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32讲 第六篇:虚劳病证治(4)

    黑板
    血痹虚劳病脉证并治第六
    第15条  虚劳腰痛──八味肾气丸(15)
    第17条  虚劳虚烦不冧寐──酸枣仁汤(17)
    [附方]  虚劳脉结悸──《千金翼》炙甘草汤[附方]
    不足     <气阴两虚>
    汗出而闷
    虚劳风气百疾──薯蓣丸方(16)
    扶正祛邪法
    山药(君) 四君子汤┬八珍汤+桂枝、黄芪=十全大补汤
    四物汤 ┘
    桂枝──太阳
    柴胡──少阳
    防风──阳明
    拯阴理劳汤
    散火
    第18条  虚劳干血劳──大黄?虫丸(18)
    七伤
    ┌食伤  忧伤─→心、脾、肝
    脾┤饮伤  房室伤→肾
    └饥伤  劳伤─→脾
    经络营卫气伤:气伤→血瘀─久停→干血┬肌肤甲错
    └两目黯黑
    王晋三《古方选注》
    尤在泾:润以濡其干,虫以动其瘀,通以祛其闭
    下面,请同学看一下书,我来解释关于“汗出而闷”的问题,汗出本身,是心阳不足,因为汗为心之液,汗出为什么会出现胸闷,我觉得,就是心阳亏损,伤及心阳了,阴亏不足的情况下,脉道就不能够充盈,反过来说,也是不能相继,因此,出现了不仅有“心悸”,而且有“脉结代”的问题。结脉,脉学里面说,“缓而时止”,谓之“结”,“数而时止”,谓之“代”。现在,我们因为有心电图检查,病人会向你直接表述,是什么原因导致的心律不齐,我觉得炙甘草汤,可以说对于各种原因导致的心律不齐,这个方应该是底方,至少你得想到有个复脉汤,对脉结也好,脉代也好,这是一个复脉的基础方,可调节心律不齐,为什么就能达到,调节心律不齐的作用?需要我们把原文本义说完。它这个主症,大家能够看到,一个是汗出,说“不足”,得有乏力吧,汗出、乏力、气短、心悸,我看现在临床最常见的就是,病毒性心肌炎,特别恢复期的时候,更是这样。为什么说中医药治疗,对心肌炎有效,我觉得炙甘草汤给你做了一个,很好的解释和说明,“虚劳不足,汗出而闷,脉结悸”。而且也提醒你,一定要引起重视,加紧治疗,说“行动如常,不出百日,危急者十一日死”,不积极治疗,的确有问题,所以现在,不管是小孩得心肌炎,还是大人得心肌炎,都是非常重视,找中医看,又找西医看,中医方面,就是用这个方打底儿。
    当然,现在我说的,在临床上出现的症状,以及炙甘草汤给你提示的,一定得是属于心的气阴两虚证,病机一定要体现在气阴两虚,是心之气阴两虚所致,因为心也是“体阴用阳”,涉及到心血、心阴的不足,心气和心阳就不能够很好地推动,目前临床上,最适用于病毒性心肌炎,当然是缓解期,或者是恢复期,这是一个基础方,调节心律不齐的,冠心病的心肌缺血、心律不齐,包括传导阻滞,心房纤颤,都是可以考虑用本方的,因为它主治的就是,“心动悸,脉结代”。
    下面,我来解释这个方,为什么它能够主治气阴两虚证,咱们先看补气的药,属于养阳药的有哪些呢?补气的药,炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣,这就是补阳、补气。当然“气行则血行”,阳气旺盛,推动血脉的力量则加强。我们有的时候,为了帮助同学们理解,说这心脏本身,就是人体的“发动机”、“司令部”,这地方若阳气不足,那怎么推动血脉运行,所以,对心气、心阳无力推动血脉者,一定要用人参,大补元气,有的大夫临床上就直接用红参,有的时候,咱们要看病人的体质,你得具体来选,如“虚不受补”者,一定要用党参,气阴两虚明显的,用太子参,甚至配沙参更合理,西洋参,因为它价格比较贵,老百姓承受不起,那你就考虑适宜有钱的病人,那你就给他西洋参,人参大补元气,又能生津养阴,对气阴两虚证,全都能有所照顾,就是用西洋参最合理。当然,对于小孩,用太子参也行,质量还好,还比较符合他的实际情况,这是补阳药的这一类。
    方中最重的量是生地,1斤,这是一个滋阴药,当然清热也可以,养血也行,说到地黄,你象肾气丸,以及我刚才讲的,桂枝和肉桂的问题,到宋代以后,把干地黄就用成熟地了,所以,现在的八味肾气丸,即《金匮》肾气丸的成分,你得看它那个厂家,到底怎么研究的配方,有的就是熟地配什么、什么,还有的,把济生肾气丸的成份,也给混到《金匮》肾气丸里,名《金匮》肾气丸。所以那个适应症就得对小便不利,水肿最合理了,现在我说的这个,你看这方子,它不是用的熟地,而是用的生地1斤,又配的麦冬、阿胶,麻仁应该是什么?可千万不能用火麻仁,火麻仁就该润肠通便了,这一定是胡麻仁,才有滋阴的作用,而不通便,是滋阴养心的作用,所以,这一对养阴药,剂量大于补阳、补气的药,就是因为滋阴养血,养其心的本体,为什么说对心的供血欠佳,推动血的力量差的证,一定要从滋阴养血上考虑,补心则先补其心的本体,它是用大量的滋阴药,特别是生地配麦冬,在煎服法上,我们临床上大概都不注意,这个原文的要求,一定得是什么呀?请大家看后面,“上九味,以酒七升,水八升”,15升啊,先煮这8味药,“取三升”,15升煮到3升,你想想,那得是慢火微微地煮,可不是急火,一下就煮完了,你就是得慢火熬着,酒水慢慢地蒸发,这就是我上次提到的,生地和麦冬,为了使它的有效成分更好地析出,一定得是用酒加水同煎,如果从中医的角度上来说,酒、水同煎的道理,就是防止其滑泄,这不,生地多用,它不就容易使之便溏吗?它用酒,酒是属于热性,行药势,有温热之性,还能减轻粘滞之性,麦冬和生地都是滋阴药,粘滞性很强的,用酒和水同煎,就把它这个弊端减轻了,提高药物的析出量。药学方面,搞《炮制学》的人,他认为是醇的提取,实际是一种溶媒的作用,这是源于他(仲景)的发明。刚才我提的柯韵伯,在他的《来苏集》里面,有一套歌诀,他说,“地黄麦冬得酒良”,地黄和麦冬只有与酒、水同煎,它才能发挥应有的滋阴、养血的作用,不然的话,它副作用就明显了,所以有的时候,病人他也记不住,特别是不会喝酒的人,他根本不理会你那事,结果他回来就告诉你,“哎呀,我吃你这方不行啊,大便稀,一天拉好几遍”,这事儿就是,因为尽管我用药用对了,但是煎服法不吻合,仍然达不到疗效,这是一个需要引起注意的环节。
    再一个是哪三味药?能够起到很好的复脉作用呢?就是炙甘草,它本身温补又能燮理阴阳,能缓、能和,桂枝,咱们总说桂枝能够通心阳,也有辛散温通之力,所以能够助脉行,这就是桂配炙甘草,又是一个配伍,桂枝配炙甘草到底什么道理?特别炙甘草汤里,首先完到炙甘草4两、桂枝3两,这量都在那摆着呢,桂枝配炙甘草什么功效?我又说了一味药,就是生地黄的问题,它干嘛用到1斤?这三味药合起来,它才能够使其达到复脉的作用,微复脉的关键药物是这三味药配合。我还想说的,就是滋阴药量又大,药味又多,要说补阳、补气的药,就是炙甘草,量4两,再就是大枣用的30枚,也能够看到它阴液不足,仅去补阴不够,你得用补阳的办法,用阳气来推动它,它才能够很好地达到复脉作用。所以,阴阳兼顾的奥妙,和我们上面讲的“阴中求阳”,“阳中求阴”还有所不同,请大家慢慢体味。叶天士,他评价张仲景的,炙甘草汤和小建中汤,两者治虚劳,各有特点,怎么说的呢?“理阳气当推建中”,从脾胃而治,“顾阴液须推复脉”,这是说,为什么滋阴药那么大量,而补阳药的量少于它,他认为,还是顾阴液来养心阴,解决气阴两虚,“脉结悸”得靠谁呢?靠“复脉汤”,我的一位老师,是《伤寒》学家,他临床辨治疑难症的时候,他说“有的时候,病人也说不清,你一听他的检查,也有点辨不清是脏腑,经络辨证,还是八纲辨证,辨不清了,你暂时糊涂的时候,怎么办?”他就说,“上、下发生矛盾的时候,取于中”,至少它是虚证,你得补益中焦,至少扶助正气没问题,就是小建中汤告诉你,为什么呢?寒热错杂,阴阳两虚,治在中焦。所以,他说,上、下辨不清的时候,你治在中焦,寒、热不清的时候,你也治中焦,这是对慢性、虚损性疾病,重视补益脾胃的道理,就是哪怕先天虚,你也是用后天养先天,你回家再琢磨琢磨,或者是这方投一剂,也等于西医那个用药物先试验一次,投石问路,二诊的时候,你再琢磨琢磨,他到底是个什么情况,就比较清晰了,我觉得,这是建中法给你的启发,复脉汤当然必须得是气阴两虚,滋阴药为主,“阴中求阳”,达到心的体、用兼顾,时间关系,就说到这儿了,我觉得这个方子,就现在临床来看,心肌炎,或者心电图上表现为心律不齐,或者心肌抗体没出现阳性,心肌酶也没有阳性表现,但是症状明显,汗出,乏力,气短,心悸,脉率不齐,首先应想到炙甘草汤,所以,后世对于生脉散的创制,不也是按照气阴两虚拟定的吗?人参、麦冬、五味子,这个方子对后世也是很有启发意义的。辨证上,一定要搞清楚,各种的心律不齐,一定得符合气阴两虚型,落实在脏腑辨证上,是心的气阴两虚才可以用此方。
    下面,我们来看第16条,非常简短的一句话,
    “虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”(二类)
    “虚劳诸不足”,也是提示久病以后,阴阳、气血、营卫俱不足,这是说明正虚,用“虚劳诸不足”来说明正气已虚,而且不是短时间内发生的,是一种久病,属弱性、衰弱性,虚损性的疾病总括,属于虚劳范围,现在要说的,是“风气百疾”,什么意思?“风为百病之长”,所以,当正气不足的情况下,最易兼感外邪,这就等于咱们讲的,“痼疾加以卒病”,那就是说,“当先治其卒病,后乃治其痼疾也”,是“宜分先后”,先治新病,现在教给你的办法,就是“薯蓣丸主之”,显然是一种扶正祛邪法的代表方,要说张仲景首创扶正祛邪法,在内伤杂病里面,以扶正为主,兼以祛邪,“扶正以祛邪”,薯蓣丸是一个代表方剂。
    时间的关系,我直接来讲薯蓣丸的组成,薯蓣就是山药,山药为君药,当然,它这个丸药是一个配方比例,你也可以把它作为汤药,汤药有时候开不出这么多药来,你可以随证加减的,方中有多少味药啊?21味药,再加上蜂蜜就等于22味药,蜂蜜本身也是补益药,本方为甘温补益药,22味组成丸药,份量我就不讲了,我现在要说的就是这个方子,山药为主药,其中有补气作用的,四君子汤为底儿,四君子汤应该是什么组成啊?参、苓、术、草,有四物汤的底儿,加起来就叫“八珍汤”,这都是后世在这个方的基础上,进行提炼而得的,不是先有“四君子汤”,“四物汤”,“八珍汤”,“十全大补汤”,是张仲景首创扶正祛邪方,在薯蓣丸里面,后世在应用过程中,逐渐领会了这个作用,能补气、补血,能气血双补等等,分别为四君子汤、四物汤、八珍汤,若是十全大补汤,应该再加上桂枝和黄芪,他这方里有桂枝,缺黄芪,可不可以加黄芪啊?完全可以,加上黄芪,就变成包含十全大补汤了。所以,气血双补的力量可想而知,也就等于从这个方药的角度上,也能体会“虚劳诸不足”的含义,是阴阳、气血俱不足,正虚的程度已经是一种慢性虚损了。
    现在说“风气百疾”,拿“百疾”来形容,只要是正虚感邪以后,所见的任何虚证都可以用它,“风为百病之长”,也是从这儿来说“百疾”的,再一个,风气为病是不定的,因为风性善行而数变,症状也是可以千变万化,多种多样的,所以,“百疾”从两个方面理解,一个从邪气的特性来说,再一个,就是从正虚而邪中以后,临床表现也是多种多样的,全可以用薯蓣丸来治疗。
    我现在要说,除上述药外,多出来的药,请大家注意,应该还有什么?刚才我讲应该从中焦而治,本方是个温补脾胃的方子,补益气血,为什么能补益气血?还不是得把中焦这个“之本”,气血生化源泉的力量调动起来吗?所以,本方是治在中焦,调补脾胃的方子,调补脾胃的药,咱们找一找,不要呆补,不要一味地去温补,因为咱们也讲,对脾气来说,一定要采取“调补”之意,补益之中得有调理之意,有理气、调节脾胃升降的药,所以,请你们看,干姜、豆黄卷,豆黄卷对于脾胃也是有调节,行气作用,大枣,曲子。曲子,象咱们现在讲六曲、建六曲,炒神曲都是属于助消化,调中焦的作用,这是属于在补益脾胃之中,加的调理脾气的药,就象豆黄卷、大枣、曲子这样的,还有象归、芎、芍、地,这“四物”的,麦冬和阿胶,这刚才咱们刚刚复习过,是一类滋阴养血的药物,还有就是行气的药,比方说杏仁、桔梗、白蔹。白蔹是散中有收,所以理气开郁,多出来的药物是对于,兼感的风邪用了三阳的代表药物。桂枝是入哪一条阳经?肯定是太阳经,柴胡入少阳经,防风入阳明经,特别我那天还讲了,防风是风中之润剂,对阳明经头、面的疾病,不管是瘾诊,还是风邪为患的疾病,防风必用,而且配荆芥,荆芥穗,荆、防这个药对是很好用的,现在我说这三味,入三阳经的药,桂枝入太阳经,柴胡入少阳经,防风入阳明经,针对“风气百疾”,由风邪而感,在正虚的情况下,也得祛除外邪。我原来对这三阳药的作用理解不够,我一会儿讲一个病例,是很生动的,我愿意把它讲出来,请大家遇到这种情况,也可以象我这样去考虑。
    现在我说,这个方子总体来说,用蜜调制以后,丸有多大呢?“弹子大,空腹酒服”,他希望用酒,当然是黄酒最好了,黄酒,或者醪糟的米酒,这样对于虚证的病人没有害处。现在,我看跟世界接轨以后,把洋人的一些生活习惯带进来,睡前如果喝一小杯的红葡萄酒,对于防止血管的硬化,以及抗衰老、健身有很好的作用。我觉得张仲景当时,他倒不知道洋葡萄酒什么作用,但是用黄酒、米酒,他在配药的方面,包括炮制上,是很有讲究的,因为这里仍然有麦冬,和地黄,所以,用酒是有道理的,用酒来送服。总的功效应该就是扶正祛邪。
    31话
    现在我要讲一个我遇到的病人,而且是今年新遇到的,这位女病人,她是一个白领,管理一个企业,反正是有时候工作紧张,得要值夜班,一天一宿,24小时之后,可能能休息一天,非常紧张、疲劳。原来她就有神经性头痛病史,长达十几年了,但是两年前,被西医院确诊为“血管痉挛性头痛”,在确诊的这两年来,她也不断地在治,却越来越痛了。今年六月份的时候,她又到省医院去做了一次头部CT,没有问题,但是她就奇怪,为什么越来越重,这次经人介绍,到我这来,我看这个病人,有一种非常疲倦的感觉,眼睛都好象懒得睁,你一摸她脉,没有力量,给我的第一感觉,这人正气不足,我说:“我再看看你的舌头吧”,看她舌质很淡,但苔很厚,我说:“你给你形容形容,你头痛到什么地方?”,她先说的是太阳穴,痛起来,摁着也不行,眉棱骨痛,前额也痛,然后再说头顶也痛,颈部也痛,再就是风池穴那儿。她说当颈部痛的时候,肩背也很不舒服,我说:“你有没有颈椎病呢?”,她说有的人说她有颈椎病,有的说她不是颈椎病。我当时就想,她比划的这地方,正好按照《伤寒》讲的头痛引经药,是不是都说全了?我一下就想到薯蓣丸,提笔就是山药1两,然后,我把黄芪添上,也是用1两,就开三付,若是说慢性病,至少应该1周再来,我一想,这薯蓣丸我从来没用过,治血管痉挛性头痛,正好服完三付之后,赶上她休班,也赶上我出诊,这次她来挺精神的,我说怎么样?她说:“缓解了,原来我一天能痛2、3次,都不能坚持工作,到那个时候,我就得强迫自己停止工作,得马上睡觉才能缓解”,这本身是不是也能告诉你是虚证,得到休息的时候缓解,是不是劳倦伤脾啊?所以,咱这方子是温补脾胃,治根儿治对了,治其本,这是一。第二,我才体会三阳药的作用,祛风邪,她这是不是虚证兼感风邪,我不去追究,但是,她确实表现为三阳经都有问题,这三阳药我全用上,第二次,我把药量开大了,继续吃,越来越好,太阳穴痛很快就好了,她后来巅顶痛,我也给她加上吴茱萸等药了,因为里面有参,加吴茱萸,相当于吴茱萸汤上去了,她说这些痛都轻了,就是这劲部,一动弹又酸、又沉,又特别痛,怎么办?这回我又给她换药了,加葛根、升麻了,升举阳气、滋生津液的办法,让它津液输布得到改善,结果也缓解,越来越好。但是,这个头痛一累就犯,我再一想,“久痛入络”,这里活血的药没有,因为久虚,也得考虑是虚劳,久虚不复,我就给她用全蝎5克,僵虫5克,在我们那儿就是1钱,若是别人,我看准了,都10克、15克那么用,这个病人,我确实觉得她是属于薯蓣丸证。另外,剂型的问题,开始她是说她忙,我给她开的药,是用引进的,韩国的煎药机,就是给她做成袋装药,效果还可以,后来有段时间,病人说,“哎呀,吃够了,你别给我开汤剂了,你给我换换吧”,我说:“我不换,还得是吃汤药”,又改用“天江”药业提纯袋装冲剂,但是,她当天在回去的路上,就疼痛得特别厉害,她说:“这个方好像不行,你再给我开汤药吧”,我说:“这回开汤药,你一定按照我们传统的煎服法,回家让你妈妈给你熬”,这回,她真熬药了,她说她都没想到,“这回我可真该好了”,为什么呢?在她疼痛最剧烈的时候,这1付药,第一次服后半小时,哪也不痛了,她说:“我要知道这样,我早早地就照你说的去做多好,我吃了一个月的药”,花钱她不心痛,她说,“要不我不早就好了吗”,这个方,不仅是我用了,全蝎和僵虫各5克的问题,关键是传统的制法,我还真没告诉她用酒,就是水煎服,通过这个病人自己体会,我也觉得,你要说开汤剂,咱们就照着经方的要求,咱们试试,如果实在是熬不起,病情缓解以后,咱再照顾她,你是服用袋泡的,还是服用机器熬的。这个病人,她自己都说,“我要知道这样,一开始就自己熬多好啊”。
    这个病例给我的经验,第一,就是虚劳,一定是慢性虚损性疾病,正气已虚了,不管是风气,还是其它因素造成的,这个人肯定是劳倦伤脾,思虑、气结全有了,头痛越来越重,从器质性改变上,怎么查也没有问题,最后定的是“血管痉挛性头痛”,这个“血管痉挛”,我一下想到,是不是“久痛入络”,应该给点活血药,一试,真就有效,后来按照这个方配成丸药了,到现在非常的好,这使我对薯蓣丸,关于扶正祛邪法,特别是对三阳药的理解,深有感悟。
    32话
    还有一个病人,是我们自己的本科生,毕业分到铁路医院做医生,可能是过度劳累,他想考研,值班也很频,最后,得了空洞性肺结核,吃了半年的抗痨药以后,副作用非常明显,他怕影响脑力,来找我了,他说:“王老师,我得结核了,现在痰里脓血已经不明显了,但是,就是乏力,另外怕冷,爱感冒”,还有一个问题,就是抗痨药物造成的耳鸣、头晕,不精神,他说:“我真是担心将来记忆力,能不能考?考上去以后,能不能适应这种学习生活,能不能给我想想办法,开开中药,或者配点丸药”,我看了他的情况以后,第一个,我想起李中梓的,《医宗必读》的拯阴理劳汤。我开始讲了,《虚劳》篇里面对于肺痨,咱们有獭肝散,后世在獭肝散的基础上,研制了一些治疗肺痨的方子,而拯阴理劳汤是《医宗必读》的方子,我第一方,给他开的这个,效果非常好,至少对于晚上阴虚发热的感觉,精神疲惫,无力,或者有汗,特别是他觉得一累就心慌,睡眠不好,这个方子给他解决很大问题。后来,再就是配合薯蓣丸应用,再照X线片子,空洞完全没有了,只剩下钙化点,他认为,不完全是西药的功效,急症的时候,为了控制出血和控制它的发展,是西药的作用,后来完全是咱们中药,就是薯蓣丸的作用。
    还有一个,就是在治疗心律不齐的,这一类病人过程中,我发现,在心电图表现,心功能低下的这些病人,炙甘草汤用一段时间,你再用薯蓣丸,效果非常的好,达到扶正祛邪之功,两方配合,对心功能低下的人,薯蓣丸作用也是很好的。
    另外,我要引的是岳美中说,“薯蓣丸,是治疗老年病的主要方剂之一”,我想,这也是在他的医疗实践活动中,他发现对于慢性、虚损性疾病,薯蓣丸的作用,扶正祛邪法所给他的甜头。我再回想,这个方子补中有疏,大队的补益气血的方药,加上3味“三阳药”,这是“补中有疏”,“静中有动”,这在方剂配伍上,若说是“建中”,小建中汤、黄芪建中汤,包括桂枝加龙骨牡蛎汤,那就是要“刚??相济”,“阴阳平调”,要说薯蓣丸,它就是“补中有疏,静中有动”,补益气血,这是肯定无疑,但是,它一定要用风药,因此,李东垣的升阳益胃汤等方的创制,我觉得,他很可能就是从中得到的启悟,即就是,大队的补益药里,一定得有防止呆滞的,防止滞腻的药物,因此,他加风药,用李东垣自己的话来说,“为了散火”,就是有助于阳气的舒展,胃气的升发。阳气舒展了,胃气升发了,就不至于出现腻膈,呆滞,所以,这是防止滋补药的副作用。咱们讲《中药学》的时候,说为了防止滋补药呆滞,为了增强补药的力量,一个是在肉桂那儿讲了,再一个,就是象陈皮、砂仁之类的药,再就是焦三仙了,具有防止呆补的作用。现在,在这个方里,还有曲子、豆黄卷这一类药。
    最后,要讲一下第18条,虚劳干血,干血劳,看一下这个原文:
    “五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤,饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑。缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。”(一类)
    首先说“五劳”,“五劳”在这里着重来提五脏的,心、肝、脾、肺、肾,五脏之虚损,五脏之劳损,虚于内,这是“五劳”,开头来概括五脏的虚损劳伤,这是属于内伤杂病,“虚极羸瘦”,这就是由于五劳导致的“虚极”,出现“羸瘦”,已经形于外了,形体极度消瘦,极度虚弱的意思,“腹满不能饮食”,我觉得是两种情况,一个是病人自身的感觉,腹胀、腹满,脾气虚弱的表现,第二,作为久病,五脏的虚损、劳损到极度的情况,他可能出现大腹的膨满,甚至出现腹水,所以“虚极赢瘦”,伴随着“腹满不能饮食”,轻的话,就是一个腹部胀满,不能饮食,不欲饮食的一个情况,这只能提示你,是脾气虚弱所致,重的话,就是脾气衰败,出现大腹的膨满、膨隆,腹水,所以,这都是临床应该有的,我为什么要这么说呢?因为它后面要落实在,“内有干血”的问题上,有的不是水,比方结核性腹膜炎,干血劳,象盆腔结核,特别是结核性腹膜炎,西医都说“揉面感”,你说是水,是血,还是什么?反正腹部一摸起来,就有一种揉面感,是不是也是“腹满不能饮食”,形体极度消瘦?得结核性腹膜炎的人是这样,还痛,还瘦,腹部还有揉面感,按不下去,所以,现在我就是把“虚极羸瘦”和“腹满不能饮食”,概括到五脏虚损里,最后它实际上一定要落实到,脾气虚弱、脾气衰败的问题上,也证明虚劳,久病必及脾,最后是肾,就是这样的。
    下面讲的“七伤”,“五劳、七伤”,这“七伤”怎么记忆呢?我现在发现这么去记,要不然你老是记混,他首先说食伤,横着写,写两排,你看,食伤、忧伤,然后它说饮伤、房室伤,然后是饥伤、劳伤,经络营卫气伤,就是这“七伤”,按照这个顺序,横着数,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,而这一排(左排)里,大家看,正好是饮、食所伤。食伤,就是暴饮暴食。饮伤,应该是嗜酒过度,你说如果是遇到客人,咱们应酬一下,喝点酒,适度没有问题,过度地为嗜酒。饥伤,就是饮食不节,包括暴饮暴食,饥一顿、饱一顿,该吃饭的时候不吃,属于饮食不节的范围里面,这都是属于饮食所伤。忧伤是情志所伤,房室伤,房劳伤肾,还可以这样,酒、色伤和劳倦,都涉及到脾、肾所伤的问题。忧伤,咱们讲了,思虚伤心、脾,还有肺气郁结,要不怎么是五脏伤呢?总的来说,饮食所伤,还是伤的脾,经络营卫气伤,现在是落实在“气伤“了,气伤,所以是血瘀内停,不能够及时地化瘀,这是一个久久的问题,瘀血内停日久,蕴久不去,才形成内有干血。“干血”是指的已经失掉了,血濡之的那个功能的那种死血,是病理产物,是瘀血,所以,它已经没有正常的生理功能,这个干血,就是关于五劳、七伤导致虚劳干血,这么解释。
    下面接着来说,“内有干血”形成以后,典型症状、临床表现,就是“肌肤甲错,两目黯黑”。所以,前面讲的,“虚极羸瘦,腹满不能饮食”,是讲的虚劳病,到了一定程度的一种临床表现,现在又加上干血、瘀血内停不去,“干血劳”应该是,“肌肤甲错,两目黯黑”。“肌肤甲错”,就是我们《中医基础》里面,讲过的什么样啊?象鳞甲一样的粗糙,就是血不能濡之,瘀血内停的表现,“两目黯黑”到底是哪黑?我已经讲过,“黑”,一个是肾之色外露的表现,再一个,就是瘀血的标志,在这里,显然是瘀血的标志,“两目”,我觉得,瘀血的病人,第一是表现为睡眠不好,眼圈发黑,瘀血的病人,不只是眼圈发黑,舌质是最重要的诊断标志,有时候西医不太注意,咱们病人来了以后,你一看舌,尽管别的症状不明显,但是,舌质发紫、发暗,如果有瘀斑、瘀点,很有诊断意义,提示了瘀血内停的问题,要用活血化瘀法,活血化瘀药。“两目黯黑”,也有瘀血的病人,他可能眼目“视物不清”,包括我刚才说的那个病人,她头痛,眼睛不愿意睁,这都是属于这个范围的。
    这个条文里比较难解的地方,疑点在于“缓中补虚”,怎么理解?有的人说,大黄?虫丸体现的,是“缓中补虚”法,你若看它的药物组成,怎么缓中,怎么补虚啊?现在,我向大家推荐,王晋三的《古方选注》,王晋三也叫王子接,这本书现在能买到。实际它《古方选注》前面有名,叫绛雪园,他对大黄?虫丸这个条文,是这么理解的,“缓中补虚”这个“缓”字,“舒也,绰也,指方中宽胸润血之品言也”,不是有干血、瘀血吗?现在用一些润血之品,就有一种宽舒作用,“谓之缓也”,“缓中”是对血分而言。尤在泾说:“润以濡其干”,也是提示用走血分的药物,达到润以濡其干血的目的,“虫以动其瘀,通以祛其闭”,这个药物,大家看,大黄?虫丸,大黄是植物类的药物,我们已经讲过,活血、通瘀、泄热,这个方用的是蒸大黄,所以,它苦寒之性有所缓和,取其通行十二经,活血化瘀的作用,虫类的药物都有哪些?
    休息一会儿。