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12讲 第一篇:小结

    黑板
    第17条  审因论治
    五、转归与预后(11、12)
    浸淫疮
    好,我们来讲第17条,审因论治的原则。请看条文:
    “夫诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。”(二类,熟悉)
    这里面的[词解],就象《讲义》里面所提示的,“在脏”也是在说泛指在里的疾病,“攻”和前面讲的“救”,救治,当治疗讲,救治之义。“所得”,这个“所得”实际上是两方面的意思,原文的[释义]里讲是病邪相结合,[选注]里第二个[选注],请大家注意,就是《金匮要略浅注补正》,唐容川,作者是清代的,他在他的注解里面,又提出了一个什么呢?“《内经》曰:‘五脏各有所合’此云病在脏者,当随其所合之腑而攻治耳……渴系肾脏之病,而猪苓汤利膀胱,肾合膀胱故也”,这就等于他提出了一个,不从病因上来进行考虑相结合的问题。第二个解释就是说脏病治腑,所以,请大家注意,“所得”词解,除了要知道指病邪相结合的意思以外,还应知道唐容川《补正》关于脏腑相合的原理,病在脏,治在腑,所以“脏病治腑”,这个尽管所论不同,但是道理皆宜,都有临床意义。我觉得这个条文里面的经典句就是,“当随其所得而攻之”,就是要“随其所得”,这个“所得”一定不要和上一条的“所得”搞混,上一条是指的什么呢?适应于病人的饮食、居处,现在要强调的,是在治法、治则上,要求审因论治,审证求因,或者说从治法上,病在脏,治在腑;病在腑,治在脏,这在治法上又拓展了一个思路。
    下面讲要“审证求因”,首先他举个例子,叫做“如渴者,与猪苓汤”,这就是一种省文法,渴的原因多了,都用猪苓汤能行吗?但是它这就是仲景自己把他熟悉的,点到为止,那我们就只好从方测证,猪苓汤所治的这个病证,它应当兼有什么症?才能用猪苓汤治之呢?除了渴以外,应当发热,最主要是小便不利,这就叫“审证”,得把没写出来的,在无字之中把这个症补充进来。因为咱们审这个证,要求因你得把病因、病机分析出来,猪苓汤证的病因病机,我们在《伤寒论》的《阳明病》篇,《少阴病》篇已经清楚,它属于热邪自己独伤人,还是热邪和什么邪气相结合呢?所以这就是教给你,不应该只看到热邪为害的问题,一定要看到热邪和水邪相结合,这就是“随其所得”,把病邪的相结合,给他找出了这么一个复合性的病因,要察清。这个地方就是热邪和水邪互结以后,不仅是互结了,而且还伤阴了,而猪苓汤的方剂组成,恰恰针对病机,有针对性的治疗作用,它就恰好发挥什么功效呢?育阴利小便而清热。又解决口渴,又解决发热,还解决小便不利。所以这个举例,它等于说,后面有一句话,“余皆仿此”,叫你“举一反三”,不仅猪苓汤是这样,要找相结合的病邪,比方说拿热邪来举例,热邪如果和瘀血相结合,张仲景也有方,还是《伤寒论》里的桃核承气汤,既要攻下瘀血也要去清热,所以热邪和瘀血相结就叫“蓄血证”,用桃核承气汤。如果热邪和宿食相互结,这一定是里实热结证,是用大承气汤,还是小承气汤,还是调胃承气汤?这就看热结的程度,体质的情况,综合来分析再选用,热邪如果和痰互结,张仲景的方,还是《伤寒论》中比较熟悉的,小陷胸汤连、夏、蒌嘛,用温胆汤行不行?属不属于痰热互结?也可以,特别是临床见有痰热导致的,精神神经症状,特别是失眠,温胆汤,甚至连《蒲辅周医案》里边有,对冠心病是用十味温胆汤,这都是从痰热互结来考虑的。
    我现在讲第二点意见,就是对于“相结合”是从脏腑相合来理解,从唐容川的注解,我们可以看到,他把口渴、小便不利、发热等症,认为是病在脏,病在肾脏,因为肾为水脏,从蓄水证来说它是少阴热化,所以用猪苓汤从膀胱的利小便法,来解决口渴、小便不利、发热症,这就叫做“脏病治腑”法。这个认识我觉得临床实际意义,也是对中医治疗又多出一种治法,多出一条思路。比方说在儿科里面,常见的消化不良证,如果缠绵不愈一段时间以后,他口腔出现溃疡(口糜泻),也不容易好,给核黄素,有的说给制霉菌素片,效果不好。我们考虑从中医基本理论来说,是心热移于小肠,代表方:导赤散,或者用导赤散配合核黄素(维生素B2),都比单一的用药疗效好。这个有待于临床继续观察、总结它。还有比方说咳嗽的病人,往往伴有大便干燥,或者便秘的情况,这个在小孩也尤为突出,这时候也可以根据辨证施治的底方,在那个方基础上,加入象杏仁、瓜蒌仁,包括桔梗,这就是从“肺与大肠相表里”,这样一个基础理论出发,基本知识出发,象桔梗它就有开提肺气,疏通肠胃的作用,而且桔梗配甘草,是我们治肺痈的一个化痰,祛痰的方剂。有的小孩,他患肺炎,也可能伴有上呼吸道的感染症。因为肺炎是下呼吸道的一个感染症,往往是起于上呼吸道。那么桔梗、甘草对于扁桃体的,包括鼻粘膜的感染症,都有治疗作用。这样的药物加减,我看和“脏病取腑”,“腑病取脏”这样的一个治法,给予的启迪是很重要的,这个供大家临床实践上作总结。
    第五个问题,就是关于转归与预后,这是12条,三类原文。昨天我在讲病机,讲到“厥阳独行”的时候,曾经把11条里的“卒厥”,12条里的“脉脱”联系在一起,来说明病理状态,就是疾病的发生,中医认为就是阴阳的偏盛偏衰,阴阳相维系是正常情况,一旦阴气衰竭,阳无依附,就会怎么样呢?有升无降,有阳无阴,就称之为“厥阳独行”。也讲了“卒厥”和“脉脱”那种突然出现脉乍伏不起,摸不见了,循环衰竭,也就是入脏,因此它的预后不好。
    现在我要讲的这个预后,仍然是以脏、腑分内、外,分轻、重,又以浸淫疮为例证,它是一个疮疡的病,它预后判断也是,根据若由外传内,难治,预后不良,反过来说,若病由内传外,就是好的征象,容易治,这也是一种举例说明。在杂病里面,既要观察疾病发展的不同阶段的,主要脉证表现,来选方用药,观察疗效,同时要判断药后,它是向好的方面发展呢?还是向不好、甚至恶化的方面发展?这个也是很重要的,有的时候,不是我们开方,方方都那么理想,都那么起效,这时候你得时时掌握时机,和它病情发展的阶段,然后按照我们中医的基本理论,特别是仲景杂病的理论,来指导临床实践。
    好了,第一篇的主要内容,共十七条原文,我讲完了,下面,我用表格的形式把我所讲的五个问题,特别是把原文的经典句式,作为本篇小结。
    小结
    脏腑经络先后病脉证第一
    一、预防医学与病因
    1.治未病
    ├─未病防病┬四季脾旺不受邪(01)
    │     │若五脏元真通畅,人即安和(02)
    │     │若人能养慎,不令邪风干忤经络(02)
    │     │更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏(02)
    │     │服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘(02)
    │     └不遗形体有衰,病则无由入其腠理(02)
    ├─已病防传(变)─见肝之病,知肝传脾,当先实脾(01)
    ├─早期治疗┬适中经络,未流传脏腑,即医治之(02)
    │     │四肢纔觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩
    └     └勿令九窍闭塞
    2.虚实异治─虚虚实实,补不足,损有余,是其义也(01)
    │  以肝病为例┬肝实证─见肝之病,知肝传脾,当先实脾(01)
    └       └肝虚证─补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之(01)
    3.病因
    ├千般疢难,不越三条
    │  │    (     )
    │  ├经络受邪──────→入脏腑,为内所因也(02)
    │  │    (     )
    │  │        (     )
    │  │四肢九窍,血脉相传────→壅塞不通,为外皮肤所中也(02)
    │  │        (     )
    │  └房室、金刃、虫兽所伤(02)
    │反常气候─未至而至,至而不至,至而不去,至而太过(08)
    └五邪中人,各有法度(风、寒、湿、雾、榖饪之邪)
    二、病机  阴阳失衡──有阳无阴──厥阳独行(10)
    三、四诊举例
    ├望诊┬望气色┬面部(3)
    │  │   └鼻头
    │  └望形态─呼吸(05,06)
    ├闻诊┬闻声音(04)
    │  └闻气味(见肺痈篇)
    ├问诊─所得,所恶,所不喜(16)
    ├切诊─同一脉象,脉位不同,主病不同(09)
    └四诊合参─四时各随其色,非其时色脉,皆当病(07)
    四、论治原则
    ├1.治未病
    ├2.虚实异治
    ├3.表里同病一一当分缓急,急者先之,当先救里(14)
    ├4.新旧同病一一治有先后,先治卒病,后治痼疾(15)
    ├5.饮食与调护:各随其所得(16)
    └6.审因论治:当随其所得而攻之[脏病治腑,腑病治脏](17)
    五、转归,预后┬卒厥(11)
    └浸淫疮(12)
    第一篇小结,首先说预防医学与病因,“治未病”的内容,我们已经从三个方面概括了,如果用原文来进行概述的话,“未病防病”,“四季脾旺不受邪”是个重要的立论。
    “若五脏元真通畅,人即安和”,“元真通畅”对人体有什么重要性?
    “若人能养慎”,如何做到“养慎”,“内养正气,外慎风寒”,“不令邪风干忤经络”。
    “更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏”、“服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘”,这个都是按照“三条”的要求,所做出的摄生措施。
    最后要达到什么样的结果呢?“不遗形体有衰,病则无由入其腠理”,请大家注意,“腠理”的概念是什么?这一定要记住,不管是名词解释,还是填空,你要照着原文一字不落的写正确。
    “已病防传”就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”提示了肝、脾,脏、腑的传变规律有先、后。
    “早期治疗”,原文说:“适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢纔觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞”。我觉得“治未病”的思想,也是本篇的治疗原则之一。
    “虚虚实实,补不足,损有余,是其义也”,就是不要犯“虚虚实实”之诫,一定本着“补其不足,损其有余”“虚则补之,实则泻之”,这是杂病总的治疗原则,等于第一条里面,说了两个治疗原则,不仅是预防医学思想,也是治疗原则。“虚实异治”前两个自然段,也是以肝病为例,肝实证就是“当先实脾”,或者说泻肝实脾,泻肝顾脾,而肝虚证的治法,是“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”,也叫做“调、补、助、益”法,也可以叫做“酸、甘、焦、苦并用”法,这又是提示了两个治法。虚实就肝而言,也是要顾脾是一致的。
    病因,在第2条里面体现了仲景的“三条”,我请大家注意,它的病因涉及到的是外邪、六淫,还有“房室、金刃、虫兽所伤”,但是讲的是三条发病途径,时间关系不重复“三条”了,但是在邪气侵淫的途径上,既有由经络入脏腑,也有从四肢九窍、口鼻而入,或者是由肛、阴、包括两耳,这些都含在其中,所以九窍的疾病,张仲景也可以说开了先河。
    反常气候有四种情况“未至而至,至而不至,至而不去,至而太过”,含义是什么?我觉得尤其是当地的气候现象多变,确实就变成了致病因素,在那个时候,张仲景已经把它提出来了。
    还有的病人就涉及到“五邪中人,各有法度”,“五邪”是什么?风、寒、湿、雾、榖饪之邪,我已经用一个表格形式给大家概括了,因为它就是提示了一般的致病规律,和它应该表现的临床特征。
    二、第三(讲错了),讲的病机,我刚才已经重复了,“厥阳独行”这个概念是什么?为什么会出现“有阳无阴,有升无降”。
    三、四诊举例,望诊,包括望气色,这个气色在望诊的部位上,有面部、有鼻头,什么含义。望形态,呼吸。闻诊,突出在第4条里的闻声音,声音不同,病变部位不同。问诊,这就表现在16条,我刚刚讲过的审因论治的原则,问病人的饮食,问他的习惯,“素不应食而反暴思之”。问诊“所得”,他本身个体的喜恶,脏腑生理、病理状态下的喜恶,还有治疗方面、护理上的喜恶,都要照顾到,我已经给大家讲了,叫“近其所喜,远其所恶,适其所应”,是防病、包括护理上的基本原则。切诊,我特别是用了第7条、9条讲述的,同一脉象,脉位不同,主病不同。同一个浮脉,关前、关后,主病不同。四诊合参是第7条“国时各随色,非其时色脉,皆当病”,这就是第7条的经典句,我特别给大家讲了,不要拘泥在他所举的那个例子,就是春天见了秋天的色脉是当病,泛指内伤杂病,只要和节令气候,包括五脏应该相适应的变化,不适宜皆当病,全是病态。
    四、至于论治原则,现在如果加上前面的两个,治则:“治未病”和“虚实异治”,现在就是表里同病,当分缓急,急者先之,当先救里。新旧同病,治有先后,先治卒病,后治痼疾。饮食与调护就是“各随其所得”。审因论治的原则,“当随其所得而攻之”。还有一个就是脏病治腑,腑病治脏,两个意思都含在其中。道理是一样的,就是要看它,什么病邪和什么病邪结合,病在哪里,然后再针对性的治疗。
    五、转归和预后,包括“卒厥”,浸[jin]淫疮,这个也是判断预后,对杂病治疗也很重要。
    痉湿暍病脉证第二
    黑板
    痉湿暍病脉证第二
    一、概述
    1.合篇意义┬(1)病因均与外感有关
    │(2)初起首先太阳表证
    └(3)辨证与治法类于伤寒
    2.概念
    (1)痉病─是以项背强急,口噤不开,甚则角弓反张为主症的一类疾病
    病位─筋脉
    病因┬内因:素体津液不足或津液输布不利
    └外因:外感风寒之邪
    病机─邪阴筋脉,津液不能濡养筋脉所致强急不舒等系列症状
    分类┬刚痉─痉病主证+太阳表实无汗证
    └柔痉─痉病主证+太阳表虚有汗证
    3.痉病证治
    第11条  论柔痉证治
    <分析>
    第12条  欲作刚痉证治
    第二篇,实际讲了三个病:痉病、湿病、暍病。这个篇章实际上在《伤寒论》有,之后在我们的各论开篇第一篇又有,所以有的注家认为,是了结《伤寒》,进入《杂病》的一个过渡篇章。现在他讲的痉病、湿病和暍病,既不同于一般的外感病,又不同于一般的杂病。不同在哪?病因均与外感有关,所以把它放在《伤寒杂病论》里面,了结、去终结《伤寒》,开始步入经络杂病,哪几个病证开始,这就是它所处的位置,也说明这个,也可以叫做杂病篇的外感篇,也有这样的一个特点。
    下面我首先讲概述。合篇意义,对于病因,均与外感有关,比如:痉病,外感风寒,刚痉是外感风寒之邪,作为柔痉,就是以外感风邪为主。湿病,显而易见,外感的是湿邪,作为湿邪,它不独伤人,兼挟风邪,就是风湿之邪,兼挟寒邪,就是寒湿之邪。有的就是有化热、化燥的倾向,就变成湿热。作为湿病,我们要作为本篇里面的重点内容讲,如果说三级条文分类的话,作为篇章的疾病,湿病是一类,必须掌握,我作重点讲解。痉病就算二类,而暍病就是一般了解了(三类),暍病它外感的是什么邪气?是有严格的季节性,暑热之邪,暑热之邪也有兼挟,比方说暑湿,因挟湿,就变成暑湿之邪。暑热之邪,最容易伤气和气阴,所以气阴两伤证。它要在暍病里边特殊讲什么治法,什么代表方剂?这是关于篇名里面和外感有关的因素,我已经讲清楚了。再一个初起均首见太阳表证,这就和《伤寒论》辨证的方法,是一样的,首先太阳初起,之后它如果治之不当,可以深入到阳明,尤其是痉病,有太阳表实无汗证,有太阳的表虚有汗证,如果不治的话,深入到阳明,里热炽盛,使这种痉病更加严重,怎么急救,都在这个篇章里说。所以我们把它归纳为第三,就是辨证与治法类于伤寒,在杂病的内容里头涉及到本篇,仍然类于伤寒,所以处方也是很相似的。
    首先来讲痉病的概念,原文说是“颈项强急,卒口噤,背反张”,现在就是所有的西医和中医,在认识上能够共识,都以“项背强急,口噤不开,甚则角弓反张为主症的一类疾病,就叫做痉病”,我在《前言》里已经说过了,就是《绪言》,痉病的命名是张仲景所创,关于痉病的临床主症,他的原文里面说:“颈项强急,卒口噤,背反张”这三个主症,中、西医,国内、国际共认的,就是张仲景的学术贡献。现在说为什么叫“痉”,《说文解字》说“痉,强[jiang]急也”,这个字不能念成强[qiang]急,“痉,强[jiang]急也”。因此病位在筋脉,是什么的强急呢?筋脉的强急,因此这躯干部的表现非常突出,是整个项背,颈项,而且到背部,甚至整个的躯体角弓反张。病因上,内因──素体津液不足或津液输布不利,这是素体的差异为前提。外因有外感风寒之邪,那是我刚才说的,有侧重风寒,有侧重风邪的不同。
    关于素体的问题,我想在这里多说几句,因为体质的因素,现在西医学在基因的研究上,相当的重视,而且发展非常快,在张仲景的整个杂病内容,包括《伤寒论》这本书里面,体现体质学说非常的清晰,我首先对于“体质”的概念讲一下,“体质,是由先天遗传,和后天获得所形成的”,两个方面,先天遗传,后天获得。“在形态结构、功能活动方面,是固有的”,就是亲兄弟、亲姊妹,都有差异性,是它自身固有的,“而且是相对稳定的个体特征”,孪生兄弟姊妹也有差异性,所以我说“在形态结构,功能活动方面,固有的、相对稳定的个体特征”,“并表现为与心理性格的相关性”。所以体质的表现有这么三方面,第一,在生理状态下,对外界刺激反应和适应上,有某些差异性,这是生理状态有差异。第二,就是在发病过程中,对某些致病因子有易感性,或者是叫易罹性,罹患的罹。在发病过程中,对某些致病因子有罹患性,或者说易感性。第三,病理发展中的倾向性,病理发展中,有它自己的倾向性。这就是说体质在临床表现上,一个是生理状态下,对外界刺激的反应和适应上,有某些差异性,第二在发病过程中,对某些致病因子有它的易感性或者易罹性,第三就是病理发展中的倾向性。在后天的因素中,主要与地理环境、年龄差异,饮食营养、精神状态、意志培养、体格锻炼、疾病的作用,和药物影响等等这些因素都有关系。由于体质的相对稳定性,人体对于感受相同的外因,和经过同样的物质在不同人身上,它表现为不同的证候,甚至不同的转归,不同的预后,这和体质因素息息相关。所以张仲景在他的“方后注”里,或者条文里面经常写到,什么“尊荣人”、“盛人”、“羸人”、“强人”,包括“湿家”、“失精家”、“亡血家”、“淋家”、“疮家”等等。这都是来表示体质决定证候,是以证的形成与人的不同体质为基础的,这也是以整体观念,脏腑经络学说为理论基础的,体现在对证候的认识离不开体质。
    我为什么要把这个说一下呢?就是说同样是外感风寒,感受了外邪,为什么有的人就是一场感冒,是一个太阳伤寒或者是太阳中风,为什么有的人却得了痉病,痉病它又有刚痉、欲作刚痉、柔痉,或者身热,阳明里热盛的这种情况。这个就和体质因素相关,因此我把内因概括为,素体津液不足或输布不利,请大家注意我们这五版《讲义》,它写的病因和病机,一会儿说:“津液被伤”,一会儿说是“津液不足”,还有的也提到了关于津液输布不利,我想一个体质因素全都说明了,就是这个内因,所以外因尽管有相同,结果证候表现不相同,这就是这种体质因素加上外邪,就易感,有它自己的疾病发生、发展的过程,好了这块就说到这里。
    下面我来说,按照我们中医的这个病因病机,怎么来归纳呢?就是由于这样的内、外因,造成的邪阻筋脉,津液不能濡养筋脉,病位在筋脉,我们说,中医的理论对于筋脉的濡养是靠津液,还靠什么?血、津血同源。靠什么来推动,来输布呢?靠气来推动,因此这还是气血津液辨证的体现,你别看是从外感,从体质来论病因、病机,我觉得根本原因,气、血、津、液都在其内,它就是不能保证五脏“元真通畅”了,不管是输布不利,还是津液被伤了,还是本来素体就津液不足,这里是不是就好理解了?下面分类是两种:刚痉和柔痉,在原文里体现的是一个省文法,一个“痉“字,就把它这个主症涵盖在其中,要说刚痉一定得是痉病的主症,再加上太阳表实无汗证,才是刚痉。如果是柔痉呢,就是痉病为主症,再加上太阳表虚有汗证,那就是柔痉。
    我说到证候了,就不想以原文一个一个讲了,为什么呢?我基本上把它这个纲领拿出来了,还有一个病因就是他讲的误治。在哪呢?咱们先看原文,第1条,第2条:
    “太阳病,发热无汗,反恶寒者名曰刚痉”(二类)
    为什么加个“反”字?强调这是刚痉,而不是太阳伤寒,太阳伤寒,发热、恶寒、无汗,是不是表证?这就是它的标志,太阳病提纲就已经说明了,现在说“反恶寒者”,等于张仲景用一个“反”字,强调鉴别诊断,我现在说的是刚痉,而不是一般的太阳伤寒证。第2条:
    “太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”(二类)
    有的书上,它可能不带“而”字,我们这个[校勘]它写了,第2条《巢源》没有“不”字,《脉经》“不恶寒”下有一个注解,表现它恶寒,这些都是版本上的内容。但是我们按这个原文,因为照着赵开美的影印本刻印出来的,咱们就这么背,原文就这么理解,刚痉、柔痉如何鉴别,我已经告诉大家了,请自己自习是个什么道理,从第3条讲预后,4、5、6条讲另一个病因就是误治,这里就是汗、下,包括“疮家,虽身疼痛,不可发汗”,这一条应该引起注意,这个“疮家”是因为疮家发汗,得的痉病呢,还是痉病以后,发汗得的“疮家”?所以这个“疮家”请大家注意,指素患疮疡或金刃创伤的患者,包括破伤风引起的痉病,也指这一类,它不经过误汗,是他自己这个病变过程中来的。现在看第7条就是讲痉病的本证,但是就它兼有的症,原文说是什么呢?本条论述外感痉病趋于热化的证候。
    第7条算二类原文,1条、2条分类是二类条文,熟悉。3条讲预后,一般了解,三类。4条、5条、6条讲误治,包括疮家的痉病,都是三类条文,了解就是了。第7条,二类,而且它是讲痉病主症的一个主要条文,但为什么我把它放二类呢?因为在我们讲了它纲领性的东西以后,基本上就掌握了,况且本篇所讲的痉病是指外感的痉病,和后世发展的热病痉厥,津伤的痉厥是有别的,但是它这个外感痉病,对后世那个痉厥的认识有启发作用,或者说它也是给它(痉厥),一些基本的纲领。所以我们要讲一下,第7条:
    “病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”
    所以我们把这个主症提炼出来,就是什么呢?“颈项强急,卒口噤”,“卒”表示发作性的,而且是急发的,不是说痉病一发作就没完没了,是阵发性,而且是突发。一个“卒”字代表了,“背反张”就是我们刚才说的,“角弓反张”,西医也是这么称的,所以很肯定的说这就是痉病,把痉病的概念,就是以主症为代表,是以症状命名的。
    现在我要说的是兼有症,就是身热、足寒,有的注家,比方《医宗金鉴》,就在[选注]的第二,看见了吗?《医宗金鉴》它说:“病人身热恶寒,是太阳表证也”,太阳始发,就是太阳表证。“颈项强急,面赤目赤,阳明证也”,就是阳明经循行部位,它整个筋脉拘急,“头热,阳郁于上也,足寒,阴凝于下也”,这就把一个一个的症,给它的小病机提出来,这就是23页,选注的第二个,《医宗金鉴》,就是吴谦,清代吴谦主编的,然后他说:“太阳之脉循背上头,阳明之经上挟于口,风寒客于二经,则有头摇口噤,反张拘强之证矣”。也就是说角弓反张这个痉病发作,在颜面的口噤不开,和阳明经循行部位有关,整个顶背就是太阳经,为什么首犯太阳,和风寒之邪有关,这个是把病机予以揭示,“此皆痉病之形证”,这个“形证”就是临床表现,“故首揭之,以为要领”。我说的意思是什么呢?《医宗金鉴》把他这个理解,表达出来以后,认为应该先把第7条摆到前面,说明什么是痉病,主症是什么,病因是什么,然后再说第1、第2条的分类,这也是他的见解,供作参考。但这一条,我们说主症之外,对兼症怎么来看?一类就是属于太阳表证,因为它具备着身热,它也说“时头热,恶寒”,包括“面赤目赤”,这个“身热”,还涉及到痉病趋于热化的情况,还有的认为“独头动摇”,伴随着“角弓反张,顶背强急”,是应该四个症,这是张仲景的独特见解,我们按中、西医合起来的说法,就是三大症为代表,为主症就是痉病,在它的原文里“独头动摇”,伴随着角弓反张,“卒口噤,背反张”。这一条就是请大家自己根据我说的,再自己自学。
    第8条在原文上包括“若发其汗者”,还是相别的这个部分,这个文字上有争议,所以这部分请大家自学,不占用时间了,因为它不是主要内容。
    “夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。”
    那么痉病的主脉是什么?这个就是第9条,我在《绪言》里面曾经说,比喻法,喻脉,曾经引过,说痉病主脉“紧如弦”,现在我要放到这儿来讲,我就是要纠正这种说法,一般的比方说在文法上,它只拘于字面,“如弦”就是形容它的脉紧,象弓弦一样,非常的不柔和,非常紧急。现在我要说,这个[校勘]“如”读为“而”,“如”是“而”字,二字在古人往往互用,“互用”就是它有互含性,是一种复合脉的意思,决不能把它当作连词,或是比喻,不能,它是一个复合脉,有互含性,因此这个就是“按之紧而弦”。这和它筋脉拘急是相一致的道理,而且这种紧急的脉,一点也不缓和,“真上下行”,就是寸、关、尺三脉都是这样的,这是痉病的主脉,还具体形容“弦紧有力,重按不减”,要和太阳病的一些病变的脉象,包括太阳伤寒的浮紧脉相区别开来,因为它是一个痉病,病在筯脉,而且是整个儿强急不舒的情况,所以它说“也可以含有沉紧之意”,我是在讲痉病的主脉,请大家注意,不是比喻形容词,而是复合的脉象,表现为有互用的意思。
    下面我就想进入痉病的证治,痉病证治涉及三个条文,一个是11条栝蒌桂枝汤证,12条的葛根汤证,13条大承气汤证,就这么三个条文。首先我们来说第11条:
    “太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”(二类)
    这是刚痉还是柔痉?他没说,怎么能知道是刚痉还是柔痉,就得从方测证,栝蒌桂枝汤是桂枝汤加栝蒌根组成。桂枝汤主治太阳中风,应该是有汗的,所以这里就是从方测证,能够知道这是指柔痉证治,从而得知。下面来分析一下,“太阳病”三字冠以条首,证明它这就是初起首犯太阳,是表证。“其证备”,也就是告诉你,前面第2条讲柔痉是什么样子啊?发热,恶寒还是不恶寒?这个说法就在这个[校勘]里,但是关键是太阳的表虚有汗,是它的鉴别要点,鉴别要点就在于它表虚有汗上。这样的“其证备”,就是第2条??痉原文,既要有痉病主症,又要有太阳表虚有汗,加起来,它这个痉病是什么程度了呢?身体强,几几然,咱们在《伤寒》里学的桂枝加葛根汤,哪块几几然,颈项那个部位,现在它身体强,整个身体,因为整个病在筋脉,这就说明这是柔痉发病的程度,具备主症的特点,同时又有太阳表虚有汗的情况,柔痉已作了。现在要和太阳中风进行比较,又是从脉象上来论述的,咱们开始不是说了吗?脉还有六个指导作用,现在看刚才那个主脉,就是它临床应见的脉象。现在来说脉“反沉迟,就是用作鉴别诊断”,沉迟和谁进行鉴别诊断,和太阳中风证的浮缓脉进行鉴别,所以它前面刚痉和太阳伤寒进行鉴别,也是用个“反”字,现在再一次用“反”字,用脉象来进行鉴别诊断,此为痉,我们说从方测证,这个痉是柔痉,因为桂枝汤主治的是太阳中风有汗证,为了解决它的痉病,怎么办?栝蒌根就是花粉,花粉有什么作用?滋生津液的作用,滋生津液就能濡养筋脉。
    这里有一个问题是什么呢?内因已经告诉你了,它素体上有津液不足或者输布不利,既然都有“几几然”,为什么不用桂枝加葛根汤?而是用栝蒌桂枝汤呢?这是病情上,那个(桂枝加葛根汤)仅仅是输布不利,在颈项的一个局部。现在痉病是在全身的筋脉,病的病位扩展了。病势程度,因为它是发作性的,严重啊,就是急证,现在既然津液不足,怎么还用发汗法呢?桂枝汤调和营卫,尽管是一个发汗轻剂,它毕竟发汗,发汗不是更加伤及津液吗?那对痉病的治疗是有利还是有弊?现在我们说,它这是一个病因疗法,“急则治标”,表证为急,先把风寒之邪祛除,因为它津液不足,还是那个素体的问题,体质的因素,不是一药而愈的事,不是急治就能解决的问题,现在要赶紧解决什么?阻遏在筋脉之间的风寒之邪,因此赶紧因势利导,就发汗,祛除外邪。这是一个病因疗法,同时也兼顾了津液不足的问题,所以用花粉,栝蒌根给后世的重大的治疗作用,就启发我们栝楼根滋生津液。因此栝蒌桂枝汤证,一个是表证叫做“其证备”,一定得是太阳中风证,在痉病的主症上,表现得特殊上,是“身体强,几几然”,全身筋脉强急,而脉象上,应表现的是痉病的那种强急不舒的,沉紧、弦紧脉,但这为什么沉迟了呢?阻遏筋脉,营卫滞行,被阻滞的结果。所以他说这是痉病常见的脉象,就在主脉的情况下具体分析,本证的脉沉迟,要和阴寒证相鉴别,这是沉迟中带有弦紧,弦紧是它的主脉,你再变化,离不开主脉的特征,所以也是痉病中的常见脉象。方剂的组成,一定不要忘了,它调和营卫用桂枝汤,是为了解决太阳中风的表虚证,是一个病因疗法,而且它重用栝蒌根切中病机,因此要明确是栝蒌根为主药,花粉滋生津液为主药,这也是和桂枝加葛根汤的根本区别,葛根也滋生津液,但这个是重用栝蒌根滋生津液,濡养筋脉。
    下面要说第12条,欲作刚痉的证治,什么叫“欲作刚痉”,就是刚痉初起,还没有象柔痉那么严重发病,什么情况?
    “太阳病,无汗而小使反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。”(二类)
    刚才我们已经说了,刚痉一定是痉病主症,再加太阳伤寒表实无汗证,这个条文里所不可理解的地方,是什么呢?无汗一般来说,刚才我还讲了脉象,包括和汗液、血液和向体表的作用各有什么变化,对脉象有什么影响?现在无汗本来应小便反多,比方说咱们现在天凉了,汗少了,小便应该多,为什么反少呢?这个地方,也不正说明他的津液严重不足嘛,气上冲胸是怎么造成的?无汗,这种表邪不能够外达,所以再加上小便少,不能够下行,因此就上冲,出现冲胸的情况。口噤不得语和口噤不开,哪个程度为重呢?肯定口噤不开,卒口噤为重,口噤不得语,就好像是怎么样?牙关有点发紧,他倒不一定是还得拿筷子,或者拿什么压舌板去硬撬。这个就是口噤不得语,发紧,所以是一个“欲作刚痉”,是一个早期比较轻浅的病症。但是已经是刚痉了,怎么样呢?病轻。这个地方我要说,葛根汤,是什么药物组成的呢?既然是太阳伤寒无汗表实证,怎么不用麻黄汤,我说它辨证和治法上类于伤寒,这个地方,已经意识到了素体的津液不足,不能更加伤其津液了,但是在桂枝汤的基础上,调和营卫,觉得发汗力不够,加上麻黄和葛根,而且把葛根的量怎么啊?大于麻黄,就是使它通过汗法又不是过汗,是调和营卫之中把这种风邪祛出去,然后再重用葛根,滋生津液,濡养筋脉。所以两方比较,葛根和栝蒌根等于给后世一个,滋生津液的药物选用的办法,这就是等于专病专药,专用它的主要特效的作用。
    现在我想说的就是葛根汤,它煎服法里面是怎么要求的?上七味,“?咀”,“?咀”就是要把它咬啐,“以水一斗,先煮麻黄、葛根”,按照《中药学》的基础理论,基本知识来说,辛温解表的药物,质轻的药物,一定要后下,但是张仲景恰恰要求,必须麻黄和葛根先煮,在我们国内的资料,我没有看到专门的报道。
    09话
    后来有的人,大概是看到日人的资料、文献,他们就是在中药的、汉药的研究上,硬实有专长,他们作实验研究发现,麻黄和葛根在一起,先煮麻黄就是破坏它的麻黄碱和麻黄次碱,而且它在这里你看,先煮以后,“减二升”煮了以后减去二升,然后把上边的沫给抛掉。我的老师,老先生们说,“麻黄先煮去沫,防止心慌”,这不就等于先煎,破坏它的麻黄碱,麻黄素的那种升高血压,加快心跳的作用吗?所以他知道,药物用对了,煎煮法你得遵照,不按照这个办法,真有高血压的病人,痉病你还按照方投上去,你让人家血压是升高还是下降。葛根为什么要和麻黄同煎?他(日人)认为麻黄碱、麻黄次碱挥发以后剩下的那个物质,对痉病有解除外邪的作用,得用葛根的淀粉把它固定下来,就不能再挥发了,要保持药效。这是我在咱们的,这个《中国医学文摘》,外文版里,是在75年左右发现的日人的研究资料,我觉得正好解释了张仲景在煎煮法中,为什么麻黄要先煎、要去沫,唯独葛根汤把葛根和麻黄同煎?这里他又说明了一下,仅作参考,其确切性,因为我没有亲自去做实验。
    这个葛根汤和栝蒌桂枝汤,特别是桂枝的平冲降逆,在这里面也能体现出来,因为它有上冲之势,使得气上冲胸,桂枝加桂汤,我们就是桂枝汤,它是和解,调和营卫,祛除外邪,祛除风邪。
    下面我请大家看《讲义》的[按语],就等于归纳我所说的[分析]“以上两条都是论述痉病,有表证的证治,也可以说是太阳痉病,病的重心在表,故治疗以解表为主”,这就是我说的病因疗法,先着急把表邪去掉。刚才强调的两条里面,有关痉病的四个特点,一定要引起注意。
    下面我再来讲第13条,第13条说:
    “痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齿介齿,可与大承气汤。”
    这个“痉为病”,就等于把痉病的主症进行了概括,含在其中了。有的版本上写的直接说就是刚痉,“胸满,口噤,卧不着席”,刚痉欲作的时候,是“气上冲胸”现在是“胸满”或者说胸闷,那么“口噤”就是比上一条文,说的“口噤不得语”是轻了,还是重了?显而易见,重了。就是比上证都重了,“卧不着席”,就是“角弓反张”的表现。卧不着席,这个背部已经离开了你那个卧位,叫“卧不着席”。“脚挛急”的“脚”字,只是脚丫子吗?确实在文法中讲,脚丫子确实是绷急。现在如果从《说文解字》看,就是“胫也”,“脚,胫也”,指小腿而言,就是指整个身体强急的程度,痉病发作,典型症状,他又用了一个语言进行了描述。不仅是口噤而且“必啮齿”,口噤不开到什么程度呢?上下牙摩擦,干脆撬你都撬不开,这就叫“必啮齿”。这种情况,已经从太阳表证的欲作刚痉,葛根汤已经不能胜任,也就是说病重药轻,已经从太阳经深入到阳明里盛了,里热偏盛。他想到了“可与大承气汤”,商量的口气不能“大承气主之”,为什么?大承气汤只是取其急救的办法,“急下存阴”,所以温病派兴起的时候,到清代时候说:“留得一分津液,就留得一分生机”,强调了保护津液的重要作用,对痉病的止痉很有效果。
    10话
    如果说临床意义是学术界长期以来,比较争议的问题,认为仲景时代的外感痉病,现在已经看不到了,因此是不是没有学习的必要了?在我参加1984年的五版《讲义》,在成都主办的编审会议上,其中有几位老专家,介绍了当年唐山地震,因为这个编审会议是在成都,他们还谈到四川的,川南地区的地震所呈现的场面,想象到是不是,和仲景所处的时代一样呢?就象战乱后,房室倒塌,大疫流行,风餐露宿,所以就看到了痉病的发作。结果当时大家对类似病证,都不认识,没有有效疗法,其中有几位老中医就想到了外感痉病,请西医大夫,在病毒分离上找原因,后来他们提出来一种少见病毒,属于感冒病毒范畴,但是它对神经系统有伤害,我不敢保证这个确切性,我们在编审会议上,老前辈们特别讨论了太阳痉病,是一个发病的病种,不能说仲景时代有现在没有了,只是我们的临床实践有限,没有看到,没有正确的去归纳整理、总结它。因此我说张仲景的东西,你能讲清楚就讲,讲不清楚放那儿,你别随便去掉,还是要本着“取其精华,去其糟粕”的精神,有用拿来,这就是我们中医的特色,不能说这方不好使,不能用。
    11话
    我倒觉得有一次我看到的病人,两周前曾经感冒过,但是表证不明显,现在来诊的一个特点是什么呢?不敢随便地穿、脱衣服,一摩擦就惊叫,皮肤有一种撕裂、或者针刺的感觉,我说这是奇证啊,我没见过,我请他到医大神经科,让他给我一个诊断,诊断完了告诉我,他说:“这是感冒病毒变异后,对皮神经的损伤,出现的一种撕裂痛”。他认为疼痛非常敏感,他就总惊叫,若是侵犯到的是末梢神经,症状不典型可能就过去了。他认为西医也没有什么好的疗法,就是三周以后自然恢复,那么对我们讲外感痉病,这样的一个病因、病机,包括张仲景采取的病因疗法,那位西医他对患者说,“你若是实在愿意用药,我就考虑给你一点营养神经药吧,维生素B12还是VC、B6,复合维生素啊”。
    我觉得这倒使我对外感热病的认识,有很大的启发,我讲这个话的意思,不能说是对外感痉病认识清楚了,但是从理、法、方、药这个思路上,有所启发。
    好,谢谢。