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小柴胡汤方

    柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗甘草炙生姜各三两,切大枣十二枚,擘上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝萎实四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。
    此示表邪乘虚,内陷腠理之证。盖太阳为六经门户,各经皆可转属。病由体变,本无定程,兹曰伤寒五六日,中风往来寒热者(亦作中风五六日伤寒),明邪陷腠理之变,皆在病后数日之间。因其人腠理素疏,气虚血弱(所谓五六日者,与传经无预),初病未痊,新邪复感,或伤寒五六日,更中于风。或中风五六日,复伤于寒。其伤寒中风,不论先后之序,所谓五六日者(非计日传经之谓)聊示邪气留连,病过一候云尔(五日谓之候)。以腠开邪陷,三焦手少阳之气,不能外温分肉,出与邪抗,三焦气郁,使脉道渗荣之用敛而不展,真邪相薄,内外胜拒于半表半里之界,邪内郁则洒淅寒生,气外胜则怫然热作,故见寒热往来之象。胸胁苦满者,下焦津凝而气郁也(苦满较结硬为轻,且似为满所苦,而实未至于痞满之甚)。默默不欲食者,胆阳上逆以干胃也(默默者,恶食之意,非拒食全不能纳)。
    上焦气郁,令心气不宣,则内迫而为烦。上[juzhuo校注:似应作中]焦气郁,令胃气不宣,则上逆而为呕。论胸胁为肝胆经行之部,默默不欲食及喜呕,皆病家苦欲之情,非食不下咽,呕逆不止之谓也。其病因由气弱而邪陷,其病变致血凝而气郁,脉当浮弦而数。浮弦在胆,数从热化;弦者血凝其气。虽气弱而血亦虚,实血胜气负之候,宜小柴胡汤主之。柴胡疏膜膈之郁结,黄芩泻胆阳之热化,人参益气以生津,半夏通液而降浊,甘草、姜、枣,缓中府以宣胃阳。去滓再煎,取药味调和之用,且方中人参独重,盖益精气泻荣热之剂也。是知转属少阳,既在半表半里之经,亦多半实半虚之证(少阳无全实之证),尤以气负血胜者为常(所谓胜负者,乃相对比类之词)。以法异汗下,但调其阴阳寒热之偏,故称柴胡为和解之剂。所以与疟邪异者,以寒热虽有往来,脉象不随躁静,且身热必不尽去故也。以下备演病机之变,因示随证加减之法。或胸中烦而不呕者,此热郁上焦(心肺主上焦之气)而胃气不逆也。方中去半夏、人参,加栝萎实一枚,去半夏恐其燥液,除人参虑其增气(气多则热盛),加栝蒌实之甘苦微寒,清肺燥以开胸结,上焦有热者宜之。或渴者,热灼而津枯也。方中去半夏,加人参合前成四两半,更加栝蒌根四两。半夏燥津液,自非渴者所宜。少阳无热实之证,故宜重用人参,以救津竭,佐栝蒌根润肺生津,合奏彻热止渴之效(栝蒌实开结之力为长,若生津润燥,则根为佳也)。或腹中痛者,肝气之乘脾也。方中去黄芩,加芍药三两,去黄芩者,恐其寒中,加芍药以平肝,而疏血气之壅。或胁下痞硬者,此气郁津凝,痰结而气阻也。方中去大枣,加牡蛎四两者,去大枣之甘令中满,加牡蛎之咸以软坚(牡蛎味咸,性涩而微凉,敛心神,止惊悸,涩固真精,消磨痞硬。盖收涩而不至敛邪,故牡蛎虽敛而不闭表,软坚复不至燥液),膈膜间有形之痞结宜之。或心下悸,而小便不利者,此水停心下为悸,非心气虚之候也。方中去黄芩,加茯苓四两者,去黄芩亦恐寒中(气寒则郁而化水),加茯苓淡味渗泄,水去则心悸止矣。或不渴,身有微热者,身热属太阳外证,方中去人参,加桂三两,温覆微汗愈者,以不渴则津液未枯,有外证而真气不虚,用参则转以实表,故去参加桂枝以和外,仍取啜粥温覆之法。或咳者,此指外邪为咳,形寒饮冷之伤,方中去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两者,去参、枣恐壅中而增气,加干姜以温里寒,佐五味以敛气逆,以干姜易生姜者,取温化而不取宣散故也(干姜温化,生姜宣散,然有时亦须并用)。以上皆邪初入里,未有定处,随体变化,故有或为之证,总宜以小柴胡法损益治之。凡此加减,悉皆法中之法,学者当深思隅反,以求一贯之用(按本条之转属少阳,与上伤寒脉浮自汗心烦脚挛一条,为逆陷厥阴者同例,乃论文不冠转属厥阴少阳者,以论经界虽已连三经,但不具各经正病,如厥阴之消渴气上冲心,少阳之口苦咽干目眩证谛,则亦犹太阳中暍太阳温病之类,虽病邪涉皮肤之界,不得竟称太阳正病,故温暍皆各专篇,而不附太即证治以论也。本条与厥阴中风之例,虽曰风中厥阴,不必具消渴气上冲心之候。虽曰转属少阳,不必备口苦咽干目眩之候。且传变不循经序,直由太阳转属,自以系诸《太阳篇》论治,乃于病机变化,合临证平辨之用。所以不冠转属之经名者,以所重不在分经定治之粗,而在料度府藏,审察气血之密,盖呿吟之消息微殊,施治之方法顿异,不得但曰此少阳也、此厥阴也。此师所以破含混笼统之弊也。后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者,于论旨未之思矣),于平辨制方之旨,思过半矣。
    血弱气虚(通行本误作尽),腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也(一云藏府相违,其病必下,胁膈中痛),小柴胡汤主之。服柴胡汤已渴者,属阳明,以法治之(用前方)。
    下举邪陷腠理之证,此更补论邪陷之因,以明病机转属之故。曰血弱气虚,腠理开,邪气因入者,明所以邪陷者,由其人血弱气虚,血弱则荣气不固,气虚斯皮毛易疏,遂使腠理开泄,外邪乘虚,内入腠理,因与正气相搏,三焦出温分肉之气,不足御邪,邪乃循膜内陷,结于胸胁之下,膈膜之间。邪结内有定所,则真气与邪气,流行相触,阴阳胜拒,正邪分争,休作有时,往来寒热。凡病有休止者,皆同此义,气至则病作,气过则病止,不独少阳寒热及疟邪为然也。嘿嘿不欲饮食者,为胆邪乘胃,非中府自失消化之力。藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也者,藏府指肝胆而言,胆形如囊,位于肝叶之内,故曰相连。肝气应升,回流入肺,为生阳再化之根。胆气应降,宣化于肠,行疏泄谷精之用。乃脉之流行,亦资于胆气之鼓荡,故称十一藏皆取决于胆,而十二经由心气主之,胆气壮之。今浊气上而不下,故曰邪高;清气下而不上,故曰痛下。
    所以浊上而邪高者,由胆气应降而反升,故呕。所以清陷而痛下者,由肝气应升而反降,故痛。以肝气下降,则清气陷而络血下郁,其痛当在少腹之部,故曰痛下也。此由真气虚弱,致令升降不利,故以血弱气虚,统病变转属之因,明少阳皆半实半虚之证。脉当浮弦而数,若呕逆者,脉必关上升鼓;若腹痛者,脉必时一紧弦,皆宜以小柴胡法加减治之。假令服柴胡汤已而转渴者,当为转属阳明,以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品,皆彻热生津,止渴除烦之剂,得汤口渴应止,而反渴者,必为中焦热实,清上之品,未足制胃阳燔灼之盛,脉象亦必转洪大可知,故决为转属阳明之候,以法治之者,指当用白虎法也。
    得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴饮水而呕者,柴胡不中与也。食谷者哕。
    此承上更举类似转属少阳之证,因示料度府藏,平脉定治之法。曰得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,医二三下之者,得病六七日,明表证迁延,已逾六经主气之期,气机七日来复,病仍不解。脉迟浮弱者,谓去来迟滞,而浮弱无力也;医二三下之者,谓曾经数进攻下,成此坏证,非谓证象已见脉迟浮弱,恶风寒,手足温之后,而更下也。今审其外恶风寒,手足温,脉迟浮弱,见于屡下之后,知未下前必大便不行,腹无所苦,医不辨阴结阳结之分,复不察言观色外邪已解与否,遽尔误攻胃实,遂令默默不欲饮食者,转而竟不能食;胁下结硬者,转而加以满痛。面目及身,皆发黄色,颈项既强,小便复难。此由误下伤脾,肝阳随陷,下伤胃气,则恶食不纳(非默默不欲饮食之比),肝郁乘脾,则胁下满痛(非胁下结硬之比),外邪不解,而颈项仍强,太阳气陷,令小便不畅(难者,膀胱不能化气,而气不输送也),加以脾色外见,身目为黄,手足自温,皆系在太阴之候,恶风寒知表寒未罢,故平迟而浮弱之脉,决里气虚寒,而外证仍在,乃转属太阴外连太阳之证,兼肝邪内陷而乘脾,非胆阳上逆之干胃也。辨证有府藏之分,论治异温清之法,此本桂枝人参汤主治之证,既误下转坏之后(桂枝人参汤,即理中汤加桂枝),宜茯苓白术半夏人参桂枝附子之属治之。若误以胁下满痛,为转属少阳,竟从小柴胡法加减与之,则肝阳愈陷(以黄芩凉胆故也),脾气转伤,气陷而肝阳下郁,必见里急下重之象。后者,指大便而言(犹数后之后,后即大便也),此证庸工最易误认,故师特条辨之。下言本渴饮水而呕者,柴胡不中与也。此辨少阳虽有喜呕之证,为胆邪干胃,气逆呕苦。若本渴饮水而呕者,乃心下水停,证属水逆,当用五苓散法治之,与柴胡汤必不中病,故曰不中与也(不中,犹言不当也)。食谷者哕一句,承上言胃气未转,遽尔食谷,则消化无力,必气逆为哕,见哕则当以治中府为急,且宜节饮食以调养之,乃免食复之变,柴胡汤亦不中与矣。
    伤寒,四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。
    此示邪陷腠理,证从热化之例,亦病由体异之一变也。曰伤寒四五日者,当知虽非传经,必为伤寒正病。初感荣卫俱闭,其证当发热恶寒,身痛腰痛,骨节疼痛。今病已四五日,但云身热恶风,颈项强,身热已轻于发热,恶风已轻于恶寒,颈项强已轻于头项强、身痛腰痛、骨节疼痛,是知四五日来,必曾经发汗(赅医发其汗,与自汗而言),表邪已衰,或腠开乘虚复感,或余邪留而不去,伤寒三日,三阳为尽,四五日期当入阴(阴经也),今不见三阴之证,知客邪仍留于阳(阳经也),必乘三阳经独虚之界,而邪注之。
    更审其证,于身热恶风颈项强之外,加胁下满,手足温,而口渴,胁下满,知腠理气虚,邪气内陷于少阳分部膈膜之处,手足温而复渴,知胆阳盛而咽路津干,乃转属阳明,非系在太阴之证,以太阴虽有手足自温之条,乃别于少阴之手足清厥,非谓手足温之系太阴,且病在阳经,皆当手足温暖(热厥又是一义);又太阴当腹满而吐,自利不渴(少阴有渴而小便清白,此肾阳下衰,津不上腾之候),今渴而手足温,无里证,故知非太阴也(小柴胡证,但不欲食,非全不能食),脉象必弦浮而急,按之微缓,此乃二阳余邪,独注少阳一经之证。所谓身热,恶风,颈项强者,太阳也;胁下满者,少阳也;渴者,阳明也。以脉得少阳(弦浮是也),故独从小柴胡法治之,转一阳之枢,而二阳之邪解矣(经所谓三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢,三经者,不得相失也。搏而勿浮,命曰一阳。三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢,三经者,不得相失也。搏而勿沉,名曰一阴,其义谓三经相失,名曰一阳一阴者,谓邪气留连,或开而不阖,或阖而不开,失其枢转,则邪注于一经,三阳经脉至俱浮相得,搏而勿浮为相失;三阴经脉至俱沉为相得,搏而勿沉为相失。故三阳经相失,则脉搏而勿浮,使邪注于一阳;三阴相失,则脉搏而勿沉,使邪注于一阴。此旨最为难喻,盖示后学遇三经离合之证,当平脉求邪之所注,转其枢而二经自和,即本条独取少阳之法也)。
    伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。