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伤寒杂病论义疏 卷十三下 辨可发汗病脉证并治

    汗、吐、下，四季宜慎（通行本作大法春夏宜发汗）。
    经曰发表不远热，故发汗必用辛温之剂。发汗者，所以散皮毛在表之邪，开腠理，致津液，通气也。人之汗出者，皆生于谷，谷生于精，以阳气发动，蒸阴液而上腾，乃得化汗出于玄府，如天地之云蒸致雨，故曰：阳加于阴谓之汗。五藏六府各有其津液，故皆可外泄为汗。汗出于六府者，则大汗淋漓；汗出于五藏者，则如膏如珠。当汗不汗，则皮毛闭塞，客邪内陷，故既垂禁汗之条，复示当汗之例。汗、吐、下皆攻邪之法。邪气实则宜攻，真气虚则当补，然而邪实误补，犹可急泻，正夺误攻，救逆已晚，此汗吐下所以四季宜慎施也（通行本误作大法春夏宜发汗，不思春温夏暑，法当禁汗者多，且二季腠理开泄，尤宜慎汗，正发汗惟冬令伤寒为宜。然冬温又当禁汗，且冬属蛰藏之令，亦不可过汗，总以对病为主，固无时节之异，但宜慎用，则四序皆同耳）。方剂惟辛温开泄腠理，可以发汗。至于求源之治，则无定法，要以济阴阳之偏，而后津液相成，气和以生，亦非正发其汗之谓。后贤创辛凉解表，发汗之论，未之思矣（发汗必用辛温，有时佐凉剂者，非凉剂可以发汗也。且味辛亦无性凉之品，辛凉亦决不可发汗。至于求源之治，如气虚者补气而得汗，血虚者补血而得汗，此乃和其阴阳，以治化汗之源，非发汗之谓。若是则百药皆可取汗，有是理乎。后贤谓温病不可汗，乃创辛凉发汗之义，谬之甚矣）。
    凡发汗，欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许益佳，不可令如水流离。若病不解，当重发汗。汗多者，必亡阳，阳虚不得重发汗也。
    发汗之用，所以开腠理，致津液，通阳气，故欲令手足俱周，时出似漐漐然，一时间许乃佳，以汗缓缓出，则表里通澈。汗大出则邪气不除，但伤真气。假令如水流离，便为太过。若汗后病不解，邪仍在表，故当重发其汗（重者，再也），虽二三度汗之，不为过也。汗出太多，必令亡阳，以发汗乃通阳之法，汗多则气随液泄，因令阳亡不返；阳虚而外仍不解，法当求源施治，不得重发其汗。凡治逆皆由体变，过汗自以亡阳者为常。假令阴虚者，亦可亡阴。故阴阳俱虚，皆当禁汗也。
    凡服汤发汗，中病便止，不必尽剂也。
    凡攻邪之剂，皆禁诛罚过当，发汗之变尤速，故服汤中病便止，初服已得汗，即不必尽剂也。
    凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解，然不如汤，随证良验。
    古用禁方，医家每自合药，即发汗之剂，亦多预合丸散，但丸散不能临病加减，故终不如汤之随证消息为良。汉时禁方独盛，故师论及之。
    太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。
    外证脉不浮紧，见浮弱者，便知为荣气偏弱。桂枝汤乃达荣之剂，故脉浮弱者宜之。
    假令浮弱而坠，可佐人参；浮弱而涩，可佐当归。相体定治，本无成法，且知桂、麻二法之分，尚不在有汗无汗之别也。
    脉浮而数者，可发汗，属桂枝汤证。
    客寒内侵，心阳外拒，胜拒相搏，乃成浮紧弹手之象，得表证脉浮而数，不能成紧，亦为荣气之弱，故属之桂枝汤证。
    阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，属桂枝汤证。
    阳明病气盛热壮，脉大而迟，形气俱实，此迟为脂膏素盛，阻卫气行迟，非里虚也。
    微恶寒，外证未解，故主桂枝法以达荣和外。
    夫病脉浮大，问病者，言但便硬耳。设利者，为大逆。硬为实，汗出而解。何以故？脉浮，当以汗解。
    此示平脉辨证之例。便硬虽似阳结，若脉象浮大，便为在表，设与通利，即为大逆，以便硬虽为里实，实由津液不化，得汗出而津液内和，便硬自解。何以故，以脉浮固当汗解也。今曰汗出而解，而不曰发汗则解，固知取汗之道，亦当从小柴胡和腠理致津液之例，非麻桂所宜与也。便硬之因不一，有阳结阴结之分，复有气结气陷之异，当分别求源治之。
    伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者，必谵语。弱者发热。脉浮，解之当汗出愈。
    此示素秉血虚，伤寒外感之变。以客寒实表，心阳外拒，脉当以浮紧弹手者为常，今乃不能弦紧，而反见浮弱者，荣气内虚故也。血弱者易转燥化，必外见津枯口渴之象，庸工每误认化热，辄施凉泻，又血虚者法当禁火，故被火者，必令心气热而谵语。但脉弱发热之证，既属外感，仍当治汗解，宜从养荣和外之法，用桂枝汤加人参、当归之属治之。以脉浮故知邪仍在表，曰解之当汗出愈者，意指滋液以化汗，非正发其汗之谓也。
    凡表实脉弱，荣气虚弱者，可仿此例消息。
    病人烦热，汗出即解，又如疟疾状，日哺所发热者。属阳明也。脉浮虚者，当发汗，属桂枝汤证。
    证象既烦热汗出，发作如疟，病机又日哺发热，属阳明主气之时，但见脉象浮虚，便知荣气内弱，当从桂枝达荣之治，非白虎承气所宜与矣。
    病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，属桂枝汤证。
    此但曰病常白汗，既不冠伤寒、中风，复不系六经为病，可知一切内伤杂病，凡荣弱不能外与卫和之证，皆可以桂枝法达其荣郁。但辨证仍在平脉，必脉象浮缓、浮弱者，乃可用也。
    病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈。属桂枝汤证。
    藏无他病，而时发热自汗，乃卫气不内与荣和之象，先其时达荣郁以外交，则邪从汗出解矣。发正汗以止邪汗，此桂枝法所擅长也。藏无他病之诊，仍在平脉辨之。
    脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒；风则伤卫，寒则伤营。营卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。
    表实则营卫两郁，脉当浮紧，此处而紧，即且紧之意，以顺文成句，非举按法也。
    浮紧弹手，方为表实之脉，宜麻黄法开散皮毛闭塞，若尺迟者禁用。
    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外未解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。
    热结膀胱而外未解，仍当用桂枝汤解外。外未解则脉象必浮可知，以病在血分，故但可用桂枝法达营，不可用麻黄法开卫也。
    太阳病，下之，微喘者，表未解也，宜桂枝加厚朴杏仁汤。
    下后微喘，而表邪仍在，则当以和外之剂，参入治喘之品。凡新病与痼疾相杂者，当仿此例治之。
    伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，属麻黄汤证。
    表邪内郁，因致衄者，解表即以止衄，此亦求源施治之一例也。
    阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，属麻黄汤证。
    致喘之因，由于皮毛之闭，则发汗即以治喘，以脉浮无汗，故知表闭，法同上例。
    太阴病，脉浮者，可发汗，属桂枝汤证。
    太阴外主肌肉，气合太阳，表邪内入，可从外解，但脉浮者，乃知在外，三阴病邪已入脉，故多用桂枝达荣之法。读此知桂枝法之用广矣。
    太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，当复发汗。服汤已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。属麻黄汤证。
    用麻黄汤，当视其表证是否仍在，脉象是否紧解，不关乎已衄未衄。若衄而未解，麻黄法仍可用，若阳气不重，虽不衄亦禁发汗也。
    脉浮者，病在表，可发汗，属麻黄汤证。
    有表实之证悉具，脉但浮数不紧，此为真邪胜拒之力皆弱，或证兼风邪化热，但恶寒不解，亦可以麻黄法汗之，此表实脉象之变例也。
    伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者（一云大便青），知不在里，续在表也，当须发汗。若头痛者必衄，属桂枝汤证。
    此承上更举证在表而因在里者，通府可以和外。若小便清则知里无热，病全在表，当用桂枝法达荣发汗。又衄而属荣郁者，亦用桂枝法，不当用麻黄法也。
    下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。此示温里攻表后先之序，必以救里为先，盖病机属寒化之正例也。
    下利后身疼痛，清便自调者，急当救表，宜桂枝汤发汗。
    此示里轻表重，又当以救表为急，是知救里救表，其先后之序，仍当于二者轻重之间，权衡定之。
    太阳病，头痛发热，汗出恶风寒者，属桂枝汤证。
    此示桂、麻两法异用之辨，在汗出与无汗之分，而不在恶风恶寒之别，故曰汗出恶风寒者，属桂枝汤证也。
    太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，属桂枝汤证。
    此示太阳中风，脉至浮弱之象。阳浮阴弱，即举浮按弱，凡脉象统称阳脉阴脉者，皆指举按，不指分部。以外感之证，当寸口浮沉、大小、迟速同等者为常，若一部独陷者，则病机变矣。
    太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风，属桂枝汤证。
    以上二条，皆太阳篇之文，集示以究桂枝法主治之义。第一条示太阳中风证象之全，第二条析脉象浮弱形容之细，本条则推究发热汗出为邪风外中之因，而总之皆以荣弱卫强为病机之本，参合求之，则桂枝法之运用，尽于此矣。若发热汗出而不属邪风之因，荣弱卫强而不属外因之证，则皆非桂枝法所宜与，又可隅反以类推也。
    太阳病，下之后，其气上冲者，属桂枝汤证。
    气冲之变，由于营郁，故达营可以降冲气之逆。桂枝可下气者，其用在降冲气，非以降肺胃之逆也。
    太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。
    营气实而郁者，与桂枝法，必反烦不解，当刺以泄经气之实，却与桂枝汤则愈。知桂枝之用，惟营气弱者为宜，但营郁化热之证，必以达营为主，或不用刺，则当佐以泻心之品，若专用清凉，必邪陷而病加，故刺后仍主以桂枝法继之也。
    烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上撞心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤。
    奔豚为腹气上冲之证，邪发于肝，证关冲脉，故桂枝加桂，可以下奔豚气，亦温通营气之效也。
    太阳病，项背强几几，及（通行本作反）汗出恶风者，宜桂枝加葛根汤。
    太阳病，项背强几几，无汗恶风者，属葛根汤证。
    太阳与阳明合病，必自下利，不呕者，属葛根汤证。
    太阳与阳明合病，不下利，但呕者，属葛根加半夏汤证。
    葛根可以升举阳明经气，以行肌肉筋脉间之津液，故外而项背几几，胃津之外凝也，内而自利或呕，胃津之内阻也，皆以本汤加葛根治之。
    太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，宜葛根黄芩黄连汤。
    此示用葛根升阳明之津液，以连、芩制营气之疾，泻胆热而坚肠也。
    太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，属麻黄汤证。
    此正举太阳表实之证。表实以麻黄法开其皮毛，证谛在有汗无汗，而不在恶风恶寒之别。
    太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，属麻黄汤证。
    喘而胸满，上焦之气闭也，证多在表，虽见阳明里实之候，亦当以麻黄汤先开其表，此汗下先后之定例也。
    太阳伤寒（通行本作中风），脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
    烦躁有虚有实，以脉之浮紧、微弱，有汗、无汗辨之。
    阳明中风，脉弦浮大而短气，腹胀满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，过十日脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，无余证者，与麻黄汤。不溺，腹满加哕者，不治。
    此以短气脉浮为邪在表，病在腠理之闭，则用柴胡法以通三焦之津；病在皮毛之闭，则用麻黄法以泄玄府之气。
    太阳病，十日以去，脉浮而细，嗜卧者，外已解也。设胸满腹痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。
    此示病机日久，而证见胸满，仍为邪留在表，兼胁痛而脉浮细者，则为少阳之郁；脉但浮而胸满者，当属太阳之闭，故有小柴胡、麻黄二法之异用。
    太阳中风，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，可与大青龙汤发之。
    此示中风兼湿，则表闭无汗，脉象浮缓，缓者松缓之象，内证必见烦躁，以湿郁其热故也，当以大青龙清热发汗。与少阴证之烦躁，虚实天渊，法当细辨，故曰：无少阴证者，乃可用也。
    伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
    伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤己渴者，此寒去欲解也，属小青龙汤证。
    小青龙法，主治在散上焦水气，惟水寒射肺，外内合邪之证宜之。后贤以本论治咳，只此一法，用以施治内伤之咳，反叹古方不足以治今病，其说愈支离矣。
    中风往来寒热，伤寒五六日以后，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，烦心喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，属小柴胡汤证。
    伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属小柴胡汤证。伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未解者，柴胡桂枝汤主之。
    各经皆有系在少阳之证，以三焦为六府之所与合，而自太阳转属者尤多。凡各经邪连少阳，皆可转阳枢而病解。观上三例，知太阳邪少，则但取小柴胡法，不必兼顾其表，惟偏重太阳之证，乃用柴桂复方之法。盖腠理通则皮毛自和，皮毛开或腠理仍闭故也。
    少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。
    少阴发汗为变例，故叙于诸证之末。
    脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散利小便发汗。
    五苓之用，在转中府，以通表里上下水道之阻，故具利小便发汗之功，亦分消水气法也。