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伤寒杂病论义疏 卷十五下 辨可下病脉证并治

    凡可下者,用汤胜丸散,中病便止,不必尽剂也。
    诛罚皆禁无过,曰中病便止,则含义至深,戒慎之异于畏蒽,有朱紫泾渭之辨。思邈所谓胆欲大而心欲细,智欲圆而行欲方者,庶几大医之习业也。
    阳明病,发热汗多者,急下之,宜大柴胡汤。
    下热急于攻实,《阳明篇》主用大承气,而此曰:“宜大柴胡”者,示临病权衡轻重之义。若腹中痛满不甚,则双清胆胃之法,已足解经府之热,固不必峻攻得效也。
    少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
    入少阴则邪陷脉内,营阴有立尽之危,急下存阴,又下法之变,非辨证精审者,不可妄攻。
    少阴病六七日,腹满,不大便者,急下之,宜大承气汤。
    荡热存阴,则二三日已当急下。攻实通府,待六七日不大便,乃议下之。缓急之辨,非研机综微,不能求法度之适合也。
    少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡汤。
    此后贤所称热结旁流之证。胆胃并热,故宜大柴胡法。一作宜大承气者,要在临病消息,不可拘泥。
    下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之,宜大承气汤。
    三部,指浮中沉。三部皆平,乃按如长竿,无起伏波浪之势,其象在牢革之间,但牢革则僵硬少胃,此则虽平直而仍见柔软之象,且下利仍见心下硬满,知上焦必有固结不去之邪,糟粕既已下行,法当因势利导,不得比邪结上焦下之例。此土郁木横,肝脾两实,血气俱结,故当以大承急下,若脉平之义不辨,误以为和平之诊,则证治两俱违矣。
    下利,脉沉(通行本误作迟)而滑者,内实也。利未欲止,宜大承气汤。
    凡里实之证,脉皆沉实,以气结于中故也,故浮数者不可下。滑为血有余,虚滑多在六九菽之间,重按至骨,则脉气无力,滑象即减,若按至沉部仍鼓搏指者,内实也。
    此指饮邪下利之候,故曰利未欲止,当下之乃愈。宜大承气云者,亦有审量之意,仍当辨证为断,非下利脉见沉滑者,概可下也。
    阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也。负者失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食,当下之,宜大承气汤。
    下利,脉三部皆平,亦土木互相克贼之象,攻邪即以扶正,法同急下存阴之义,脉滑而数者,乃为可下,则知前条沉滑之脉,亦当兼数明矣。书不尽言,言不尽意,有如此者。
    问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:寸口脉滑(通行本误作浮)而大,按之反涩,尺中亦大(通行本误作微)而涩,故知有宿食,当下之,宜大承气汤。
    宿食之证,有虚有实,有糟粕结于肠胃,有谷精滞于三焦(即手少阳之府),皆为宿食不化,乃治之或补或攻、或加消导,非宿食便为可下之证。今云寸口脉滑而大,知血有余而气充,按之反涩,则中有所阻。尺以候腹,尺中亦大而涩,知府气实而糟粕内结,故当下之。其异于阳明者,以外无经证(如汗出恶热之类)。曰宜大承气汤,则亦在存审量之意。凡下证皆当尺实乃为可攻,其小肠宿食,暮发热而尺伏当下者,又其变也。
    下利不欲食者,以有宿食故也。当下之,宜大承气汤。
    此示宿食不化,必拒食不纳,例同阳明燥屎恶食之义,必下利而心下硬,或腹满脉滑数者,乃为可攻,非下利不欲食者,便当下也。若误攻太阴之虚(太阴腹满,食不下,自利益甚),必利遂不止而胸下结硬,真气尽矣。
    下利差,至其年月日时复发者,以病不尽故也。当下之,宜大承气汤。
    宿食内结,留邪不尽,每无端自利,利后亦遂自止。所谓病已差,至其年月日时复发者,多由积滞不尽,法当攻其伏邪,始除宿恙,余尝治病积下利,每发于月初日早,脉象弦滑而涩,以消导佐通血痹之剂,下宿食大如鸡卵,外裹痰血如脓(破视中有鱼翅未化。
    病者记十年前曾病伤食,盖十年前宿食所遗也。此亦可资参证之例),宿疾遂廖。但当相体强弱,消息制方。下之。指攻其宿疾,故曰:“以病不尽故也。”亦不必限于大承峻下,曰宜之者,示权衡进退之意云尔。
    病腹中满痛者,此为实也。当下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
    示大承气汤、大柴胡汤两法,即教人进退之例。知邪有虚实,则方有轻重,故知医道之精,学有次第。一曰平脉辨证,二曰制方,三曰权轻重。知平脉辨证,则府藏之料度,必别阴阳,知制方化裁,则物性之功能,随所驱使,进而知权轻重之法,则铢分进退,悉合机宜,通其常又达其变,而医之能事毕矣(释详《达旨》)。
    下利,脉反滑,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。
    太阴自利,脉当沉濡而涩,若下利而脉反滑者,当有所去,谓内有腐秽,当除去之,即里实之互辞,下乃愈,宜大承气汤者,亦云审量进退之义。但必滑而数实者,乃为当下,又可比类以知之矣。
    腹满不减,减不足言,当下之,宜大柴胡、大承气汤。
    此示二法消息进退之意,知腹满不减,亦复有里实轻重之殊也。
    伤寒后,脉沉实(通行本缺实字)者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。
    内实则脉必转沉,气结故尔,轻则大柴胡法,重者可用承气。
    伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤、大柴胡汤。
    知下热当法有轻重,则又不限于大承气、大柴胡两法矣。
    太阳病未解,脉阴阳俱停(一作微),必先振栗汗出而解,但阴脉实(微[juzhuo校注:此微疑增字]一作尺脉实)者,下之而解,宜大柴胡汤。
    阴脉实,指按至沉部脉实,释详《太阳篇》。
    脉双弦而迟者,必心下硬。脉大而紧者,阳中有阴也。可下之,宜大承气汤。
    双弦,指左右俱弦,按之而迟,迟为滞塞之象,兼心下硬,故为里实。脉大而紧者,大象在外,紧象在里,故曰阳中有阴,此气有余而内结,故亦可下,宜大承气法消息加减。
    结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和。
    结胸项强,非太阳表邪,乃胸腹结硬,令项拘强,能仰不能俯,脉象必沉紧而实,乃为可攻,因恐临病误认表邪,故条辨之。
    病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,宜大柴胡汤。
    浮数可下,乃其变例。此热入血分之证,但脉象亦微有辨,必浮鼓搏指,而非虚浮外盛也。
    太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。
    血结则气陷,故证实而脉微细,但其部必在沉按,其象必兼结涩,久按不变,乃为可攻。此亦脉随证变之例,知平脉在精求效象之源,不专以大小强弱,定其虚实。若脉浮而微者,当知悉属气脱,必从沉见乃为里实,则又脉法之定例矣。
    太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤证。
    沉结,补示血结之象。凡本论平脉,每四法(分部、察息、辨象、审势),分见各条,学者会而通之。
    伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。
    此示以小便利否,判血证之有无。本论于平脉辨证,每分条演示,学者亦当合而参之。
    阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,以瘀热在里,身必发黄,宜下之以茵陈蒿汤。
    头汗有虚有实,头汗至颈而还,凡少阳经气不和,阳明瘀热在里,皆有是证,当以平脉为辨。若但头额有汗,则多为元阳不固,又未可与剂颈同语也。
    阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。
    屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。
    屎硬色黑,大便反易,为瘀血之证,人尚易见,惟蓄血喜忘之证,非庸工所知,故待条记之。
    汗(一作卧)出谵语者,以有燥屎在胃中,此为实(通行本误作风)也。须下者,过经乃可下之。下之若早者,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大柴胡汤、大承气汤。
    汗出谵语,必兼发热,乃为燥屎可下之证。过经即太阳证罢,但已转阳明。即下早邪陷,有里实而仍须下解者,大柴胡法,兼微和其外,承气则专攻里实。恐下令邪陷,故示二法消息。
    病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,可下之,宜大柴胡汤。
    如疟,谓病象发作有时。日晡发,知[juzhuo校注:原作阳,拟改为知]阳明主气之时,故为可下。亦须发热脉实,乃为相应。《阳明篇》法用大承气汤,而此云宜大柴胡汤者,知本论诸方,临病皆当消息进退,世有以专用经方自诩者,失著论之旨矣。
    阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳。属大承气汤证。
    本条所重,在辨燥屎内结,亦令胃不纳食,与能食便硬之候,宜比类参之。
    得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下痞,至四五日,虽能食,以承气汤少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少者,虽不大便,但初头硬,后必溏,此未定成硬也,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。
    烦躁,心下痞而脉象反弱,乃壮火气衰之例。但弱者,形体不变不减,惟象势稍弱,且必在中沉之部,故为可攻。若浮弱者,当悉属虚证,不可不辨。
    太阳病,中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞、硬满引胁下痛,干呕则短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,属十枣汤。
    此为水饮内结,发为呕利,心下痞而硬满,引胁下痛,脉象弦滑而实,故为可攻。
    饮结气冲,亦作头痛,其痛乃呕甚时昏痛,呕止痛亦自缓,发作有时,痛在头额之间,与外邪头连项痛者有辨。
    太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外未解者,尚未可攻,当先解其外,外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。
    凡攻里,皆当先解其外,此定例也。但有时亦表里两解,如桂枝汤加大黄,此为变例。
    伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,属茵陈蒿汤证。
    上条示小便利为可攻,本条则小便不利,亦为可攻,则知辨证之义,不能见病知源,未有不触途成滞者也。
    伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而不(通行本误作下)利者,属大柴胡汤证。
    心下硬者不可攻,呕多者不可下,今二者并见,乃用大柴胡汤下之,又通里兼可和外,益知辨证之妙,惟在求源而己。
    伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,属大柴胡汤证。但结胸,无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,属大陷胸汤证。
    本条用大柴胡,乃表里两解之法,必外证尚有寒热。用大陷胸,乃通里泻水之法,必表解乃为可攻。但身热,不恶寒者,非表也。又头微汗出,水饮内结,知头汗亦有实证(上注谓有虚有实者是也),必以平脉察形气盛衰为辨。今西学欲离体求证,每病求一特效之方,以起世间同病之厄,吾有以知其难矣。
    伤寒六七日,结胸热实,脉沉紧而实(通行本作沉而紧,缺实字),心下痛,按之石硬者,属大陷胸汤证。
    此示水饮内结,脉必沉实者,乃为可攻。若浮而动数者,此为风水,又在禁下之例。
    阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,属小承气汤证。
    阳明[juzhuo校注:明,原阙]病以多汗为里气内实,他经以多汗为卫气外虚。多汗身热不恶寒,便硬谵语脉实,即具胃实当下之证。
    阳明病,不吐不下,心烦者,属调胃承气汤。
    先辨其经转阳明,不吐、不下,加心烦者,乃为胃热干心,故可用调胃承气,以泻胃热。若曾经转坏之心烦,又当审核,不可率尔妄攻也。
    阳明病,脉实(通行本误作迟),虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。若汗出多,微发热恶寒者,外未解也、桂枝汤主之。其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
    喘证多为在表,乃短气腹满而喘,汗出不恶寒者,又为里实。阳明热越,以汗出至手足者,方为里气外达,可攻无疑。其热不潮,即发热不能蒸蒸大汗之谓,非发热有时之为潮也。
    阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失[juzhuo校注:
    似宜改作矢,下同]气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,大便必复硬而少也,宜小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。
    本条既汇于《不可下篇》,今又重举以示戒者,示学者读论之法,必每一义单提研讨,互相比类。既知初硬后溏之不可攻,复当辨发热,大便复硬之又当再下。再推之,如以得汤失气,征府气之转实,以饮水变哕,知胃中之虚寒。既辨其禁下之条,复明其可下之例,则循环讽诵,其味无穷,如摩尼之五色并呈,如庐山之真面莫测,此圣人所以有假年学易之叹也。
    阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升,若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤。
    攻后而脉转微涩,邪胜正衰,此非攻下之误,因邪已内实,不可不攻,有顺逆判于既攻之后者此也,但庸工凶凶之过,不得援引自解。
    二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
    此亦示下证以潮热为重,虽大便难者,亦自可攻,盖下热与攻实,有缓急之辨,后贤以痞满燥实坚五者皆备,乃可议大承峻下,是又未解热实之殊途矣。
    病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,属大承气汤证。
    此热久邪结,屡经误治,转成坏证,与热结旁流病因相似而微不同,最为难辨,故师独详之。
    大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也。属大承气汤证。
    此示下后府气更实,仍当再下。同一宿食,而或虚或实者,病由体异故也。