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案二十、股骨头缺血性坏死案

    邵××,男,10岁。
    初诊:1994年12月24日。主诉:右髋疼痛、行走困难、跛行一年。1993年12月起感右髋疼痛、并逐渐加重,行走困难。同年12月底经上海医科大学附属儿科医院X摄片及同位素扫描检查,被诊断为“右股骨头缺血性坏死”,并立即被施以减压术治疗。术后疼痛略缓解,三月后,疼痛又逐渐加重。一月前再度经X摄片及同位素扫描检查,证实右股骨头仍处于缺血坏死状态。现胃纳不适,便秘2~3日一行。检查:行走困难,呈跛行。右大腿肌肉萎缩明显。右髋扣击痛(++),右腹股沟中点压痛(++),右髋关节旋转试验(+),内收肌痉挛(+)。苔脉:苔薄白腻,脉细。
    辨证:气滞血瘀、痰湿同结,生风化热,炽伤元阴而致肝肾亏虚。
    治则:行气活血,祛风通络,健脾化湿,补益肝肾。
    处方:炙黄芪30g 全当归9g 赤芍白芍各9g 杜红花9g 姜半夏9g 广陈皮5g 佛手片5g 生米仁12g 川牛膝9g 肉苁蓉12g 大蜈蚣2条 骨碎补12g 鸡血藤12g 汉防己12g 炙甘草5g 大红枣6只。处28剂,每日1剂。
    二诊:1995年2月20日。右髋疼痛减轻,胃舒纳佳,大便通畅,日行一次,苔薄脉细,仍拟益气养血调中,补肝益肾养血。
    处方:炙黄芪15g 全当归9g 赤芍、白芍(各)9g 川桂枝9g 汉防己12g 补骨脂12g 生地、熟地(各)9g 香谷芽9g 炙甘草5g。
    以该方加减药味调摄一年后。再诊于1996年2月5日:复片示右股骨头缺血状态改变。故再以补中益气汤合六味地黄汤,调中益气、补益肝肾。
    8月26日复片示:骨骺已愈合,仅有局限性低密度阴影,局部无压痛,旋转试验(-),再守上法调摄。
    末诊:1997年12月1日。右髋疼痛缓解,行走正常。再度复片,提示右股骨头缺血性坏死已愈。体格检查:右大腿肌肉较之健侧略细,内收肌痉挛(-),腹股沟中点压痛(-),髋扣击痛(-),髋关节旋转试验(-)。
    按:小儿脏腑娇嫩,气血未充,为稚阳之体,易实易虚,若因先天不足,素体虚弱,髋关节受跌扑扭闪或活动过多,虚邪深入筋骨,寒凝于里,经脉受阻,而致气血凝滞,营卫不通,从而引起股骨头部失去正常的气血温煦和濡养。该病属中医“骨蚀”范畴。《灵枢·刺节真邪》中曰:“虚邪之于身也深,寒与热相搏,久留而内著,……内伤骨为骨蚀”。故本案是由虚而致气滞血瘀、痰湿内结,郁久生风化热,耗伤元阴,加重肾亏之象。首诊时,施氏以黄芪、当归气血双补,当归、赤芍、红花、鸡血藤活血养血,陈皮、佛手行气消导,米仁、陈皮、半夏、佛手、白芍、甘草健中化痰利湿,牛膝、骨碎补、肉苁蓉、白芍补益肝肾,蜈蚣、鸡血藤祛风剔毒通络,甘草、大枣调中和诸药。施氏认为:该案中便秘,非腑实而致,而是肾虚阴亏液枯所为,故用肉苁蓉养阴增液,润肠通便。诸药共作行气活血、祛风通络、健脾化湿、补益肝肾之功。待“标症”缓解,则以调本为主,用六味地黄汤合补中益气汤,补中益元,缓固功效,二年后,病儿逐渐康复而未遗留诸残之症。