文学 > 中医

柴胡桂枝干姜汤方

    柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬甘草二两，炙上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
    此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后贤立六经定法，无异笼统真如，颟[“颟”原作“瞒”，据文义改。]预佛性之诮）。曰“伤寒五六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。
    乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，十姜温运胃阳以转中府，佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞硬而胁满自除）,甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源之治，为高远矣。
    伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉细（通行本作紧），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
    脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳汤之府，气弱即邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）,外寒既轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。
    按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结[“结”原无，据文义补。]，反复辨其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实(经系少阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。
    伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。