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28讲 第六篇:血痹病证治(2)

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    血痹虚劳病脉证并治第六
    1.历代对血痹病的认识
    《问·五脏生成》篇:“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”
    《南阳活人书》云:“痹者,闭也,痹而不仁,故曰痹也”
    2.临床应用
    (01)与近代医学沟通
    虚劳:概念
    更 虚
    久 ↗ ↘ 成
    劳 ← 损
    积    久虚不复
    原文分析
    第3条  论虚劳病总的脉象(总纲)
    <分析>:男子
    平人
    大脉──浮大,芤,肾虚精亏
    虚阳外浮  “大者病进”
    极虚脉──阳气外张  劳伤脾气
    精气内损
    第4条  精血亏虚证
    <分析>:
    同学们好,今天,我们接着上一次课,把血痹病作一下小结,等于对上次[原文分析]再作一下深入的理解,[按语]第一个问题,我想谈一下,历代对于血痹病的认识,首先看《素问·五脏生成篇》,它提出,“卧出而风吹之,血凝于肤者为痹”,血痹的成因为起居无常,又被微风吹之,感受风邪,而把病机、病位点出来了,和肌肤,血分的滞而不通有关,在《素问》已经有所认识,还有,就是《南阳活人书》,对这个命名上,比方说“痹者,闭也,痹而不仁,故曰痹也”。所以我们说,血痹的命名是病位与病机的结合,到《金匮》这儿,仲景就是有继承、有发挥,比方说,原文里面,昨天我没有强调,关于“卧不时动摇”的问题,我分析了尊荣人的体质,“骨弱肌肤盛”,涉及到脾肾的不足,“重因疲劳汗出”,不耐劳作,“卧不时动摇”,实际上是有思虑伤脾的含义,思虑伤脾就是,比方说无事多虚、多思,到夜间该睡的时候还辗转反侧,睡眠不安,这都要涉及到抗病能力低下,所以,“卧不时动摇”,和“骨弱肌肤盛”,实际上都涉及到脾、肾的关系,对脾来说,是气血生化的源泉,这更主要,因为脾主肌肉,和肌肤的关系,从“卧出而风吹之”,和“卧不时动摇”,最终落实到思虑伤脾,抵抗力差,所以即或者感受微风了,他也要得血痹病,我把它联系起来,就是《金匮》在《内经》的基础上,有所发挥。
    第三,我请大家看一下《心典》,就是我们《讲义》第1条的[选注],《心典》是尤在泾写的,清代的,他就等于把为什么要用针刺法治疗,作了一下说明。看看尤在泾是怎么认识的,“阳气者,卫外而为固也,乃因疲劳汗出,而阳气一伤,卧不时动摇,而阳气再伤,于是风气虽微,得以直入血中而为痹,经云:邪入于阴则痹也,脉微为阳微,涩为血滞,紧则邪之征也”,把这条原文全给解释清楚了,“血中之邪,始以阳气伤而得入,终必得阳气通而后出”,微风侵袭是乘虚而入,但是邪气出,得靠阳气推动,这就是讲针刺法的机理,“而痹之为病,血既以风入而痹于外,阳亦以血痹而止于中,故必针以引阳使出,阳出而邪去,邪去而脉紧乃和,血痹乃通,以是知血分受痹,不当独治其血矣”,这一大段解释,就等于给我上次解释的原文,作了一个总结,也是一个很好的概括,简言之,针刺引动阳气,气行则血行,所以,“治风先治血,血行风自灭”,第1条原文是这么理解的。
    他为什么要立黄芪桂枝五物汤呢,就是在我们《讲义》66页上,我请大家划下来,是《灵枢·邪气脏腑病形篇》所言,它提到了“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”,调以什么甘药,仲景在它《内经》的原则指导下,创制了黄芪桂枝五物汤,黄芪桂枝五物汤的主治证,首先他提到了“阴阳俱微”,我上次课给大家讲了“阴阳”,第一个含义,应该是说它营卫气血俱不足,“阴阳”的含义意味着,它的营卫气血俱不足。脉微,以关前的寸脉为阳,关后尺脉为阴。第二,就是取脉法,或者说是叫诊脉法,就是浮取为阳,沉取为阴,第三,是脉象的分类,浮脉、滑脉、数脉等等就是阳脉,作为阴脉,就是沉脉、迟脉、弦脉、紧脉,这就是阴脉。因为《金匮》的脉法里,它挺复杂,比方说脉象的种类、类别,公单一脉就18种,复合脉51种,其它比方说,还有一些在别的书上没有见到的,什么脉促,脉厥,反脉、平脉,还有象真脏脉,死脉等等,还没单独来统计,所以它非常复杂。我现在讲的,就是脉象在一般情况下,阴阳辨脉法是这样分的阴阳,现在我要介绍,为什么要把阴阳辨脉法,重复一下呢?因为有些参考书,包括这样一些大本的参考书,它的第二个说法,有关脉象阴阳的理解,是照着这个理解的,我们《讲义》[选注],也是尤在泾所说的,在66页,第二个[选注],《心典》,“阴阳俱微,该人迎、趺阳、太溪而言”,就是按照《内经》的遍身诊脉法,还得去摸摸趺阳,摸摸太溪,俱微,《难经》它讲叫做三部九候诊法,但是,我认为在这里阴阳俱微,我也是从阴阳、从脉法上说,因为我这种理解,到我们讲胸痹病机的时候,“阳微阴弦”的解释,我就不再重复了,就是从阴阳辨脉法去分析,寸脉为阳,尺脉为阴,诊脉,浮取为阳,沉取为阴,包括脉象本身的分类,分阴、阳,所以我讲的,和尤在泾的注,包括参考书,依据《心典》的解释,区别在哪里,大家再去体会,接下来,我们再看[选注],就是《心典》接下来说的是,“寸口关上微,尺中小紧,即阳不足而阴为痹之象,不仁者,肢体顽痹,痛痒不觉,如风痹状,而实非风也”,这儿是因为概念上很清楚,风痹,呈游走性疼痛,但是,它风痹是属于,“风、寒、湿杂至,合而为痹”,侵犯的部位应该是肌肉、关节之间。血痹受侵犯的部位,就是肌肤,是以麻木不仁为主症,如果说“如风痹状”,是因为它兼有轻微的疼痛,或者是一种酸痛感,可以是这么理解这条原文的。下面又讲,“黄芪桂枝五物汤和营之滞,助卫之行,亦针引阳气之意,以脉阴阳俱微,故不可针而可药,经所谓阴阳形气俱不足者,勿刺以针而调以甘药也”,所以,作为黄芪桂枝五物汤,从方剂组成上,就是要体现“调以甘药”,具有振奋阳气,达到温通血脉,调畅营卫的作用,所以,取方中黄芪益气,芍药和阴,桂枝通阳,姜枣调和营卫,共同达到温阳行痹的作用,这是有关历代医家,对整个血痹病的认识,包括病因、病机、病位,“针引阳气”和“调以甘药”的具体治法,实际上,临床上,如果针药结合,也有利于疾病的向愈,不是说“虚之甚,不针刺”,如果说针刺法,它引动阳气的作用,促进气行、血行,使血分的滞而不畅更快的解除,这也可以提倡,要是按照张仲景的原文,第1条是轻证,针引阳气,较重证,就是“黄芪桂枝五物汤主之”。
    好了,下面谈一下[临床应用],首先,与近代医学沟通,这只能是作为参考。首先说,象我昨天提到的末梢神经炎,它就是“手套式“、“袜套式”的,肌肤麻木不仁,其中一类,就是由药物造成的,比方说,在前二十年,还是这样的,呋喃西林,呋喃坦啶,近十年还在用痢特灵,包括有一些,象抗痨药物雷米封等药,现在,已经取缔了氯梅素。过去,肠道的一些疾患,用氯霉素、痢特灵等药,泌尿系的疾患用,呋喃西林、呋喃坦啶,这些都容易导致末梢神经炎,也有原因不明的,营养不良的,还有就是砷中毒造成的末梢神经炎,皮神经损伤,有的是外伤来的,有的就是病毒感染以后造成的,象尺、桡神经的损伤,下肢的腓神经损伤,也表现是麻木,还有,昨天我请大家鉴别,“麻木不仁”的五种现象,最常见的是动脉硬化,特别是脑动脉硬化,供血不佳、不全的情况,肢体,特别是上肢表现为麻木,还有一类,就是植物神经功能调节不良引起的,这已经讲过了。
    下面,我讲一下几个病例的体会,第一位我想提的病人,西医院已经肯定他是脑萎缩症,但是疗效不明显,我的老师接诊的时候,是在病房,通过四诊合参,他一下就想起来了什么呢?一个是黄芪桂枝五物汤的条文里面,叫做“外证身体不仁,如风痹状”,这个病人就是这样的表现,表现为四肢麻木,感觉不灵,而且有轻微疼痛,这是第一个,他首先想到了张仲景的,黄芪桂枝五物汤的主治证,也就是说,抓主症,“外证身体不仁,如风痹状”,我也请大家记住这个经典句子,对于启发你,临时思路不清的时候,如果脉证符合,这是一个很大的启发,再一个,他就想到了明代李东垣说的话,李东垣说,“麻者,气虚也,真气弱不能流通,堵塞经络,四肢俱虚,故见麻木不仁,或在手,或在足,或通身皮肤尽麻”,李东垣没说是治血痹,但是这个麻,他觉得可以是局部的,“或在手,或在足,或通身皮肤尽麻”,什么原因造成的?气虚,所以后来,咱们中医界就流传一句话叫“气虚则麻,血虚则木”,这就是我通过这个病人,包括我的老师,后来因为疗效非常显著,他就是这么讲的,我也深深地记住了,这是临床辨证思维,你诺说中、西医对号,就是逐渐地融合,首先从我们的辨证思维过程,把四诊所收集来的一些资料,进行整理,然后,用我们经典著作给你的启发,原则上的启发,一下子就能够中的,这就是以黄芪桂枝五物汤为主方,这个病人经过治疗站立起来了,投入工作中去了。
    27话
    我再介绍一位,就是著名中医学家,是我们黑龙江中医药大学的,中医内科博士生导师张琪教授,他当时给我讲了一个病例,我印象非常深刻,因为后来我见到了那个小伙儿,当时看病的时候,他是一个17岁的蒙族青年,他从大兴安岭地区来看病,就是一侧面部,现在我就不记得,是左侧、还是右侧了,一侧面部的进行性肌肉萎缩,昨天咱们讲的是“口眼斜”,伴有“不遂”,那叫“僻不遂”。现在讲的是肌肉进行性的萎缩,也是一种偏瘫,或者说肌肉萎缩的情况。张老就是,首先想到从脾论治,因为脾主肌肉,拿什么方来从脾论论治呢?归脾汤,益心脾,黄芪桂枝五物汤,刚才咱们讲了,益气,或者说温阳,还行痹,用以治疗他这种感觉失灵,肌肉萎缩,首先,黄芪桂枝五物汤,而且张老马上想到应该加人参,因为这个方子后面的小字,不容易注意,他这个也是,“一方有人参”。当时,我已经说过了,张仲景用的人参是党参,张老的方用,黄芪一两,也是50克,桂枝4钱(20克),白芍8钱(40克),白芍,那就是要养阴和营,生姜2钱(10克),大枣5枚,后来,他认为只补脾胃之气不够,还应该益肾,所以,他用了枸杞子4钱(20克),玉竹、菟丝子、党参各4钱(各20克),后面加的这些药,首先想到了党参,枸杞子、玉竹、菟丝子,又考虑是“后天养先天”,所以,17岁的小孩,为什么会出现这种情况?我觉得,和我刚才讲的那个条文,“卧不时动摇”有关,是不是学习压力,精神紧张,睡眠不足,符合“重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”,我就觉得,17岁的小男孩,他怎么能这样呢?张老这个方子,条例我们刚才所分析的病因、病机。10付药服下去,毫无变化,他是从远道而来,也是只能短时间的在这儿看病,后来,二诊的时候,张老说,在原方的基础上加5钱(25克)熟地,增加滋阴养血的作用,这个方子又连服了20剂,病人开始感觉肌肉的麻木感轻了,但是萎缩的肌肉,没有出来有改变,人就回家了。张老说,好像相距,大概是4.5个月到5个月的时候,这家的人带着厚礼来感谢张老,张老说,“不要感谢我,我得感谢你”,为什么?因为这种坚持性,那个小伙子,包括家长,都非常急切的希望他能够恢复,你想一下,要是4、5个月,那得吃上一百几十付中药,就说一天1付吧,得吃一百几十付,所以张老说,“你不要感谢我,我要感谢你,是你的疗效教育了我,对于慢性、虚损性的疾病,一定要坚持服药,而且效不更方”,你说他回到家里,到底又求谁来辨证施治?咱们就不知道了,但是,他真的就来感谢张老了,我觉得,对于我们理解本篇的主要精神实质,很有帮助。
    28话
    再一个,我要讲的,就是我前面所提到的一位,患有浅表性、萎缩性胃炎的,70多岁的梁氏男患,他是为什么来找我呢?是因为患有末梢神经炎,他的胃得依靠稀盐酸,这是一个,其它什么原因导致的,不知道,反正末梢神经炎,非常难受,再一个,晚上睡觉时候,强迫症,非得这种姿势,手指压在胸骨柄上,再慢慢睡去,我就是按照咱们讲的这种精神,黄芪桂枝五物汤打底儿,开上了,吃了一段时间,他确实疗效很好,也就是看了二、三诊吧,不麻了不说,他来给我说什么呢,他说:“真奇怪,我现在可以不喝稀盐酸了”,为什么呢?因为我当时,在黄芪桂枝五物汤基础上,我肯定对他的“胃中不和”,包括睡眠的强迫症,用了一些调和的药物,都非常平和,后来我再回头看我那个方子,有“黄芪建中汤”之义,黄芪建中汤里面,也是重用芍药和饴糖,但是,我们药局不能提供饴糖,我用了一些,比方说象砂仁,木香,木香我只用了一线,5克,砂仁我用10克,量都很少,因为他是70多岁的老人,再就用一些焦神曲,炒麦芽等。我为什么不用山楂呢?因为我觉得,他不喝盐酸,他这个胃酸到底什么程度,想观察一下,象鸡内金这样助消化的药,还有苏醒,我觉得,这些药,可能对他胃的情况非常有帮助,整个来说,那位老人的浅表性、萎缩性胃炎,看来是属于虚寒,所以,我整个方剂,起到了什么作用呢?以治末梢神经炎为主,结果把脾胃调好了,从这个角度来证明,从脾而治是很重要的。他虽然兼有多种病证,但是最终是一个脾胃虚寒证,化生的源泉不足,所以,他才四肢发麻,这正和李东垣讲的气虚相关,我治病求本了,所以,那些证候全随之而愈,这个病例给我印象非常深刻,这是用黄芪桂枝五物汤治疗的。
    我还想要说的,就是《伤寒论》里面,当归四逆汤对雷诺氏病,属于有效方剂,在《金匮要略》里面,黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤,联合用药,同样适应于雷诺氏病。改善肢端循环不好的问题,实际上,也是一种温补方的作用。我还想谈到一个什么呢?就是从方剂配伍上,我觉得,桂枝加黄芪的配伍,昨天我讲到了,桂枝配麻黄,桂枝配白术,桂枝配茯苓,桂枝配炮附子,今天我请大家注意,桂枝配黄芪,在《金匮》里面,可以归纳功效有四,第一,就是黄芪桂枝五物汤所提示的,益气、温阳、行痹。第二,就是我将要讲到的黄芪建中汤,它是温中补虚,治虚劳的阴阳两虚偏于气虚型。第三,就是在后面要讲到的,《黄疸病》第十五篇,有一个方子叫桂枝加黄芪汤,桂枝配黄芪什么道理,益气解表,治黄疸兼有表证。第四,芪芍桂酒汤,那一天我提了黄汗的问题,在我的临床实践中,我没有看到关节出黄汗,历节出黄汗,但是,作为黄汗,在《水气病》篇里,还是有临床意义的,所以到时候我们黄汗,看怎么理解,其中,芪芍桂酒汤,桂枝配黄芪,就是来调和营卫,治黄汗,这个配伍关系,我列举这四个方面,再一个,我觉得黄芪桂枝五物汤,对于产后妇人,也是临床常见病,而且家长也好,或者是她本人,在月子里不治呢,但满月的时候她又来找你,就是因为产后有气血不足,营卫不和的问题,就是多汗,多汗稍微不慎,就出现感受风邪,关节的疼痛,或者是带有酸痛感,或者麻木,这个时候,你就应该重用黄芪、桂枝,就用这个方子作基础方,重用黄芪和桂枝,作为上肢的麻木,你可以进行加减变化。比方说用一些鸡血藤,威灵仙,张老有“治痹十方”,他就是主张这样,他也主张用四物汤,再象我这样加减,黄芪桂枝五物汤,按照上肢麻木加鸡血藤、威灵仙,下肢麻木用点木瓜、独活,特别是腰痛,象杜仲、川断、牛膝等,如果恶露不尽的话,不要用川牛膝。21天内,恶露正常的情况下,防止她血多,你就不要用川牛膝。而应该用象寄生、枸杞这样的药,对她很有好处的。
    有关上次课讲的血痹,给归纳一下,[按语],两个方面,我谈了这些问题,象刚才我讲脑萎缩的问题,若是现代医学,它认为就是脑的一种退行性病变。中医理论认为,就是从“肾藏精,为先天之根”,“先天依赖后天的滋养”来看,所以,从脾、肾论治,以黄芪桂枝五物汤为主方,后来,他(老师)也考虑到肾,肾通于脑,脑为髓海,为元神之府,就是一个奇恒之府了,因脑髓不足,也会出现一些全身的症状,就是黄芪桂枝五物汤,加一些补肾的药,象菟丝子、山萸肉、杜仲、牛膝,包括巴戟、寸云,这样才能使那个病人站起来,就脑萎缩的病人,也是从脾、肾论治的,好了的话,为了巩固疗效,给他把方药打成蜜丸,也是从脾、肾治。黄芪桂枝五物汤给你的启发,是益气、温阳、行痹。所以,补阳还五汤我已经说过了,它是在这个方的基础上衍化而来的,多出来的,是活血行瘀的作用。
    关于句读的问题,昨天我在第1条里,我讲了三种句读的问题,有的同学问我,到底什么意思?第一个句读(黄氏),实际上强调了卫阳的不足,再说关上小紧,是感受微风,造成血行不畅,就是“脉自微涩在寸口”,强调在寸口,卫阳不足是重点,感受的风邪,血行不畅在后头。第二种,尤在泾那种句读,就是“脉自微”,什么叫“自”呢?就是本来的意思,就是作为血痹,本来它就是阳气不足,“脉自微”,“涩在寸口”,那就强调了病机是血分的滞而不通,“关上小紧”就是风邪为重了,所以,他这就是,分别说了一种并列的形式,阳气不足,血滞涩在寸口,“脉自微涩”,是强调主因是气血、营卫不足,特别是阳气的不足,强调得比较重,它若是并列的状态,血滞就强调得不重了,而是风邪为重了,就是“涩在寸口”,血滞不重,把“关上小紧”强调得重了,咱们一定按《讲义》,得落实在“寸口、关上小紧”,风邪不重,意味着证轻,中邪轻浅,可见,句读不一样,表达的含义就有别,所以,读经典得通文理,也得通医理,文理和医理结合,以医理为主,必须符合临床实际。
    好了,下面讲虚劳,虚劳的内容,我先作一个梗概的介绍,因为这一篇里面,一共18条原文,血痹就这么两条,剩下的16条原文,是怎么分布的呢?第3条,讲虚劳病脉象的总纲,所以,首先把脉象拿出来,主脉是什么,而且具有纲领性意义,这是第3条。
    第4条到第12条,实际上就是除了一个第8条,因为第8条是桂枝加龙骨牡蛎汤,带方的条文,应放到证治里面,也就是说从第4条,除掉第8条以外,4条到12条,是讲辨证,虚劳的各种辨证举例,有不同情况。
    那么,包括第8条,从13条到18条,这些原文就是讲证治的,就是张仲景创制的有效经方,比方说,桂枝加龙骨牡蛎汤,小建中汤,黄芪建中汤,肾气丸(八味肾气丸),也就是我们通常知道的,《金匮》肾气丸,酸枣仁汤,薯蓣丸,大黄?虫丸,7个方子,如果再加上天雄散,8个方子,所以,这一部分的证治,是我们《虚劳》篇的重点内容。
    辨证的部分,请大家了解一下就够了,就是脉的总纲,第3条,是一类条文,带方的这些条文,就桂枝加龙骨牡蛎汤可以算二类,酸枣仁汤算二类,为了表达他注重脾、肾,对后世的重大影响,一类条文,有小建中汤,黄芪建中汤,八味肾气丸,创扶正祛邪法的代表方剂──薯蓣丸,和祛瘀生新法的大黄?虫丸,二类条文,大家一定要熟悉这个条文,这也就等于我把主要内容,以及讲课的重点,一、二类原文给大家划出来了。
    下面,我们首先来看第3条原文,在讲第3条之前,咱们还得复习一下,虚劳病的概念,我昨天说了,它是“虚损、劳伤”的简称,什么叫“虚”?气血虚衰,不能荣于五脏。什么叫“损”?脏腑真气不足,脏腑元真之气亏损,谓之损。什么叫“劳”?劳倦伤脾,房劳伤肾,劳则耗气,所以,我愿意说它就是“因病而致虚”。我们经常说虚证、虚证,《中医诊断学》也讲,什么心气虚,心阳虚等等,我们所讲的“虚劳”,不是一般意义的“虚”,而是一种因病致虚以后,是因虚成损,积损成功,久劳更虚,这么一个恶性循环,也可以简单来说,久虚不复,所以,它是泛指一切,慢性、虚损性、衰弱性的疾患而言,是因病而虚以后,是失治,还是先天禀赋不足,后天失养,总的来说,因虚成损,积损成劳,久劳更虚,因此,就是一种恶性循环,导致久虚不复,才成为,慢性的、虚损性的、衰弱性的疾患。在概念上作这样一个复习,《中医内科学》里面,对它的病因、病机的概括,如果是源于先天,就是先天禀赋不足,后天失养,后天失调,应该包括饮食、起居,比方说,现在有的人,就是生活不规律,年轻人特别讲夜生活,那在干嘛呢?耗损,还有就是劳倦伤脾,房劳伤肾,过劳包括劳倦和房事。还有,就是情志所伤,说后天失调、后天失养,应当包括这么多的内容,最终导致的,是五脏的气血、阴阳虚损,所以在本篇里面,如果说在发病机制上的立论,就是以五脏虚损为发病机制立论的,这是本篇的一大特点。
    下面,来讲第3条,虚劳脉总纲,也可以这么说,虚劳病总的脉象,《讲义》就是这么写的,所以称它是虚劳脉象总纲,请大家看原文:
    “夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。”(一类)
    发语词不解释了,“男子”,为什么要强调男子?女子也得虚劳,为什么不说,偏偏提起男子?这就是说,从古时到现今,将来也是这样,可能,就是男人,他所承担的责任,包括社会责任、家庭责任,都是很重的,从他的负担来讲,包括事业上、家庭上,体力、脑力、精神、心理,负担都很重的,所以,对他的精血,特别是精气的耗损比较大,因此,得虚劳的可能性大,包括他疾病的发展,这就是说,和先、后天密切相关,这些因素都和脾、肾的虚损相关联,因此,虚劳用“男子”来概括。
    它的病因、病机,下面,我还得说一下“平人”,[词解]有“平人”,这里是指从外形来看,好像无病,其实是内脏气血已经虚损,也即《难经》所说,“脉病形不病也”,这是《难经·二十难》提出来的,也就是证明,在虚劳的早期,这样的病人外观上根本看不出来,但是,脉象已经提示了,所以,这是一个早期诊断的征象,因此,提醒医生重视从脉象上,来测知他的脾、肾状态,可以了解他精血耗损的情况。所以现在,突然英年早逝的人,绝对不是偶然现象,是他耗损到一定程度了,量变已经质变,你说遗憾,我觉得,只能源于他自己,太不注重保护自己的身体,所以,健康就得从平日细小的,饮食、超居,包括习惯做起,都得维护健康第一,才能更好的工作、生活,家庭才能美满。我觉得“男子平人”,“平人”的概念,这是很有临床诊断意义的。
    关于所出现的总的脉象,“大脉”和“极虚脉”,为虚劳病总的脉象,意味着什么?什么叫“大脉”?什么叫“极虚”的脉?“大脉”,包括浮大无力的脉,包括芤脉,当然包括大脉自己,基本上说摸上去以后,浮而无力,非常虚。“芤脉”呢?脉学里面形容,像葱管一样,一摸有,你再按一下呢,空了,再摸呢,极弱,是这样的脉。这就是属于“大脉”的范围,“大脉”,它提示虚阳外浮,首先说,责之于肾,是虚阳外浮,肾虚精亏,而虚阳外浮。肾虚精亏,怎么就虚阳外浮了呢?这是真阴不足,肾精不足所致的,阴不敛阳了,所以,首先用“大脉”来说,肾虚会出现这样的脉象,标志着真阴不足,虚阳外浮。我觉得,就是中医所说的“大者病进”,什么意思呢?我看好像和西医所说的虚性亢奋,是不是有点相似?当然是一种病理现象,不是正常的脉。“极虚”的脉,临床上见的极虚脉就是轻按则软,重按极度无力,极虚的脉就是轻按则软,也是相当没有力量,重按的时候,就摸不清楚了,叫极虚的脉,极虚的脉表示的是阳气外张,因为《内经》里面,有句话叫“烦劳则张”,这就是劳伤脾气了,所以,是责于脾,那就是劳伤脾气,劳伤脾气以后,精气内损。这就是关于,为什么拿“大脉”和“极虚”的脉,来概括虚劳病总的脉象,就是因为,它还是归于脾、肾的亏损。
    下面,请大家看一下[按语],《讲义》它在条文分析上很简略,但是,[按语]的话说得很真切,“本条的主要精神,在于指出虚劳病人的脉象,不论大或者极虚,都与肾脏亏损有关,因此,本篇所举的脉象,凡属于真阴不足,虚阳外浮的,脉多大,或浮大或芤,属于元阳不足,脉气不充的,脉多极虚,或沉迟,或紧,本条即以“大”、“极虚”,概括虚劳病总的两类脉象,作为论述虚劳脉象的开端”。所以,这儿因为论虚劳也是,用脉象来提示辨证、治法、预后,但是,他首先把总纲拿出来了,就是大脉和极虚的脉,就能概括虚劳的一个病情。再一个,我请大家注意,《伤寒》的“阳明三日脉大”,那可不是咱们这个“大脉”,它必须是,属于白虎汤证的“脉洪大有力”,这都是张仲景的话,都叫做“大脉”,这是大而无力甚至于极虚的脉,而洪大有力的脉,那是实证,因此用白虎汤。
    下面,就是讲辨证的部分,辨证的部分,首先看一下第4条,第4条所论,实际上是指的精血亏虚证。怎么知道是个精血亏虚证,请大家看:
    “男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。”(三类)
    这个条文也很有经典性,经典性在哪呢?就是通过望面色,望气色,你就知道病人的情况,什么叫“面色薄”?指的面色淡白而无华,我觉得第一印象应该是什么呢?失血的病人,或者得血液病的病人,这都属于咱们中医里面讲的亡血,“卒喘悸,脉浮者,里虚也”,肾不纳气的喘。那么这个“里虚”,就是我讲的,一定不是在寸脉,而是尺脉的浮而无力,为里虚也,这个“里虚”看怎么分析的。咱们《讲义》上讲,阴血不足,我认为是精血不足,不仅是脾、肾,还有心的问题。首先来说,就是《素问·五脏生成篇》,它提到“心之合脉也,其荣色也”,“其华在面”,应该是这么说,所以,望气色很重要。“面色薄”,若是面色无华,就是血虚,不能够荣于面,这是关于解释面色,为什么会出现“心悸”呢?心主血脉,主神明,血虚不能养心,当然就要心悸。“主渴”,我们的《讲义》给解释成“口渴症”,我认为,应当是指消渴病,属于虚劳范畴,你看说消渴病是富贵病,但是,它是一种慢性虚损性疾患,为什么要这么说呢?因为血虚精亏,津液不济,当然出现口渴,另外,伴发着面瘦,肌肉消瘦,消渴病,它有三消,这儿有面瘦的问题,因此,口渴再加上面瘦,那不正是消渴病的标志吗?所以,不能把它看作一般的口渴症,不能看成是津液不足,我认为这是精血亏虚,这个“渴”及“亡血”并列的话,实际上是同属于虚损证的范围。后面的我都基本上讲了,这是讲血虚不能养心,心悸,关于他说阴血不足,津液不足,口渴,作一个参考。我认为本条,属于精血亏虚的虚劳病范畴,应当是消渴病,属于血虚精亏,津液不济,再一个,如果和肾相关,肾藏精,肾主纳气,肾虚不能纳气,所以就突然的气喘、心悸。“卒”,突然,立刻,或者是动甚,动则甚,不动还好点,一动就气短、气喘,就这样,所以这一条,它见的脉象,里虚的浮脉,就是浮大无力,属于刚才讲过的大脉,浮大无力。
    好,这节课到这里。