够了,我们后方赶紧派兵,还是送弹药,那叫“援助”,它这“援助”的是痰饮过多了,寒邪、饮邪加重了,因此,要在原方的基础上加半夏。栝蒌薤白半夏汤,就是在宣痹通阳基础上,起了什么作用呢?逐饮降逆,宣痹通阳是栝蒌薤白白酒汤的原意,加上半夏逐饮降逆的作用,这是第4条,讲完了。
    下面讲第5条,第5条有点复杂,最后我一起来给大家说,[按语]、[临床应用]。第5条:
    “胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。”(一类)
    一证两方,提出了枳实薤白桂枝汤,又提出了人参汤,首先需要[校勘],《千金》:“心中痞,气结在心”,没有“留”字,再请大家看《医统正脉本》,就是我推荐的徐镕本,作“栝实”,“痞”下有“气”字,同时,后面有《玉函》,作“心下痞气,气结在胸”。怎么,带“留”字当什么讲?“留”,意味着胸中的寒饮羁留,羁绊的“羁”,寒饮羁留,阻滞气机,这个“留”字在这,我也能讲,赵开美的本就多一个“留”字,与[校勘]相对应以后,我为了帮助本科生的记忆,提出在写作方法里面,有一种叫做“联珠笔法”,也可以叫做“顶针”,就是一句话的尾字,是下一句话的开头的字,因为他现在首先告诉你,《千金》里面,孙思邈,第一句叫做“胸痹,心中痞气”,这个“留”字不在这,你看能不能按着顶针的说法,“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之”,这样,就把这个条文,首先理解成,也是具备胸痹的病因、病机,病位肯定是在胸膺部,现在,他说“心中痞气”,“心中”,即“心下”,你说这病势范围从胸膺部,是不是往下扩展了?“气结”,是气滞的意思,“气结在胸”,我不说“留气结在胸”,是为了让大家理解“气结在胸”,就是气滞在胸,有虚、实两种不同病情。作为标实,偏重实证的,气滞重证,气滞的实证,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤所主的虚证,因虚而气滞,意思是不一样的,因为它本身就是“本虚标实”,同样出现气滞的临床表现,那么气滞的实证,它应当兼有一派实证的表现,我们一会儿再说,难以理解的,同样是这样的临床表现,它怎么是虚证了呢?就是因虚、本虚而出现的气滞,因为它影响到气机的通利,特别是有长期咳唾,短气,当然他得有全身本虚的一系列症状,一会儿我们再说,为什么一证两方,因为是两种虚、实不同的病情,有的是偏重于标实,有一类是偏重于本虚,也可以理解成什么呢?当他急性发作的时候,以标实为主的情况下,用枳实薤白桂枝汤主之,当他既有本虚,又有标实,你也可以两方合起来用,当他缓解期间,就用人参汤主之。
    现在,我首先说这个条文,病位已经扩展,现在说“心中痞气”,应该包括心下、胃脘,然后涉及“胁下逆抢心”,不仅是气滞,而且出现了气逆,那个字不能念抢(qiang3),抢(qiang,第一音),念成“抢”,就是气逆、冲逆的意思。病位的扩展,也证明了病热加重。我为什么把栝蒌薤白半夏汤,说成是较重证?因为相比之下,枳实薤白桂枝汤证更重一些了,进一步的加重了,这是从病位的扩展,来体会病热加重的情况。下面,我们来说一下,为什么气滞,又出现了气逆?原因就象我刚才讲的,“留气结在胸”,就是“气结在胸”这四个字,作为气滞的重证,或者说气滞的实证,对于胸中的寒饮羁留,特别是痹阻的状态、阻滞气机的情况加重了,你说向外不行,向下不行,它不得向上冲逆了,这是可以理解的,为什么气滞的结果,气机上、下不是很通畅,它就得逆而向上,这就出现了气滞、气逆的情况,枳实薤白桂枝汤证,它应该伴有的症状,必须补充上来,作为气滞的实证,或者说重证,就是枳实薤白桂枝汤证,它的兼有症,我们《讲义》给提供了,请大家看[释义]第4行,它说,当胁下之气又逆而上冲的时候,实际上就已经形成,胸胃、心胃合并证候了,这就是胸痹、心痛合并发作,也叫做“胸胃合并证候”,治疗的时候,应视其兼症的不同,分别虚实异治,偏于实证的,在上述病情表现较急,而且得具有,腹胀、大便不畅、舌苔厚腻,脉象弦紧,为阴寒邪气较著者,应急速治其标实,法宣通阳开结,泄满降逆。这个兼有症,大家把它划下来,这个非常符合临床实际。我认为,除了他说这些症状以外,这是强调宣痹通阳法的适应症,临床若真看到这么重的病情,舌质可能是变紫了,变暗了,治疗上化痰还不够,应该兼有活血化瘀。现在,我要讲枳实薤白桂枝汤,我已讲到了,枳实薤白桂枝汤的主治证里,有气滞重证,气结在胸,同时也有气逆的问题,因为气逆,咱得把什么药去掉?你看栝蒌、薤白在里,少什么?没有白酒了,因为已经有气逆上冲了,还拿白酒行什么药势啊?这可真是原方去掉白酒,去白酒是因为有冲逆之气,不能用白酒行药势了,为了平冲降逆,张仲景最擅于用桂枝。现在我讲了这么多的原因以后,大家看它的“心中痞气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心”,你说还有什么问题得解决?“胸满”,“胁下逆抢心”,方中有桂枝了,“心中痞气,气结在胸,胸满”,“满”、“闷”、“胀”都存在,心中痞气,什么叫“痞气”?胀闷,滞塞,都得靠枳实、厚朴,两个行气除胀满的药。因此,栝蒌、薤白,可千万别忘了,就是原方栝蒌薤白白酒汤,去白酒,栝蒌、薤白在里仍然发挥着,宣痹通阳的作用,不动,“宣痹通阳”法,栝蒌薤白三方了,宣痹通阳的作用,不动,“宣痹通阳”法,栝蒌薤白三方了,尽管去掉了白酒,栝蒌、薤白的宣痹通阳作用依然存在,而且是主导的方面。我们这么一加减以后,靠桂枝平冲降逆,靠枳实、厚朴泄满降逆,因此,这个方最后解决的是,宣痹通阳,泄满降逆。
    要说人参汤,人参汤从方测证,你能看出它是个本虚证,本虚证,是胸痹病本虚标实,以本虚为主要表现的,所以,它相对来说,是病势相对缓,即在缓解期的时候,用人参汤,症状完全相同,但在哪里不一样?在兼有症上,在病机上有什么不同呢?它“气结在胸”的气滞原因是,因虚而气滞,无力推动,阳气发挥不了行血、行津液的作用,我们都讲了,心主血脉,靠心气推动,它得把精微物质都带到全身去,它带不动,所以,这个气滞是因虚而致,兼有症,请大家看书,第9行,这是讲完了枳实薤白桂枝汤,是祛邪以扶正,所以,先得说,“去邪之实,即以安正”之法,是说枳实薤白桂枝汤,急则治标,气滞实证解除了,痰浊已祛除,所以涤痰、泄满、降逆功用全有。下面看人参汤证,偏于虚的,上述病情表现较缓,缓解期的时候,更见有一派虚象,四肢不温、倦怠少气、语声低微,大便满、舌质淡、脉弱而迟等,关于舌质发紫的虚、实之别,虚证是淡暗的舌,淡淡的紫,一看舌体可能胖大,舌质紫也有,因为心主血脉,它运血不够通利,我们说血遇寒则凝,遇热也凝,现在说阳虚血凝,阳虚也有血滞的问题,所以,这里为舌质淡紫,或淡暗,这一定是一派虚象,阳虚的表现,脉都是弱、或者沉迟无力,这讲的是中焦阳气衰减,所以“缓则治其本”,首先来看人参汤的组成,恰恰是理中丸,“理中丸主理中乡”,昨天讲甘草干姜汤,是取理中汤的一半,温肺复气,从中焦而治,张仲景也不糊涂,在《伤寒论》里,他为了强调中焦要温补,就叫理中汤、理中丸了,到这儿来,要强调人参大补元气的道理。这个元气,特别是就其胸膺部,为清旷之区,若是宗气不运,要使宗气运转,还得是从脾而治。因此,他也是采取,“塞因塞用”法,尽管有胸满、气结在胸,这是“塞因塞用”法,用人参汤,从中焦补中助阳,振奋阳气,围绕着阳气来治疗,这从中、西医角度,都是很有意义的,补中助阳,振奋阳气,从中焦而治,解决的是宗气得运,本虚才能够得到解决,因此,就不能是宣痹通阳法了,叫做“扶正固本”法。
    对胸痹、心痛的治法,不是后世发展的,是张仲景给奠基的,这4个方里,你看他教给你辨证里有什么啊?第一,得先辨虚、实,“阳微阴弦”,告诉你是一个本虚标实的病机特点,先辨虚、实,之后,第二,辨的是轻、重,一个比一个重,在主方基础上,换来换去的,一定是辨证施治的基础上,随证治之,“随证治之”的思想体现出来了,这是辨的轻、重,第三,要辨缓、急,现在这两张方子,已经有标实和缓急。标实,急则治其标;缓则治其本,立“扶正固本”法这一治则。
    下面,还有几个条文来说胸痹的轻证,叫做“茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”,然后再一个,就是辨缓、急表现的,“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”,即更重证的、寒湿胸痹急发,用薏苡附子散急救之。所以,这里他(仲景),辨虚实、辨轻重、辨缓急,还有辨病位,辨病位在哪一条体现的?枳实薤白桂枝汤,通过辨病位来看病势、判断预后。枳实薤白桂枝汤,体现的病位,由胸膺部扩展到两胁,我们再看“心痛”的两条原文,那不也是辨病位吗?就是不在胸膺部了,专在心下了,所以,辨病位也确定疾病及方药的不一样。我这里请大家注意人参汤证,将来辨缓、急,和薏苡附子散证是什么关系?这是一个问题,第二,到现在讲的,“宣痹通阳”法里,你看哪个方里用甘草了?没有吧,枳实薤白桂枝汤里也没用,病情重了,也不用,“宣痹通阳”法里面,没有用甘草,人参汤里,参、姜、术、草,用甘草了,用的是炙甘草吗?我们强调的炙甘草汤,对各种原因的心律不齐,必须以炙甘草为主药,可是参、姜、术、草里的“草”,没有强调用炙甘草,而且是在中焦,解决宗气、大气的运行,“大气一转,其气乃散”,见《金匮·水气病》篇,人参汤就是这个道理,讲阴阳之气,它得相对平衡,而且阳气是主导的方面,所以“大气一转,其气乃散”,要散其阴寒之邪,不要去补,特别是为了推动阴寒之邪的解散,你若硬补,还不利于阴寒之邪消散,这是一个。再清注意,用甘草的方,在《胸痹病》篇里,还有哪些方用了?就是一会儿我要讲的胸痹轻证,茯苓杏仁甘草汤,这就证明了,在胸膺部,还没到心下部位的时候,他不轻易用甘草,现在我们这茯苓杏仁甘草汤,用甘草,还是为了解决宗气的阳气运转,解决阴寒之邪的化除,所以,他(仲景)用药绝对有特点。现在,比方说阴寒内盛的问题,是阴邪、寒邪、痰饮、水邪这一类的,阴寒之邪,一定得靠阳气推动,要靠辛温、温热的药物来解决。首先用的是薤白、白酒,辛温,出现气逆,则用桂枝,过多的痰饮,饮邪太盛了,加用半夏,到薏苡附子散救急的时候,却用了炮附子,再配薏苡仁,薏苡仁又是个凉药,为什么?我现在就是启发你,在辨证施治这个方药上,怎么来理解它。再重,象心痛,我说了,到心下、胃脘的这种疼痛剧烈,叫做“心痛彻背,背痛彻心”,炮附子也不用了,变成用乌头赤石脂丸,把乌头请上来了,这是一种递进的情况,不是一下子教给你,这方好使,那方好使,不是讲《方剂学》,讲的是在原文的分析过程,字里行间中,孕育着他对杂病的理法方药,脉因证治的辨证施治理论体系,这的确是一种体系,有他的理论特色,所以,它(《金匮》)是他的学术成就。
    我讲到这,就是请大家看,尽管是7个条文,一条挨一条说,各有所指,而且,他的方药是非常严谨的,药简而效宏。现在,我们说“宣痹通阳”法,到底是从解决阳气问题,还是解决痰邪问题、阴寒内盛问题,为什么叫做“宣痹通阳”法?我都说了,用了这么多的辛温、辛热之品,解决什么呢?我都留到,与近代医学的结合内容,一起说,我现在就做一个铺垫,看看“宣痹通阳”法的作用,到底是什么,他为什么要这么考虑,来看一看第6条,胸痹轻证,
    “胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”(二类)
    我们《讲义》说,是论述胸痹轻证的治法,这也等于让你回顾第2条原文,“短气不足以息者,实也”,那是一个标实的证,和我刚才讲的标实,枳实薤白桂枝汤比起来不足挂齿,一个短气,而且还要和那么多样的疾病,进行鉴别诊断,所以,这儿讲了一个和短气差不多的,一种表现,叫做“胸中气塞”,不知道大家注意了没有,好多人(患者),倒不属于肝气郁滞的“善太息”,而是觉得呼吸怎么了,就象是“够不着底儿了,非得长出一口气,才能接上”,这在心脏病学董承琅主编的,精装《实用心脏病学》,这么厚的书,已经再版几次了,那本书的《前言》,我觉得是对我们中医,包括对整个西医的一个教导,非常重要的是什么?他那是1972年出版的,到现在已经好多次的再版,但前言没有改变,就是说我们今天的医学,一些检测、物理诊断的手段,先进到已经很多的方面了,但是,应当从问诊做起,一定要在搜集病人最基础的材料上,下功夫,因为它可以帮助你,把疾病诊断缩小到最小范围,而不是“大海捞针”,给病人带来负担,或使你医生象,“盲人摸象”一样,这说的非常真切,我觉得,他恰恰是在肯定我们中医,“四诊合参”这种朴素的,临床诊断方法,所以,我们也应该把传统的东西学到手,继承下去,还得发展它,发展的手段,就是国家中医药管理局说的,“名医之路”,你得在疾病的诊断标准,和疗效判定标准上叫准,这是集体的力量,不只是哪一个人要做到的,个案说明不了问题,就是靠团队的精神,哪怕是联合作战的办法,我讲黑龙江有黑龙江的各个课题组,中医的、西医的,中西医结合的,多了,那北京地区专门研究冠心病的,大家都在研究临床是个什么情况,实验研究是个什么情况,当取得共识的时候,这就是可以肯定的东西了,所以,不怕慢,就怕不干,就怕站,现在,我们就是,既然让我们复习经典课,咱就看张仲景到底从理论上和方药上,给你一些什么启迪,现在看“胸中气塞”是一个什么情况,就是长出一口气,觉得舒服,呼吸就均匀了。胸中气塞、或者满闷窒塞症状就轻了,所以,《医宗金鉴》总结得好,“胸痹之轻者,即今之胸满”,重者,即今之胸痛”,如果要说,从“气滞则血瘀”理解,胸满为重就是气滞,阴寒之邪,痰邪、饮邪、寒邪,阻滞的结果,所以,“宣痹通阳”法是解决,阴寒内盛的痰邪、寒邪、饮邪,一定是化痰法,栝蒌为主药的道理,它是一个化痰法,解决主要病因是“以其阴弦故也”,这种“胸中气塞”为什么是轻证?它就是“胸中气塞、短气”,一证两方,都是“胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”,一证两方,就是“胸中气塞、短气”,那怎么办呢?从方测证,现在说了,病机就是饮阻气滞,胸中气塞,讲了半天的“阳微阴弦”,我看这四个字也能概括,只不过它轻浅,还是没离开阴寒之邪,阻滞气机的问题,栝蒌薤白三方所要解决的宣痹通阳,也是要解决,阴寒之邪阻滞气机的问题,所以它都是来针对标实的,唯独人参汤,是在治本,扶正固本,靠振奋阳气解决,茯苓杏仁甘草汤,治在肺,因为,它是饮邪偏重,就是说病位不同,所以,茯苓杏仁甘草汤,你看看,杏仁至少是入肺经的,它能够通调水道,下输膀胱,还能够治疗咳嗽短气,因为使肺气能够宣发,还能肃降,杏仁它既是辛温宣散的药,也是一种降肺气的药,所以它能定喘,再加上三两茯苓,所以茯苓杏仁甘草汤的主药是茯苓,补利兼优,针对水饮偏重,杏仁是利肺气,使它肃降,甘草针对轻证,因为影响到胸膺部以下了,他才用甘草。
    再一个方,橘枳姜汤,一看这个药的用量也就明白了,谁的量重啊?陈皮,橘皮,即陈皮,是不是调胃之药?一斤的量为主药,因此,它是解决气滞,枳实也是行气药,生姜在这里,还是考虑其阴寒之邪,水饮之邪属寒,用偏温性的药,我看从方测证,就说明这两个问题,所以,这两个方子的功效,饮邪兼见气滞,必须是两者兼而有之,何者为重,孰轻孰重,你得分清楚,都是饮阻气滞,如果说饮邪偏重,兼有气滞的,用茯苓杏仁甘草汤,宣肺当然是行其气机了,是解决气滞,取宣肺化饮的作用,气滞偏盛,水饮停蓄,橘枳姜汤行气化饮,和胃降逆,这是病位、病机的不同,各有偏重,因此是一证两方。
    兼有症,书上也做了一下解释,比方说茯苓杏仁甘草汤,饮邪偏盛,上乘于肺,胸中气塞,短气,多兼见咳逆、吐涎沫、小便不利等症,所以,这是从方、从药来测证了,相对饮邪说的,偏于气滞,水饮停蓄,胃气不降,胸中气塞,短气,就兼有心下痞满、呕吐,气逆等症,所以,这个证治,各有偏重了,请看[按语],本条证候虽有偏于饮邪,偏于气滞之别,但是,由于饮阻与气滞二者在病机上,存在有互为因果的关系,所以,临床上很难截然划分,因此,在运用这两首方剂的时候,可分可合,同时,也可根据病情,与栝蒌薤白半夏汤配合运用。
    话
    我请大家注意,的确是胸中气塞,如果临床上不加注意,就是一扫而过,你自己也不注意,病人自己也不愿意表述,他自己不当回事,其中,我看了一个小伙子,三十几岁,是因为我给他姐姐看好病,他姐姐介绍说,“你去找王老师,问问昨的了?”好多心血管专家给他定的,“你的心脏,查心电图和心功能没有问题,你这是功能性的,是传导上有问题”,他就是一上楼梯,腿就乏力,年经轻轻,三十几岁小伙儿,怎么上楼梯竟成了负担?一上楼梯就开始觉得,腿肚子发痠,迈不上步,气喘吁吁,气短,他也说,“我要是歇着,得坐半天,坐下来以后呢,好像老人似的,匀匀气,才能好一些,有的时候不自主的长出气,别人说:‘你有什么愁事?’”他说,“我真不是思想上或精神上,有什么负担,有什么压力,就是不自主的长出气”,我说,这就叫“胸中气塞”,你若见多了,就自然能判断出来,你看,他心电图和临床表现,拿不出阳性体征来,但是症状上,就是胸中气寒、短气症,你要从四诊来看他的外证,也不典型,摸脉也就是沉缓脉,也不是说无力或者沉迟,没有这样,就是这样平淡的两个方合起来,茯苓杏仁甘草汤加橘枳姜汤,加栝蒌、薤白和半夏,因为他舌体稍微偏大一些,舌苔表现为白,所以,你若不用这个方,就觉得很平淡,这药加起来能值几个钱?所以很多医生说,“张仲景那方能饿死人”,一位韩国人就跟我这么说的,因为熟悉了,他说:“你讲张仲景的方,张仲景能饿死人!”,为什么呢?太平淡了,太不值钱的药了,但是,我们现在不能以赢利为主导,你不能掉钱眼儿里,还得是治好病才算数,现在体会“药简效宏”,慢慢从临床摸索。