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20讲 第三篇:狐惑病证治(2)

    黑板
    狐惑病
    第10条  论狐惑病临床表现及内服主方
    <分析>
    坚阴止利
    斡旋
    辛散无劫阴之弊
    苦寒无碍阴之害
    九窍疾病
    第11条  论狐惑病外治法
    <分析>洗方──苦参汤  清热燥湿、杀虫解毒
    适应症  前阴蚀烂┬上、下联合病变
    咽干 ┘  内外合治
    土茯苓、地肤子
    第12条  论狐惑病外治法
    <分析>熏法──雄黄
    第13条  论狐惑病酿脓证治
    <分析>病者,脉数,无热
    微烦,默默但欲卧
    汗出
    初得之三、四日,目赤如鸠眼    约略数
    七、入日,目四眥黑┬湿热蕴毒┬肉腐成脓
    └ 瘀血 ┘
    接下来,我们介绍“辛开苦泄法”,它的用意是什么,这也是仲景学术思想的,一种集中体现,这个立论根据,我们可以考虑,《素问·至真要大论》里面,关于中药的“四气五味”,它按照阴阳属性来分类,就是辛、甘发散为阳,酸苦涌泄为阴。辛甘的药物发散,苦寒的药,比方在这里,举的是黄芩、黄连为例,我刚才说了,它清热燥湿,泻火解毒这两个方面,除此而外,可坚阴止利,这也是苦寒药的独特作用,还有,它也有健胃的作用,比方临床很多医生都知道,黄连5克有健胃的作用,量多了,那你就得去考虑,它的治疗作用。海外的人为了保健,有的时候,他就定期的用一点苦寒药,就象黄连这一类的,就为了清清肠子,因为饮食结构上,偏于温热,或者是补益的药物偏多了,他认为,阴阳的平衡不够,适当用一点黄连之类的药物,有保健作用,比方大黄的粉末,已经在一个国际会议上,包括我,也发表了同类的学术论文,就是将大黄粉末装入胶囊,服用后,有很好的去脂作用,所以,苦寒药,苦味的药,还是很有研究及科研潜力的,要挖掘、整理、提高它。我再补充,就是有关健胃的作用,包括我提到大黄的去脂作用,都是在苦寒药的范围,而且大黄的泄热力强于它的泻下力。辛温药,它举的是干姜、半夏,在五泻心汤里面,多数用的是生姜和半夏,这一类都是同样的,取它的什么作用呢?辛味药能散、能行,就是能发散,能行气,还能够行水蠲饮,象小青龙汤里面,用的半夏、干姜,行水蠲饮,温中散寒,燥湿化痰。在胃肠疾病里面,《呕吐哕病》篇,要涉及辛散、温通的药物,就取它降逆止呕的作用。而且通常我们看,为什么餐桌上要备一些辛辣的小菜,或者是,有的在烹调时,要加一些辣椒等刺激性的食物,也是能够增强食欲。所以,这个辛辣之味,多则为害,那么,适当的食用,也能够刺激食欲的,所以有的老百姓说,“你不让我吃辣椒,那我也吃不下饭呀”,就是这个问题,辛辣的刺激食欲。那么,总起来说,这两类药物,当然我是以“辛开苦泄”的代表药物来说,黄连若配吴茱萸,是不是辛开苦泄呢?也是从这法则来的。比方说,我不用黄芩、黄连,因为他在下焦有湿热影响,那我用黄连配黄柏,这是苦寒药,就是说,这里面都有方剂能够找到,但是总起来,它配伍的还是辛开苦泄。比方要用辛味药物,用炮附子、桂枝来配黄连、黄柏,也可以的,都属于这个法则内,那么它妙,妙在哪里?我认为,正好符合,脾、胃的脏、腑相合,一阴一阳,一升一降,一开一泄,一寒一热,看看这个配伍是不是这样?对立统一。我再说一遍,两者配伍的结果,达到符合脾、胃、脏、腑的生理特性,包括它的病理反应,发挥什么作用呢?一阴一阳,一寒一热,一升一降,一开一泄。所以,在这个治法里,我给它概括是“辛开苦泄”法,也就是对于中焦而治,就是斡旋中焦的作用,斡旋中焦,即是调理气机。在肝虚治法里,为什么说“益用甘味之药调之”,刚才我讲人参、大枣,在“辛开苦泄法”里面,它有补,更是调补之意,“益用甘味之药调之”。所以,那个“益”,就是在补益之中要调理气机,不然的话,一个劲儿的去补,它容易恋邪(湿邪),使邪不容易化除,当然,这里有辛开苦泄法,有清热解毒,有清热燥湿,再加上它“益用甘味之药调之”,补而不留邪,不至于湿邪不化,对于肠胃来说,就是一种疏通肠胃,增进食欲的作用。
    我再说一遍,它对中焦脾胃而治,所要发挥的治疗作用,第一,斡旋中焦,调理气机,升清降浊,升清降浊也是,按照它的脾、胃之间的喜恶,要升清,要降浊,要疏通肠胃,增进食欲。所以,这个法则非常的独具匠心,而且,我刚才讲了,“以苦为主,以辛为辅”,就是辛散无劫阴之弊,苦寒无碍阴之害。这种配伍,巧妙在哪呢?你也不要担心,苦寒是不是伤阴,或者碍阳,这个辛散就是温燥性太强,容易伤阴。就是说,这种配伍,它不至于造成这样的危害,没有药害性的,不会因为药害,或者是造成病情加重。所以,这个目的,就在于调和胃肠和肝胆的气机,中焦的斡旋,就是使它气机通畅,我们在首篇讲张仲景重视脾胃,叫做“脾旺不受邪”,“五脏元真通畅,人即安和”,脾胃为后天之本的这个地位,决定了你在治疗的重心,要放在中焦脾胃上,这个辛开苦泄法,正好针对这样的一个情况设立的。临床应用的指征,我拿甘草泻心汤为例来说,第一,胃脘部的胀闷不舒,第二,干呕或者呕吐,第三,肠鸣或腹痛下利,第四,不欲食或饥不欲食,这四个临床指征,体现了它属于“和解法”的范畴,我们一说“和解法”,就以小柴胡汤为代表,现在我告诉你,在治法上,“辛开苦泄”的配伍,也属于“和解法”的范畴。所以,这里我想讲,两个临床应用体会,一个就是看到的胆汁返流性胃炎,早晨起来就是干呕,或者吐又苦又酸的东西,胃非常难受,吃不了多少食物,特别是晨起很遭罪。这个时候,辛开苦泄,不管你是用哪一个方子做底方,但是,辛开苦泄,这两个药对要用,就是在量上,你根据情况,这保证好使,症状,不管是对他的呕,还是脘闷,或者是胃肠不舒,大便不正常,都有好处,这个道理我已经讲过了。
    现在我要说的就是甘草泻心汤,体现的辛开苦泄法,在张仲景的原著里面,有五泻心汤,都有什么呀?大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,其中,大黄黄连泻心汤和附子泻心汤没有用甘草,其它的几个方,比如半夏泻心汤、生姜泻心汤,都用甘草三两,就是甘草泻心汤在《伤寒论》里面,因为它治的是虚痞,它要强调的是从补益的角度上考虑。因此,它就是重用四两的炙甘草。现在,我请大家看,咱们的甘草泻心汤,也是四两甘草,生的还是炙的?生的。所以,你看方名相同,组成相同,就在甘草上作的文章,你说张仲景有没有思考?有时候,咱们给本科生讲,讲完了以后他不理解这个意思,他说,咱们这中医没法儿学,一会儿这么说,一会儿那么说,连张仲景都是,在《伤寒》里,甘草泻心汤,强调它补虚消痞的作用,到你讲狐惑病时,甘草泻心汤又变成辛开苦泻,清热燥湿去了。我现在跟大家就说区别点在哪?同样是甘草四两,虚痞强调的是炙甘草四两,而我们这里是生甘草,强调的是解毒,而且配合辛开苦泄的作用,所以要说还不一样的地方,就是我刚才强调的人参、大枣,它在这里面,是“益用甘味之药调之”的作用,包括我刚才说的脾的气机升降,分泌清浊,在疏通肠胃,这些功能上,使湿邪更好化除,也就是脾气渐愈,所以,这是调补的作用。关于王子和先生的生、炙甘草各半,这也是取其双方面作用,也是很有道理的。
    如果说临床实践的方面,我也是最近,在《中医杂志》上看到的,我觉得这篇文章写得很好,他有他实际的体会,时间的关系,我仅作一个简介。李东垣的方剂,从张仲景的基本学术思想得到的启发,他认为,比方说九窍,包括人体的眼、耳、口、鼻、前、后二阴这些诸窍,因为它和脏腑之间有密切联系,这里的生理关系和病理影响,他就是说,病在窍,但是反应五脏的病变情况,所以,也应当引起注意,他这个立论,就是从张仲景说“五脏元真通畅,人即安和”“勿令九窍闭塞”,从这个角度出发的,他(李东垣)的立论,叫做“脾胃虚,则九窍不通”。我刚才讲的这个,比方说“蚀于喉”,“蚀于阴”,讲的是湿热为患。现在,他要说的,就是在甘草泻心汤的启发下,他认为,采用补中、升阳、泄热法,就是对于脾胃虚弱造成的九窍不通,这个治法,他认为,往往在你按照常规疗法,难以取效的情况下,这个九窍病,照着这个办法治,就会得到满意疗效。他(作者)回顾了,比方说张仲景在《金匮要略》里,狐惑病涉及的咽喉,包括眼目,这是不是窍病?再比方说,象阴阳毒病,“咽喉痛,吐脓血”,阳毒是这样,阴毒就是“咽喉痛”,没有说“吐脓血”。阴阳毒为什么出现“咽喉痛”?还有就是口舌干燥的病,消渴病,有口舌干燥。瘀血病,“但欲漱水不欲咽”,瘀血的患者,也是出现口舌干燥,还有在妇女病里面,也是唇口干燥。他认为,特别是常见的,复发性口腔炎,就不是上、下联合病变的白塞氏病,而是复发性口腔炎,这在中医辨证里面,大家都知道,一个是责之胃热,胃热熏蒸的结果,或者说心开窍于舌,心热也能口舌生疮,这就是心脾郁热,咱们经常见,这是实证、热证。还有,就是气阴亏虚,阴虚火旺,有的比如用玉女煎,这是大家都知道的,牛黄清胃丸,治牙疼、治舌头坏了,这都是常用的方。现在我要说,就这些方,这种辨证方法,有时不可取,疗效不行的时候,你怎么办?他告诉你,脾胃虚,九窍不通,你可以这么考虑,他认为就是补益和升阳的办法,他给介绍的,比方说“甘温升补”,选用的术、参、芪,术、参、芪就是用常量,黄芪20克、30克,党参15克、20克,炒白术或焦白术15克左右,再就象砂仁,5克、10克,因为李东垣善于用风药,用羌活10克左右,升麻,还有柴胡,都是10克、15克左右,根据情况,炙甘草也是属于温补,这就是温补和升阳相结合。然后,要泄热的话,其中,比方说黄连、黄柏,这是不是取咱们这个,在温补之中清热、清泄,他用的是黄连、黄柏,都是10克、15克左右,还用了什么,就是木通和竹叶,大家想,复发性口腔炎,可以考虑心热移于小肠的导赤散,他取其一半,用了竹叶,用了木通,我现在提醒大家,这木通,因为它有马兜铃素的问题,对肾功能有很严重的危害。所以,最好用通草,尤其是给小孩,要用导赤散的时候,你不要用木通,你要用通草。我记得在网上看到的,告诫冠心苏合丸、龙胆泻肝丸,对于肾功能缺陷的病人要慎用,就是因为里面含有木通的马兜铃素,请大家尤其临床医生知道,那病人他不一定明白,是不是?木通的使用必须注意,因为咱们讲,《中药学》的时候说,如果木通用量超过60克,有时候一次性,就造成肾功能急性衰竭。因此,咱们别积少成多,就是慎用就行了。这个方子,它给你的体会,就是说,先是补中益气,在温补之中升提,同时再用清泄的药物。这样,对于你按照常规来治疗,复发性口腔炎无效的时候,就得考虑脾胃的虚弱。刚才我讲的辛开苦泄法,从中焦而治,使它“五脏元真通畅”,让它能够得到修复。他这个思路,是源于我们《金匮》书这些原文,给的启发。他还总结了一下,说什么情况符合于,这样的一个选择呢?就是,一个是表现为,他口腔出现溃疡,但是舌质淡,或者淡胖,这不正是说明脾虚吗?一定是从舌质上,表现脾虚象,舌质淡或者淡胖,舌苔有薄黄或者黄腻,但是食少、便溏,舌苔就是假象,不要被迷惑,一样要用温补升提,这样对于反复性口腔炎,实际上是从脾胃而治,就是说,他(李东垣)说,“脾胃之气既伤,而元气也不能充,脾胃虚,则九窍不通”,还是从生克制化原理来给分析的。好了,因为《脾胃论》它直接,源于张仲景的这个法则,所以,他对于标本兼顾,重视治本,在这个法则运用上,集中体现了我在第一篇从总的思想,学术思想上给予的举例。
    下面,我来分析外治法。就是第11条。11条、12条,两条都是论狐惑病的外治法,它这个排列是很讲究的,内服诸方说完了,得内、外合治,外治法是什么?11条说
    “蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。”(一类)
    首先说的是一个洗方,外洗的话,选用的是苦参,苦参这个药,属于苦寒性质,而且是一个清热燥湿,包括杀虫解毒的药,功效就是清热燥湿、杀虫解毒。因此,这个方也就有这个作用,现在我要分析的是什么呢?为什么它说的“蚀于下部”,之后“咽干”,首先我们说,下部到底是指前阴还是肛门,这就得和12条互文见义,12条说的是什么呢?“蚀于肛者”,因此,这个“蚀于下”,应该是前阴蚀烂。适应症,第一,必须是前阴蚀烂,用苦参汤洗,那也就是说,狐惑病必须是上、下联合性病变,仅前阴蚀烂,不叫狐惑病。上边是指什么呀?咽干,没到咽喉“声喝”的程度,是一个咽干口燥,也表现为有湿热熏蒸于上的问题,所以,这样的一个上、下联合病变,也等于提示了,在上一条的基础上,如果前阴蚀烂,包括没达到“蚀于喉则声喝”的程度,也可以配合外用药,所以内、外合治。现在原文告诉你,用药的话,“苦参洗之”,这苦参怎么办呢?一般来说,就是为了使用方便,或者多次用,“普、简、廉”吧,苦参也可以开它几两,一次用5钱,我们黑龙江的5钱就是25克,南方若是1钱3克的话,也就是15克,对于女性,这个量保证合适,对于粘膜的病变,就我说这个量,都行的,怎么办呢?你让她用纱布将苦参包起来,放在水里,就煮二十分钟左右,不用急火,就是平常的火,不文不武的火,然后,把这个小药包拎出来,拧干以的后,拿个新的塑料袋罩起来,放在冰箱冷藏,就是每次都煎煮新鲜药液,一定按照无菌操作的办法,从里向外洗,这是苦参汤的洗法。
    我们《讲义》的病案举例,第一个举的病案,是一个滴虫阴道炎的问题,它认为,你别看,是治上、下联合病变的狐惑病的,苦参洗法有效,它还介绍了用灭滴灵不好使,现在就是甲硝唑,硝唑类的西药,不好用的情况下,苦参汤洗之而愈,所以,这对妇科病变,确实疗效肯定。张仲景在《狐惑病》篇,就把苦参的洗方拿出来了。
    下面,我再请大家看一下[校勘],“‘苦参汤洗之’后,赵刻本阙”,就是说,咱们现在,不是赵开美的影印本作蓝本吗,他那个原书上,没写方。所以,咱们这儿就缺如了,现在[校勘]正过来,就是上次,我给大家介绍的后边[选注],其中有徐忠可,沈目南,尤在泾,包括《金鉴》吴谦等人,他们的注本,都写了这个方到底是怎么用的,看“苦参汤方”,它这里没有冒号,就是苦参汤方,是怎么用呢?“苦参一升,以水一斗,煎取七升”,去掉渣滓,之后熏洗,还可以“日三服”,也就是说,既可以外洗,也可以内服,就是这个单方也是有效的,那么,反过来说,就是刚才我讲的内服诸方里面,你也可以把苦参加进去,但是,内服的苦参,量一定要控制,多了的话,令人呕吐,它是真苦啊。本来就已经有黄苓、黄连了,所以,要内服的话,他还说了“日三服”,取其什么作用?就是清热解毒,清热燥湿,杀虫解毒,全有了,苦参这药,既可以外用,又可以内服。
    我看皮肤科的大夫们,特别愿意用苦参,再一个,我还想说,因为它这个病案举例,它说是甘草泻心汤、赤小豆当归散,两个方,把这两个内服方全合到一块儿,加上土茯苓。我告诉大家,清代的时候,因为梅毒病的治疗验方里,它离不开土茯苓和地肤子,这也算一个“对药”,仅介绍土茯苓是不够的,这两个药(土茯苓、地肤子)合起来,要是外洗,包括苦参汤加上土茯苓、地肤子,那疗效就更好了。如果说,各种情况的阴道炎,为了上痒,后面,我们《妇科病》篇洗药,我再介绍用药还应该用些什么,现在我说,它这个内服方里,就把土茯苓加进去了,外洗药也应该是土茯苓、地肤子,吃的药也应该是这样,当然,我再申明就是说,我刚才说梅毒治疗有效的方药,并不证明狐惑病是梅毒,所以,在临床诊断上,第一是白塞氏病,这诊断得明确,第二,一定要排除梅毒,要梅毒血清反应是阴性,这个,整个内容讲完的时候,我再和白塞氏病,以及临床的鉴别诊断再联系起来说,现在就讲到这。
    第12条,叫做:
    “蚀于肛者,雄黄熏之。”(二类)
    这个雄黄的作用,和我刚才说的苦参的作用是一样的,它的作用力更强,杀虫、解毒、燥湿,这个解毒力更强。那么,因为它力量强,在使用上,就比较讲究,先看这个方,为了局部用药,对着肛门发挥直接作用,采取“上一味为末,筒瓦二枚合之,烧,向肛熏之”。什么意思呢?我估计北京的四合院屋顶上面,都是那个青瓦,青瓦,它讲阴阳瓦,阴阳瓦两个合起来的话,是不是就形成这样啦?上下一合,两边就是孔“?”,上下一合,两边就是孔,坐在那儿,他是让你把那个药,放在下边,那个瓦的中心上,然后,点着让它冒烟,来熏着肛。实际上,烧着以后,这瓦也就烧热了,它也不至于造成灼伤,这烟还照样对肛门有治疗作用,这在外治法上,张仲景的剂型,真是够齐全的了。但是,他的这个思路,就是以病灶近处就治,让它吸收得快,取其速效,实际上也是很方便。现在,咱们倒不是非得用瓦来熏,但是,若是有雄黄,外科大夫还会用雄黄,他采取的是叫做“熏法”,而不是洗法。雄黄在《中药学》是放在外用药里,而且认为它有毒,要慎用,但是,张仲景这一块,他告诉你这么用,是外用。这地方应不应该有上、下联合病变呢?请大家看一下小字,《脉经》王叔和怎么说,“病人或从呼吸上蚀其咽,或从下焦蚀其肛阴,蚀上为惑,蚀下为狐,狐惑病者,猪苓散主之”,《脉经》的猪苓散,这个回家自己查一查其成分,这也是一种内、外合治法,上、下联合病变,他认为在下是肛门蚀烂,上面是咽喉蚀烂,外用雄黄熏法,内服猪苓散,好了,这就是外治法,介绍到这里。
    13条,专门来论述,在狐惑病酿脓时期的临床表现,特别是眼目的症状是什么特点。原文说:
    “病者脉数,无热微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眥黑。若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”(一类)
    首先来说,“病者脉数,无热”,这里面,它有点象鉴别诊断似的,狐惑病的病人,它脉怎么数呀?“脉数”应该意味着里有热,但是,它又说无热,是说明什么呢?湿热在里,而且比较盛,它才脉数,这个热,不是单纯的热邪,是和湿邪挟在一起的那种湿热,还是在里,而且湿热比较盛,所以,脉才比较数,这个无热是指的肌肤无大热,你摸起来,或者是体温不高,原来我们说,“状如伤寒”,它可能还有热,有低热,或者其热不扬,现在,发展到后期阶段,湿热内蕴,或者湿热沉伏于里,没有改变,甚至于又见热盛的情况,脉数,但是肌肤无大热,这是个疑似症,请大家注意,他是这么写的。
    “微烦,默默但欲卧,汗出”,“默默”是它原来有的症,我们已经说了,它是在肝经的病变嘛,这个没有改变,所以,它仍然有精神抑郁的情况。“微烦”,湿热本身,它就令人烦躁不发,它原来也是,“默默欲眠,目不得闭,卧起不安”。现在,这烦的劲儿倒不太严重了,刚才我给概括的,焦虑不安,失眠烦躁,现在是变成微烦了,这症不是主要的了,轻了,相对而言,尽管有湿热偏盛的感觉,脉数,但是,精神恍惚证比先前的时候,早期时候,相对来说轻微了,还有一个什么呢?你看,“但欲卧”,就是想躺,懒洋洋的,想睡,实际也有睡不好的情况,这个症都比先前那个精神恍惚证,略轻了。这个,不是说它有好转,而是说这种湿热之邪,已经局限到眼目来了。汗出是什么道理?无热,已经说了无热,结果,现在又汗出,说明病邪不在表,是血分有热。血分有热的话,表现在眼目,“初得之三、四日”,我刚才已经说了,这就是三、四日初得,算作狐惑病的早期症状,七、八日为晚期,就是发展到一定的时日,一定阶段了,而不能拘泥于“三、四日”和“七、八日”。我说,凡是他文中所看到的,有关日期的问题,都是大约的意思,约略数。因为后面篇章还要涉及,我就不再讲了,都这么理解。
    现在要说“目赤”,赤呢,他说“如鸠眼”,这个我曾经在《中医杂志》上,在很多年前,70年代的时候,当时上海的金寿山教授,当时他是老院长,他讲《金匮》的时候,觉得这个鸠眼到底什么样,他就到上海动物园,特意去问人家动物学家,就是研究动物的学者,“哪一类的斑鸠,有红眼睛”,后来他明白了,斑鸠,咱们[词解]就是说什么呀?看看,“鸠眼:鸠是鸟名,俗称斑鸠,其目色赤”。斑鸠它有两种,一种眼睛是褐色的,看到这种目赤的斑鸠,他特别注意了“赤在瞳子”,就是在瞳仁的中间,他说红眼睛的形容非常的准确,到它严重的时候,如虹膜睫状体炎,真就是这么红,你看象有的时候,眼部的病变,咱们最先看到,有的是结膜炎,这就不好说,它到底是狐惑病来的呢?还是红眼病传染来的?不好说,经常看到的是睑缘炎,“烂眼边”,就是西医眼科里,它叫“睑缘炎”,就是眼睑红一圈,这是最常见。还有皮肤的损害,看到它睑板的地方出现疖肿,也是眼部的病变,有红肿、疼痛。所以,目赤不一定非得是在眼睛,也有的是在眼周围的,就是睑板的地方出现疖肿,皮肤的损害也有的,还有的,能够看到的,就是角膜病变。
    21话
    我看到的,比较严重的患者,都已经几十年了,他本身就是西医大夫,因为他是鲜族人,他一辈子就总在用青霉素和激素,联合抗炎治疗,他就是那么治。因为他本身是西医大夫,也没控制住。他到我们这儿来住院,住了两个多月,确实给他缓解,但是眼睛的病变已经不能改变了,病在哪呢?就是角膜上,形成云翳。
    所以,角膜的病变也有,虹膜睫体炎,及前房积脓了。所以,眼部的病变真是多呀,那目赤如鸠眼,是形容早期就是一个热毒造成的,红肿、热痛,它这是用目赤来形容已热盛,湿热蕴毒起伏造成的。到“七、八日,目四眥黑”,刚才我已经讲了,这个“黑”和瘀血相关,湿热,热毒和瘀血相搏结,和瘀血相搏以后,为什么形成溃疡?中医就是认为肉腐成脓,就是湿热蕴毒,肉腐成脓,或者说溃腐成脓都行。这个,基本上,是按照《内经·痈疽篇》的,那个病机认识而来,必须是热毒和瘀血搏结在一起,它才能够溃腐成脓。这将来讲肺痈、肠痈,都要涉及这样的一个病机认识,就是怎么能够成脓。现在在眼部的病变,就是这么造成的。我们《讲义》也提到了,目四眥黑的“颜色发黑,表明瘀血内积,脓已成熟”。
    那么,这个条文里的疑点,就是“若能食者,脓已成也”。实际上,不管是眼部成脓,还是肛阴,前、后二阴成脓,肉眼一观察就看见了,不用去问病人,你是能吃饭,还是不能吃饭呢?实际上,饮食的情况和成脓,也是没有直接关系,但他为什么要这么写呢?当湿热内蕴的情况,对脾胃的影响非常大,湿热困脾嘛,他“不欲饮食,恶闻食臭”。那么,到眼部的症状明显的时候,这种湿热也已经聚焦到局部了,对脾胃的影响相对的减弱,因此,它恍惚证,还是不欲饮食、恶闻食臭,就比先前轻了,跑到哪儿去了呢?局部病灶严重了。所以,把它说是脓成了,脓成的时候怎么办?“赤豆当归散主之”。
    赤豆当归散,三个药,赤小豆,就是咱们吃的那个红小豆。请大家注意,红小豆,它里面有一个要求,需要把它浸湿,“令芽出,曝干”。这个芽出倒什么程度?我临床,就根据我的老师,他告诫我的,我也试验了好多好多次,包括不是这个病的,就是大肠的病变、肛门的病变,排便有一种粘滞不爽的感觉,还不是拉痢疾,不是里急后重,就象便不净似的,按照大肠湿热,湿热下注辨证,你就单用赤小豆,就照他这办法,什么呢?用水浸,就象咱们生豆芽子一样,但是,你可不能让它象豆芽菜,那么老长的芽。现在,就是把那个胚芽给它萌开,则萌点小芽,他当时是太阳晒,曝干。
    22话
    咱们现在找生芽子也不容易找,你要想曝干,也行,我从患者那儿学的,我教给他以后,他自己摸索出经验,我说挺好,你说得挺对,他(患者)说什么呢?芽呢,是照着这办法,上个温热的地方,赶紧叫它萌开,然后曝干,他有烘干机,干了以后,他说:“压扁还倒费劲儿,我干脆萌了芽的时候,我就拿咱们做豆浆的小粉碎机,直接就研成面,然后,我再烘干保存,成散剂”。你看,咱们也进步了吧,现代应用他这个古方,就是象我说的,大便不爽,湿热下注那样的病证,他觉得真好,他说:“真没想到”,他还说我,“你真神呀,你怎么那么多招儿呢?”我说:“你得感谢张仲景,他书上告诉我的,赤小豆有这作用”。所以,我也建议大家,常吃点赤小豆,就是豆饭,豆包,我觉得豆饭,特别是熬粥,真是令湿热有利于排泄。
    现在说的,赤小豆的作用,咱们是在“清热利尿药”里面讲的,就是说,淡渗利水药那一类,作为赤小豆,是清热利尿,使这种湿热从小便排出。那么,当归大家都想,当归它是在性味上,非常有意思,就是甘温能够补血,苦温能够活血,因此又能补,又能活。叫做补血行血的作用,有说“丹参一味,功同四物”,实际,当归本身,亦有祛瘀生新之效,在这里,取当归,不是补血作用,而是既补血又行血,祛瘀生新,瘀血祛,新血生。现在不是讲瘀血和湿热搏结,才成脓了嘛,那么,当归在这里,就是祛瘀生新的作用。可惜,它这个没有量,大家看见没有,当归是用多少呀?这里面[校勘]《千金要方·卷十》就是孙思邈,他有仲景杂病的文字,这里它体现出来了,孙思邈说当归用三两,《金匮要略今释》,就是我提到的[选注]里面,是贵阳的一位老先生,他写的《今释》,进行的[校勘],就是在版本学上,一个是宋本的,再一个就是俞桥本,当归的量他标的是十两,这个比例比较合理,请大家回去算一下。
    再一个,就是“方后注”里面说,“上二味,杵为散”,研成末了,然后“浆水服方寸匕”,得用浆水送服,咱们现在没有浆水,但是,得知道浆水是什么作用,那天我讲的泉水的作用,对吧,现在讲浆水,首先看[词解],什么叫“浆水”?“浆,酢也,《本草纲目》称浆水又名酸浆”。在我们东北,他们(老百姓)以前还是愿意,吃这种东西做的食物。但是,发酵过分就有毒了,所以,曾经有过食物中毒,就是因为那个酸浆发过劲了,变成有害的物质了。那么,方中给引用了,怎么做成的呢?“炊粟米熟”,这个粟米就是大黄米,就是做粘豆包那种黄的米,把它煮熟,煮熟以后,再把它放到冷水中,一般在农村要做粘豆包的时候,就给它放到缸里,用凉水浸泡。几天之后,就泛起了白花,就是内部发酵了,你看热米,再拿凉水,它就是一种渍的过程,就是把它通过一个发酵的过程,使它变酸。它说浸泡五、六天,味就酸了,生出白花,像浆汁那样,所以叫浆水。这个浆水有什么功效呢?也是清凉解毒的作用,因为毕竟是针对湿热之邪,清凉解毒。现在,咱们没有那个做为溶媒,还得告诉患者,自来水熬药,那你可以在这其中加一些什么呀?清利湿热的药,比方上次咱们讲的薏苡仁,偏甘而微寒,属清利湿热药,比方说湿热在下焦的话,萆薢行不行啊?那也属于那个作用。所以,就是得看他到底是前阴,还是肛门,你就可以进行加减,而眼部的症状,就可根据刚才我介绍王子和老先生的经验,清上焦你可不可以加双花,连翘,甚至公英呀?清肝经湿热,龙胆泄肝汤等。
    我现在体会,咱们这四个方全讲完了,[临床应用]我在昨天简介里说了,内服的常用方,甘草泻心汤,当眼部的症状明显的时候,可以用赤小豆当归散,外用就是洗方,苦参汤,熏法,雄黄。现在我说,这个病临床上它为什么难呢?因为诊断上困难,它不是一下子就出现了三联,或者两联,是一个逐渐发展的过程,当他口腔病溃疡刚起来的时候,这病人往往上口腔科了,或者一般的内科治疗,它和单纯的口腔炎是有别的,但是,你不能识别全过程的时候,可能误诊,它就是一般治疗。有的外阴蚀烂,女患者就跑到妇科去了,男患者就跑到男性科去了,肛门的蚀烂,他跑到肛肠科去了,还有的病人表现为关节的病变,他可能出现结节性红班,就按照风湿性关节炎去治疗,所以用激素,用抗菌素联合治疗,进行抗炎,有的时候也没有效,可能有经验的医生他会说,你应该去作一下梅毒血清反应的检查,再看一下周围血管的病变情况,还有“抗O”的试验,包括在关节炎方面,查一下类风湿因子等,都可以检测,就是为了鉴别诊断,这些如果都不是的情况下,他才考虑是不是白塞氏病。所以,有的时候,可能在早期如果是这样情况,因为我们已经知道了,病因病机的认识是肝经湿经,应该首选龙胆泻肝汤,“龙胆泻肝(栀芩柴),肝经湿热力能排”。再一个,我刚才讲,它发病的整个过程,必然要走向血分,因此,也可以用芩连四物汤。所以我刚才提到,双花、公英、连翘、薏苡仁,包括土茯苓、地肤子、萆薢等,凡是有利于湿热去掉,你就选用加减,包括藿香,佩兰等,这样的芳香化湿药,也是很好的。如果说脾虚,也可以用砂仁、白蔻等。
    时间关系,先讲到这里。