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22讲 第四篇:概述 疟病证治

    疟病脉证并治第四
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    疟病脉证并治第四
    一、概述
    1.命名:痎疟 《说文》“二日一发疟也”
    Jie1 《素问》“皆谓之疟”
    2.概念:以先寒战,后壮热,汗出而解,休作有时,
    凌疟于人为临床特征的一类疾病
    (肆)
    解结
    二、原文分析
    第1条  脉象论疟病病机与治法
    主脉──自弦
    第2条  论疟母的形成和治法
    疟病迁延过久,反复发作不愈以致疟邪假血依痰,形成痞块
    结于胁下,名为疟母
    同学们好!我们现在开始上课,今天的内容是第四篇,专论疟病的,这是我们第一次看到,独立成篇的一个篇章。疟病,它在《素问·疟论》《素问·刺疟论》的基础上,是一种继承和发展。因此,这五个条文里面,你会发现,它对概念、包括临床特征,没有言及,这主要是因为《内以》里面有详论,所以,它这里省略了,因此,我们有必要作一下复习。
    首先来说,这个命名,在《内经》里面,它叫做“痎疟”。“痎”,《说文解字》说它是一种,“二日一发”的疟,这个疟(“二日一发疟也”),这是一个狭义“间日疟”的名字,叫“痎疟”。《素问》里面,它认为疟证的种类很多,“皆谓之疟”,就是因为疟的种类较多,因此统称“皆谓之疟”就叫“痎疟”。这就是一个狭义的解释,一个广义的含义,这是关于命名。对于《金匮》,它直接命名叫“疟病”,这就是和西医讲的疟疾,在名称上很接近了。当然,病因已经搞清,是一种寄生虫病,疟原虫所致,因此,我认为,从中医的概念上,在当时的认识水平上,它是以症状命名的,这是源于《素问》的,形容以先寒战,后壮热,汗出而解,休作有时,凌疟于人为临床特征的一类疾病。也有人给它说“肆疟于人”,都是形容这种寒战、壮热、休作有时,对人是一种残暴的凌疟,因而得名“疟”,所以叫做“疟病”。这是以临床特征来命名的。这个概念,我就是在《内经》的基础上,给大家这样概括,这就是疟病的概念。
    关于内容,五个条文,因为时间的关系,特别是有关疟病的分类(不作详细介绍)。象我们在北方很少见此病,我也没有什么治疗体会,但对鳖甲煎丸的应用,确实是本书消法的代表方剂。因此,作重点介绍。五个条文里面,我们准备讲第1条、第2条,以及蜀漆散治疟的一个良方介绍这三条。
    首先,我们来看第一个条文,这是以脉象来论述疟病的病机和治则的。
    “师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒。弦小紧者下之差,弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也,浮大者可吐之,弦数者风发也,以饮食消息止之。”(三类)
    我们知道在《内经》里面,它对疟病的治法提出的是针刺法,这个针刺法的提出,不仅有腧穴,而且还提出了放血的疗法,还有,就是他说的“解结”,“解结”疗法。实际上是祛除瘀血的办法。在治法上,他提出放血,就是针刺放血和解结,解结是祛除瘀血,也有的是局部疗法,所以,现在临床上,有的就沿用了这些办法,另外,对药物的治疗,他也有一种原则性的提示。比方说“疟脉缓大虚,便宜用药,而不宜用针”,他也感觉到,有的用针刺法不适宜,特别是虚证,应该用药,但是用什么药?用什么治法?没有提及,而本篇正好就把这一部分给发展了。
    大家来看一下,他首先提到的是“疟脉自弦”,这是疟病的主脉。开头就说“疟脉自弦”,弦脉是疟病的主脉,我们《讲义》,它提出看法,说是邪搏少阳的病机,认为病位在少阳,以弦脉提示病位在少阳,病机是邪搏少阳,当然是指的疟邪搏结于少阳,对于这个观点,我想作以分析,给大家抛砖引玉。由于这种认识,后世也跟着说,“疟邪是在膜原,半表里之间”。因此,也有的说,“疟病不离少阳”,这种说法都是源自这个条文,开头讲,其主脉,疟病脉“自弦”。我认为,《素问·疟论》在疟病的分类里,其中有六经疟和脏腑疟,作为少阳疟,是六经疟的一种,仅仅是一种,不能概括所有的疟病病位都在少阳,这等于以偏概全,不合适。这是我想的,是六经疟的一种。请大家看一下[附方],它有三张方子,在多少页呢?54页,[附方]是《外台秘要》的《外台秘要》附方,一个是牡蛎汤,他认为,兼有表证,所以,可以用汗法,方中有麻黄去节。第二个附方,叫做“柴胡去半夏加栝蒌根汤”,下一个是柴胡桂姜汤。请大家注意,柴胡去半夏加栝蒌根汤,一个是治疗疟病发渴,所以有栝蒌根(花粉),另外,“亦治劳疟”,什么叫“劳疟”?他最后有一个[词解],也就是说疟病“久疟不愈,反复发作,以致气血虚弱,就叫做劳疟”。这一定要听明白,疟病反复发作,日久不愈,气血虚弱者,叫做什么疟呢?叫“劳疟”,就用柴胡去半夏加栝蒌根汤,里面柴胡、黄苓,这是和解法,和解少阳。柴胡桂姜汤,他提到了“寒多微有热”、“但寒不热”,这讲的是牝疟和瘅疟,适合用这张方子,这个方也是有栝蒌根(花粉)在里面,这是附方里,又有两个方用栝蒌根,生津止渴,到现在为止,我已经讲到五个方子涉及栝蒌根,这就是专用药,特效。
    这个为疟病、也可以说为少阳疟,提出的是什么治法啊?以便平调阴阳,来止其寒热这样的方剂,好了,这就是说,第一点,有少阳之疟,已经有和法,《外台秘要》三张方子,给你提示了。
    第二,我觉得,如果说少阳病是有寒热往来,那寒热往来有没有规律呢?象不象疟病这种特征呢?肯定没有。有的寒热往来,一日可以二发、三发,甚至于更多次,并没有规律可循,称不起周期性,所以,两者不可混同。疟病的特征,我刚才已经讲了,从概念上,我已经说是疟病独有的特征,它为什么叫“疟”?我刚才说“凌疟于人”“肆疟于人”,这是诊断依据。作为疟病,它有一个先决的条件,必须得有疟邪,得有疟原虫存在,没有疟原虫存在,再发寒热,也不是疟病。
    第三,我觉得应该从治疗上来考虑,这是《医宗金鉴》提出的一个看法,《医宗金鉴》说,作为少阳病,一定要采取和解法,禁忌汗、吐、下法,刚才我们念过这个原文之后,大家看,实际上提出了什么呢?汗法、吐法、下法、清法、针法、灸法、再加饮食调理,提到了这么多方面,当然,和法,我已经在刚才说到了,补法和消法,在鳖甲煎丸里集中体现,因此我觉得第1条原文,尽管是从脉象论述疟病,觉得不很好理解,但是,可以说明在治法上,他进行了补充和完善,也可以说是“八法”运用的一个,典型例证。作为疟病,这样一个复杂的,或者在当时认为,还很不容易治好的一个病,它迁延、反复,但是,他从“八法”上入手,多方面进行探究。作为疟病,绝对不能仅是从少阳的病位,或者膜原来考虑,因为它已经属于杂症范围了,应该有脏腑辨证,所以才有“八法”的运用,这是从治疗学上,我们看,如果是单纯的“邪在少阳”,只能是和解,不可能用汗、吐、下法。再一个,从《金匮》的脉法上来说,我们说《金匮》的脉法,共有六个作用,我已经讲过了,在这里不重复。我想说的就是“平脉辨证”,或者是“平脉辨病”的这个方面,它有一病多脉,比方说,虚劳病,我们将介绍的就是“脉大为劳,极虚亦为劳”,一种虚劳病,它可以见多种脉象,但统归于大脉和极虚的脉,到具体讲的时候再给介绍。那么也有一脉主多病,比方说,同一个弦脉,我们已经学过的痉病,脉象“紧而弦”,紧弦,强劲有力,一点也不缓和,这是我讲过的了。今天要讲疟病,“脉自弦”,弦脉主疟病,是疟病的主脉,我们还要将介绍的,就是虚劳病,比方说,气血两虚型的、津血亏虚型的,仍然也可以见到沉弦的脉,弦而大的脉,再要介绍的,就是胸痹、心痛,“阳微阴弦”,还有腹满寒疝,见到的主寒、主疼痛的脉象,弦、紧等等。这就是说,弦脉不是疟病独有,而且弦脉的主病,说明了它至少是疟病的纲领,是说明其病机的,所以,四诊合参,你才能够谈到有“八法”的运用,如果是脉证具备,它才能有效,如果脉证不符,那就不可与也,不能用。时间的关系,我就分别来说,他所言及的脉象的属性及其治法。
    第一个讲到的,是弦数的脉,多热,这怎么理解,就是因为热盛,里热炽盛,就会多热,所以要用清法,还有,就是弦迟的脉,他是说弦脉是主脉,另外要看相兼脉,这是弦脉和数脉相兼的,就是主热,热就得清法。迟脉,和迟脉相兼,表现为里寒盛,就多寒,多寒就得用温法,温法就是温阳散寒。弦脉如果兼夹着小紧的脉,也就是弦中带紧,这个紧,因为他说偏于里,要采用下法,那么这个紧,应该是紧而沉的,这个弦,应该兼有沉紧之象。所以才能说主寒,偏于里,这个偏于里,为什么能采取下法?一定得是宿食之邪所致,有积滞,才能采取下法,来泻下积滞,这是弦而小紧的脉。弦脉如果紧,这个紧脉,他说偏于表,大家想,偏于表的话,还能不能见沉了呢?一定得不沉,要和上面说的“小紧”区别开来,若是在我们原文里一说带“小”字,就是“稍稍”的意思,若是这么讲,好像上面的偏于里,还不紧,而这个偏于表,怎么还紧起来了?所以,这一定要符合临床实际。这个紧,不能沉,所以才能发汗、针灸,用表解的办法。关于提到浮大的脉,他说是热盛的标志,那一定是浮大有力,而不是浮大的虚象。浮大有力为热盛,病在上,所以采取“因而越之”,吐法,这是“因热利导”的一些作法了。最后这两句,请大家注意,就是说“弦数者风发也,以饮食消息止之”,前面一开头讲到弦数的脉,属于多热,应该用清法,最后结尾的时候,再一次提到,“弦数者风发也”。现在请大家看“风发”的[词解],风,泛指邪气,风发,是感受风邪而发热。实际上“风发”有两种解释,有的注家认为,热盛生风者,也为风发。但是,就其原文整个的意思来讲,比方说“风为百病之长,属于阳邪,最易化热”,所以,感受风邪以后,就多热,确实应该用清法。比方说“以饮食消息止之”,对于这样的感受风邪以后,或者是里热炽盛了,也应该是用一些甘、寒的饮食来调理,“适其所宜”,比方说,就象我们现在所吃的水果罐头,甘蔗汁、梨汁、西瓜汁、吃西瓜也行,再就是藕汁,就是甘、寒之品,适其所宜,帮助它解热。那种说法,说热盛生风,实际上,作为疟病,一个是临床少见,第二,我们觉得作为“生风”,得用平肝熄风法,而不是清热解毒法,所以清法不涵盖着生风的问题。因此,我们同意《讲义》的第一种说法,按照外感风邪以后,化热,热盛,则用清法,之后以饮食调之。作为最后一句话,“以饮食消息止之”,绝不是仅为弦数脉的里热之象设计的,它也算护理方面的一个原则,也是配合治法所应该具备的。
    时间关系,讲到这里,这是第1条。重点我们来讲第2条,论疟母的形成和治法。
    首先要明确一下疟母的概念,刚才我们说疟病迁延日久不愈,气血虚弱为“劳疟”,现在这个疟母,就是迁延的时候过久,反复发作的时间,比它劳疟迁延的长。疟病迁延过久,反复发作不愈,以致疟邪,我刚才说了,前提必须得有疟邪存在,然后疟邪假血依痰,形成痞块,这个部位在哪呢?结于胁下,一定是在胁下,这个胁下是左胁,还是右胁?两胁都可以,也可以偏于一侧,也可以两侧俱有。形成的痞块,这个痞块,它必须是疟邪和瘀血、痰浊互结,这里面的“假”,“假”是借的意思,“依”是依赖,所以,也可以说疟邪和瘀血、痰浊互结,这等于是最早的,对癥瘕有形之块形成机理的真实写照,这个描述非常真实,所以,咱们现在对肿瘤的研究,不管是良性的肿物,还是恶性的肿物,从什么入手呢?痰、瘀相关的理论,从瘀血、痰浊入手,再具体看,它和热邪,还是与寒邪相结合。这个疟母,一定得和疟邪相结合,这是“审因论治”的原则。这个概念,大家一定要清楚,关于疟病的概念,我们复习《内经》的理论,把它概括出来,大家一目了然,“疟母”的提法是比较新鲜的,而且是属于它在《内经》基础上的一个发展,是他(仲景)的一个创建,把疟母的概念拿出来,而且制定了有效的治则和方药。
    对这个原文的理解,我们准备从这么几个方面来考虑,先把原文来读一下:
    “病疟,以月一日发,当以十五日愈,设不差,当月尽解。如其不差,当云何?师曰:此结为症瘕,名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。”(一类)
    [原文分析]我准备从三个方面请大家考虑,一个,就是对疟病的发展与转归,从这个条文是怎么体现的。第二,对疟母的诊断,刚才我从概念上已经说清楚了,他怎么诊断的。第三,就是关于鳖甲煎丸,为什么是消法的代表方剂。
    首先来说,感受疟邪有轻重,人的体质有强弱,所以,转归也就不同。首先看这个疟病为什么,“以月一日发,当以十五日愈”,这是指人体正气的盛衰消长,和自然界的气候息息相应的。这是说,按照尤在泾的说法,“天气十五日一更”,“人之气亦十五日一更”,所以按照阴历来说,比方初一,你发病了,应该随着天气,气候的变化而变化,那么到当月的十五那天,应该随之病好,如果不好的话,就得等到下个十五天,到月末的阴历三十,应该尽解,就是应该自愈吧,使疟病不发作,应该好。为什么这么理解呢?就是说五日为一候,三候为一气,十五天气更,所以这就是十五天是一个周期,按照这个节令,或者说天气的这个气更,就是这么说的,五天为一候,三候为一气,十五天就要气更了,所以,十五天该气更的时候,这疟病就随着应该好转,或者不发,结果十五天没好,就得等到下个十五天,月底,看看能不能够尽解。假设说还是没好,这就是我刚才说的,反复发作,迁延的时候过久,总是这样的周而复始,不好。那么,他说,这就是在胁下,结为癥瘕。怎么结为的癥瘕?我刚才从概念上,已经给大家提到了,是疟邪和痰浊、瘀血互结。
    痰、瘀相关的理论,为此我做一个简要介绍,就是因为气和血之间的关系,“气为血之帅,血为气之母”,气载血运,作为这两者之间,犹如水乳交融的关系,不可分离。第一,就是我说的,当血瘀日久的时候,血流瘀滞,血对气的生成、载运、调节,就发生了障碍,这都是咱们基础知识讲的,气、血之间的关系,因为血和津液的运行,都靠气的推动,所以,作为血瘀以后,血流瘀滞了,反过来说,对气的生成,对气的载运功能,包括调节功能也有障碍,所以,就要导致正气的耗损,瘀血停留,新血不生。“血不生,则阴不足以配阳,是必五脏齐损”,这就是讲的为什么,“瘀血停留,新血不生”。
    疟母的形成,实际上是一种虚、瘀共见,得有正气不足造成瘀血的停滞,翻来覆去,痰、瘀和疟邪互结。所以,气虚、血瘀是一个复杂的病理现象,既不同于单纯的血瘀,也不同于单纯的气虚,更不是两者的相加,而是一种互为因果的关系。所以,血越瘀,则气越虚,气越虚,血越瘀,形成了一种恶性循环,就应当“通补兼施”,或者“虚实并举”。那么,你要活血化瘀,一定要考虑到益气固本,因为瘀血胶着以后,病根儿就深了,癥瘕不是说一下子就可以祛降的,不是单纯的瘀血证,说活血化瘀就好了,不是那么简单,它有正虚、气虚、血瘀,又有疟邪互结在一起,所以胶着,病根已深,在这个方剂的组成上,我们也看到了,他在选择活血化瘀,或者破瘀的药物里面,是分层次的,这个配伍是非常讲究的。
    下面,我来说一下,他用十五日愈,十五日不愈的话,再等到当月尽解,当月尽解,解不了,说明什么问题,首先我们说,人体正气的盛衰消长,和自然界的气候息息相应。所以,若是相应了,就十五日解,十五日不解,就当月尽解,这是和气候变化相应。第二,邪与正的关系,也就是要分析出疟病的发展与转归,感受疟邪以后,我说邪有轻重,体质有强弱,所以第一种情况就是,体质较弱,如果再治疗不当,演变成邪盛正虚,他就是等到月底,他也好不了,就形成胁下痞块,成了疟母了,这是必然趋势。说疟病发展的必然趋势,就这么形成了疟母,也有体质较强的,虽然病疟了,但是有一定的抵抗力,加上治疗得法,他就可以正盛而邪衰,疟邪就可以很快地被消除。比方《素问·刺疟篇》提到针刺法,也可以获效,叫做,“一刺则衰,二刺则知,三刺则已”,就是针刺第一次,就使邪衰了,第二次,你就知道差不多了,第三次就好了,这个针刺法的疗效,在当时他还认为是必然转归,那时候没有药物的提示,但是,他认为,虚证就不适合针刺,已经看到“正虚邪实”,这个问题了。
    好了,关于疟母为什么应当“急治之”,这个“急治之”的含义是什么?形成痞块以后,它正气已虚的情况更加危险,由于更加影响到正虚,因此,必须急治,防止它按照自己的发展转归和趋势,使正气不易恢复。所以,这个“急治”有二层意思,第一个,是病重,对正气的损害,就是说危害大,要扶正,要考虑到正气的不再被伤害,第二,就是邪实的问题,瘀血、痞块的祛除不是一日之功,需要缓缓图之,也要采取积极措施,倒不一定是急救,好象一药而愈,不是这种急治,这是两层意思。
    下面,我们来看鳖甲煎丸的组成。主药,就是为君的药,大家想,应该是什么呢?它方名既然叫做“鳖甲煎丸”,主药(君药)就是鳖甲,但为什么叫做鳖甲煎丸?这是个大方,咱们现在不说那整个方药,你看它“方后注”说,“上二十三味”,因为原版的原文,他得说“右二十三味”,二十三味药以后,为末,“取煅灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰”,之后怎么样呢?“候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服”,什么意思呢?鳖甲煎,作为君药,首先得把煅铁灶,就是大铁锅下面烧的黑灰,放到清酒里面浸泡,这个清酒,是无灰酒,是米制的,把这灰浸好了以后,再把鳖甲放进去煮烂,煮烂的程度,象胶漆一样,非常粘稠,这种粘稠状的东西,然后再绞,就是榨取,取汁,用这种汁,再把所有的那些药物的末放在一起,把它做成丸药,丸药做多大呢?象梧桐子那么大,就是小小的粒,1次吃7个,1天吃3回,这就是[方后注]里面所介绍的。现在,我们首先来讲鳖甲和煅铁灶这个灰,还有清酒,三者一煮,有什么道理呢?他说炙鳖甲怎么炙,鳖甲一般就是它淬了,就是让它酥,容易把它打碎就行了,但是,从我们的体会来说,疟母,因为疟病很少见,而肝、脾肿大的,临床可见,为了使这个药物直入肝经,从中医的理论上,应该从肝经着手,在炮制方法上,入肝经,最好的制法应该怎么制呢?醋制。醋制入肝经,而且酸入肝,既取其软坚,也有补其本味的意思,同时鳖甲有什么作用呢?滋阴清热,它治壮热不已,有滋阴清热的作用。所以,鳖甲为君药,太有道理了。醋制鳖甲入肝经,为君药,增强软坚散结之力,那么这个灶下灰,铁锅的灰,作为丸药来说,它一定要索取这个东西,它和鳖甲伍用,是消癥化瘀的作用。清酒,通血脉,行药势,所以共同发挥,也就是说鳖甲煎这个含义,就是软坚散结、活血化瘀的作用。关于辅臣药,原来我给本科讲课时,就按照我们的《讲义》上,把它的组成罗列下来,它没有讲辅臣药是谁?使药是谁?我借助徐忠可这位注家的认识,他解释说,辅臣药应该是谁呢?他认为,其中含有小柴胡汤的成分,就是柴胡、黄芩,有桂枝汤的成分,桂枝、芍药,大承气汤的成分,有大黄、芒硝,他这里方中写的是硝石,他认为是,三阳经的主药都在里,就是为辅药,小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤,缺什么药呢?缺甘草。他认为甘草缓,去其甘草之缓性,因为方中“急治之”要化癥的,不要甘草的缓性,再一个,没有枳实,因为用厚朴了,理气破滞的力量就够了,因为我已经说过了,它之所以形成痰、瘀和疟邪互结,是因为正气已虚。因此,恐怕破气力太大,而把枳实去掉,嫌其枳实如果配合厚朴,特别有硝、黄,怕破气力太强,徐忠可把这个给它提炼,说这是辅臣药的作用。佐药,为了帮助大家理解和记忆,我说它是两类,我们《讲义》把乌扇写在前头了,我认为,乌扇是射干,应该是化痰类的药,不是活血化瘀药,所以,活血化瘀类药,它首先选的是植物类的活血化瘀药,他最善于用的大黄、桃仁、丹皮,当然也可以用赤芍,芍药里面用赤芍。紫葳,是凌霄花,比方妇科调经药,用凌霄花,大黄配赤硝,赤硝是硝石,就是咱们通常所用的芒硝,我刚才已经说了,在承气方里的。植物药里,就是比较平和的活血化瘀药,咱们平常讲第一层的,就是用归、芎、芍齐调肝血,如果说这个调血的功能不够,加桃仁、红花,如果桃仁、红花也觉得力量不够,就加三棱、莪术、乳香、没药,这都是植物类药物。而张仲景在很多方剂中,比方说,下瘀血汤、抵挡汤、大黄瘽虫丸等,都是大黄配虫类药,所以,大黄也是植物药里面,算作将军之药,有斩关夺门之力,所以,通行十二经,活血散瘀,这是植物类药。善用虫类药,也是张仲景的一大发明,他觉得,植物药如果活血化瘀力量还不够,消癥力量不够,就得用虫类药来协同。虫类药,他在这个方里面选了四种,瘽虫,大黄瘽虫丸还是用,大黄配瘽虫,瘽虫就是我们平常开方愿意写的土虫,土鳖虫。鼠妇是什么呢?我们有的《讲义》上,给解释的是地虱,鼠妇的原名,在《神农本草经》就写“鼠妇”。我要一说,大家就知道了,它是潮虫,因为它和老鼠都生长在,阴暗潮湿的地方,给没给为夫妻?我想是不可能的,但是,它跟它相伴,生活在同样的环境里,而叫“鼠妇”了,就是小潮虫。蜂窝不用说了,蜂房。再就是蜣螂,这些虫类药,它可以与刚才我说的,那一类植物的活血化瘀药伍用,使其化瘀消坚,而且杀虫治疟的作用显著,增加药力。这是把化瘀血的这一部分,我分了几类,而且,我还讲了植物药的活血化瘀作用,也有层次之别,他是怎么选用的?大家一看就知道了,特别善用大黄配瘽虫。
    那么痰浊的问题怎么解决?瘀血的问题咱们说了,佐药先得解决瘀血,佐药同样要解决痰的问题,痰浊,我刚才说乌扇,乌扇就是射干,化痰,特别对咽喉,咽中的痰结,射干是首选。所以,这里面,看来是取其化痰力,半夏,能不能化痰、散结、降逆?能。葶苈子也是,而且攻积的力量,葶苈子可以说,有葶苈大枣泻肺汤为例,取其泻肺、降逆、化痰之力。石苇和瞿麦是在咱们《中药学》,淡渗利水药里面讲的,所以,整个儿讲起来,是化痰行水的作用。有的书上讲,它通利水道,我觉得好象和痰浊这个解释,有点距离。我们说,既要化痰又要利水,就对于痰浊、水湿全涵盖了。我刚才讲,气和血之间的关系,因此,要使血行,要使瘀血化开,必须得有行气药,行气药,它嫌其枳实合厚朴力量太猛,就选用了厚朴理气破滞。我说“止其寒热”,就是柴胡、黄芩、干姜、桂枝,这四个药就有“止其寒热”的作用。作为人参配阿胶,可补益气血。我这种讲法就是按照君、臣、佐、使,药物的功效分类,我给大家分析的,和《讲义》的方解有所出入,但是,我这么一讲,大家就理解了本方,君、臣、佐、使的配伍,君药是鳖甲煎,为臣,就是小柴胡汤的作用,开头我讲的是“止其寒热”,柴胡、黄芩。承气汤,大黄和芒硝,我放在活血化瘀类了,这个是为佐药。使药,就是书中提出来的,在活血化瘀药里,谁可有使药的作用呢?就是丹皮和紫葳(凌霄花),这两个活血化瘀药,他认为,可以去血中伏火,膈中实热,因为它可以作用到胁下,胸胁,对肝经这个部位,膈中实热有效。所以,作为使药是丹皮和紫葳。
    本方中作用、功效,整个君、臣、佐、使的配伍,共奏除痰消癥、行气化瘀之效,而且,在治法上,是寒热并用、攻补兼施。为什么我说“消法”?而不说“消补兼施”的方子呢?为什么叫它“消法”的代表方剂,就是在补药的力量上,药味上显得太轻了,还是以攻法为主的,以破瘀消癥为主的,因此,它是消法的代表方剂,但是,寒热并用、消补兼施,是在方中体现出来了。因此,请大家看《绪言》的,第5页下面,“八法”代表方剂的举例,最后一行,“消法,鳖甲煎丸、枳术丸”,枳术丸将来我们也要讲,是为消法,所以,在全书里面,消法这个方子是目前临床广泛应用的,应用于治疗肝、脾肿大,不管是什么原因造成的。
    现在,我要解释一下,也算作一个[按语],为什么疟母会出现肝、脾肿大?我是看了一下《希氏内科学》,就是西医的一个内科学参考书,《希氏内科学》里面讲,在慢性的疟疾中,脾脏是可以变得很大的,但是《西医内科学》里面,没有提出特殊的药物治疗,它没有办法,为什么呢?因为变大了的脾广泛粘连,手术不行,药物没有特效药。因此,我们中医,特别是《金匮》提出的鳖甲煎丸,我说是“消法”的代表方剂,大家一定要记住,就是学疟病,你别的没记住,至少你得记住什么叫“疟母”?疟母是在胁下形成痞块了,有形之物,不管现在在肝的肿瘤,还是肝癌,如果说不能手术,我们就用鳖甲煎丸,或者再配合扶正的药治疗,一定得用补益方和它配合,如果就这么攻伐,那是不行的,不仅更加伤正,而且癥块也不利于消除。这个,在抗肿瘤方面,是个有效的方剂。
    时间关系,我现在再简单讲一下第5条,就是:
    “疟多寒者,名曰牝疟,蜀漆散主之。”(二类)
    (牝:这个字一定要念pin4)
    第5条,是论牝疟的证治,有的《讲义》上,把这个“牝疟”的“牝”,写成牡丹花的“牡”了,那是错字,这个“牝”一定是寒之意,寒多热少,叫做“牝疟”。第3条、第4条我们没讲,但是,它是在《内经》的基础上,把疟病进行了分类,这个分类,实际上对疟病有发展,多出了牝疟和疟母,就是说,《内经》里面的分类,是寒疟、瘅疟、温疟,我们这里多出了个疟母,多出个牝疟,具体这几种分类怎么个寒热关系,我们在小结的时候,用一个图表请大家看,就作为小结了。
    首先来看蜀漆散,在《神农本草经》里面讲,“常山截疟”,现在他发展是用常山的苗,也是来治疟疾,这个常山苗就叫做蜀漆。蜀漆配云母、配龙骨,1:1:1,这三个药是等量的,做成散剂,“杵为散”,在服法上,他提出“未发前以浆水服半钱”,“未发前”什么时间?在发作前1、2小时的时候,用浆水送服这个散剂,底下又说“温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕”,这个就是在治疗疟病的时候,他有预防的观念,现在我要说的,我们《讲义》的[按语]也提到了,就是这个“温疟“是错误的,应该是湿疟。因为温疟的特征,一定是“无寒但热”,是热多寒少,现在,之所以要用蜀漆散,特别是配合云母和龙骨,是治疗多寒的,寒多热少,正好治反了,就是药不对证了。大家看在[按语]的,倒数第四行,是张璐玉的观点,我介绍参考书的时候,曾经说过张璐玉,他提到说,这是“湿疟”的误笔,绝对不能治“温疟”,否由就等于火上浇油了,治错了。“湿疟”就是什么呢?我不是刚才讲六经疟和脏腑疟吗?从六经疟来辨,是太阴疟,从脏腑疟来辨就是脾疟,因此,是脾虚而湿盛,他才能采取这个治法。对于湿疟,应该在什么情况下用呢?就是治湿疟,可以把量加上半分,半分就是三铢,相当于二钱的量,把量加大,增强它的祛湿力。如果临发的时候,这是预防措施,服一钱匕,一钱匕和一方寸匕不一样,这是一大钱撮起来。所以,蜀漆散也是一方两治,第一,是主治牝疟,牝疟的特点是寒多热少,若是湿疟那就怎么样呢?一定是偏于湿的,那你若是湿疟,它得是热多寒少,这三者之间的鉴别,是根据寒热之间孰轻孰重来说起。所以,蜀漆散的功效,就是截祛痰、通阳的作用。下面,我们用这图表,把本篇的内容做一下小结。
    小结
    疟病脉证并治第四
    ┌概  念:以先寒战,后壮热,汗出而解,休作有时,
    │     凌疟于人为临床特征的一类疾病
    │脉诊与治法┌主 脉:弦脉(01)
    │     │   ┌弦数──多热,风发──清法 ┐
    疟│     │   │弦迟──多寒──温法    │
    │     │相兼脉┤弦小紧──邪在里──下法  ├以饮食消息止之(01)
    │     │   │弦紧──邪在表──发汗、针灸│
    │     │   └浮大──邪在上──吐法   ┘
    │     │鳖甲煎丸(消法代表方)──消补兼施(02)
    │     └柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤──和法(附)
    │分  类┌瘅疟──但热不寒(03)┐
    病│    │温疟──热多寒少(04)├日久形成疟母
    │    └牝疟──寒多热少(05)┘
    │疟  母:疟病迁延过久,反复发作,必致正气渐衰,
    │     疟邪假血依痰结成痞块,居于胁下而成
    │辨证论治┌疟母──鳖甲煎丸──软坚散结,活血化瘀消癥(02)
    └    └牝疟──蜀漆散──祛痰通阳截疟(05)
    首先看概念:以先寒战,后壮热,汗出而解,休作有时,凌疟于人为临床特征的一类疾病。在诊法,脉诊和治法上,主脉为弦脉,我做了一下分析,就是病位和病机不要局限在少阳。关于相兼脉,弦脉如果兼数,为多热和风发,用清法。弦迟的脉,多寒,用温法。脉上紧弦,在里,为下法。如果脉紧,一定不能沉,偏于表,用发汗和针灸法。脉浮大,一定得是有力的脉,实证,甚至于可以是滑脉,才能标志邪在上,用吐法。各种的疟病,都应该随其所宜,以饮食调理,就是说“以饮食消息止之”。相应的护理,与食疗办法相结合。
    鳖甲煎丸,消法的代表方剂,消补兼施,我把君、臣、佐、使的配伍,给大家作了解释,鳖甲煎丸的功效是什么呀?软坚散结,活血化瘀消癥,这是在证治里面体现的。柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤,这是和法的代表方剂,在[附方]里面,见于《外治秘要》。
    疟病的分类,瘅疟,但热不寒;温疟,热多寒少;牝疟,寒多热少。我在蜀漆散的讲解里,又多出一个湿疟,[附方]里面给讲了一个劳疟。特别是疟母的概念,就是延延过久,反复发作,必致正气渐衰,疟邪假血依痰,结成痞块,而且居于的部位是胁下。这也说明,只要胁下痞块,肝、脾肿大,这个方子有广泛的应用价值。
    辨证论治里面,疟母的鳖甲煎丸的功效,我说过了,这个牝疟,蜀漆散,是常山苗为主药,祛痰、通阳、截疟。
    好了,这堂课到这里,下课。