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四逆汤方

    人参二两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可服大附子一枚，干姜三两。
    本条虽冠伤寒，实为厥阴中风之候（伤寒二字，义有广狭，与杂病对举，则赅六气外感之称；与中风对举，则仅限寒伤荣证；与温暑比类，则伤寒所以别寒温之界。中风即统伤寒之内，其分列各经者，又当合本经病纲为断）；盖因素秉血虚，得太阳伤寒，邪乘虚入，由经陷络，遂犯厥阴之界，病邪自气及血，所谓逆传者是也。曰伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛者，论太阳伤寒、脉当浮紧，今脉浮不言紧；论寒伤荣证，外当无汗，今乃自汗出，寒束经脉，当身疼腰痛，骨节疼痛，今不具诸痛，而惟脚挛急，复加小便频数，心烦之证，似中风则反微恶寒，似伤寒则反自汗出，其理最为难辨。夫寒性收引，风性发扬，卫主疏泄，荣主固秘，今既冠伤寒，知初感必外证无汗，及寒邪陷络，则荣气疏泄，失其秘固之用，转而见脉浮汗出。凡汗则寒邪当解（凡伤寒条下，有汗出云云，便不可作伤寒治之），今汗出仍微恶寒者，知风入血分，开其玄府，虽络为寒郁，而经气仍通，故身无疼痛；血虚而循脉内犯，故心烦；血虚而筋失濡养，故挛急；络郁而肝气疏泄不畅、故小便频数。溲数者，膀胱气癃而溺少也。此即风邪入荣之证。盖风寒两邪，每相因为病（风不兼寒，便为和风，寒不兼风，便为沉寒），惟证象既著之后，推验病机，始有伤卫伤荣之别。今邪连厥阴之界，仍经系太阳者，以脉浮邪为在表（在厥阴脉当沉弦）。且不具厥阴病纲，不得曰厥阴经证，亦犹温暑之发热，不得曰太阳病也。本证脉当浮部虚大，按之涩弦而弱，法当以百合地黄汤加当归、细辛、茯苓主之，滋荣气之枯燥，散血分之风寒，则诸证自愈（按血虚中风，有形作伤寒之证，则本条亦云血虚伤寒，形作中风，皆病机之变也）。
    若医家不辨微恶寒与恶风之异，又不解脚挛、溲数、心烦之因，粗工凶凶，但据自汗一证，认为太阳中风，反与桂枝汤欲攻其表，此大误也。盖本证自汗由荣气不秘，血液内虚，反与桂枝法达荣，助其外开之用，则荣阴外溢，必致大汗而证仍不解。若太阳中风，府阳盛者，误汗即表虚里实，转属阳明府证；今本证为血虚化燥，热浮经络，而内非胃实，故误汗则津脱亡阳，因而致厥，亡阳之证不一，有亡胃阳、肾阳之别。今外而手足微厥，内而咽中干，烦躁吐逆。咽为食道，咽干不口燥，证复吐逆，知为胃阳外越，津不上输，脉象必濡大而虚，其势微急，虽兼烦躁，知为荣液伤，而血虚燥化，非内实，亦非肾阳之外亡也；此时荣热胃寒，证见肢厥，成胃阳外亡之候，治当先温中府，后清荣热，故主甘草干姜汤与之，以先复其胃脘之阳：方以炙草为君，干姜用炮，微苦微辛，苦甘合化，待胃阳内复，厥愈足温，而伤荣之证未去，脚仍挛急不解，脉必转浮弦微急，更作芍药甘草汤，和荣郁以缓筋急。芍药微苦微酸，疏畅血脉，而敛荣气，服后当其脚即伸。此处先救胃阳，后清荣热，后先之序，中有深义。若先与清荣之剂，必胃寒而吐逆益甚，此又活法中之定法也。若烦躁、吐逆、脚挛已愈，或因复阳之药，转伤脾阴，令胃气燥而谵语，脉必由浮弦微急，更转大而鼓滞，或滑大有力，可少与调胃承气汤和之，胃和即停后服，此非承气证也。以下更举发汗、烧针，一逆再逆之变。若发汗伤阳，烧针伤阴，阴阳两伤，脉必虚微而涩，非四逆不为攻矣（四逆汤通行本缺人参，观于茯苓四逆扬，但云加茯苓，不云加参，知本方固当有人参，非人参合姜、附，亦不足救阴阳之两亡也）。本条所举，病变多端，总名之曰坏病，当随证救治，有是证必用是药，学者能明此旨，则一切治法先后温凉轻重之变，若执规矩御方圆矣。
    问曰：证具（通行本误作象）阳旦，按桂枝（通行本少桂枝二字）法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰（通行本误入言字）夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此。答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形桂枝，因加附子参其间，附子温经，增桂枝令汗出（通行本附子温经句，误在增桂令汗出之下），亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤，微溏，则止其谵语，故知病可愈。
    此与上条病变方治之序，大旨相似，而证实不同，学者宜加明辨。阳旦者，病名也，古说纷岐，方治混乱，故设问以论辨之（《干金方》有阳旦汤，即桂枝汤加黄芩，治冬温脉浮，发热咽干，项强头痛，或自利而咳。又有阴旦汤，即桂枝汤加黄芩、干姜，治冬温内寒外热。肢节疼痛，中挟寒食。今通行《金匮要略》方，复以桂枝汤倍桂枝加附子，名阳旦汤，治产后中风，续续数十日不解，头微痛恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，大抵皆似是而非之论）。阳旦之释，义即日中，（与昼日之义相似），古用以概阴虚阳乘之证。以病机进退之理，阳虚值阴盛则病加，阴虚遇阳扰而证剧，《中藏经》曰：阳虚暮乱，阴虚朝争（此病机进退之正象，如阳虚而反昼日烦躁，阴虚而反入夜发热，则病机更进一层，义可深思）。所谓阳旦证者，下有专条，以发热汗出，咽干昏睡，日中发作，夜半自平为证谛，病机遇阳旦加剧者，即阴虚朝争之谓也。问曰：证具阳旦者，谓具此发热自汗，昼加夜缓之病情（因病由体异，变化无穷，兼证稍殊，便乱朱紫，故不曰阳旦病，而曰证具阳旦，本条两胫拘急，即病由体变之例，非阳旦必备之证），或外证恶风，颇似太阳中风，桂枝汤主治之证（但无头痛、鼻鸣、干呕），按桂枝法治之而增剧者，谓医不辨证为阳旦，误作太阳中风治之（举桂枝法，即寓增损加减之意，与上条但以桂枝汤误攻其表者不同，曰汤者即是本汤，曰法者则有加减，下补述桂枝加桂参附子者是也），方证相违，自然增剧。厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语者，述用桂枝法后，误治转坏之象，与上条病变，如出一辙。惟谵语得汤即见（上条谵语，在用甘草干姜汤复阳以后），且无吐逆之证，师知阳旦误汗，如法救逆，本为可治，遂曰，夜半手足当温，两脚当伸，其后治效，果如师言，不解师意，何以知此？师因答曰：见病知源，平脉自见，今寸口脉浮而大（大为虚大之象，或浮大按之虚涩，涩者谓枯涩也），浮为风邪外感，大为阴血内虚，因风故外生微热，而证见自汗，因虚故筋脉失养，而两胫拘急，此由素秉阴虚，病缘体变。医不审阳旦加剧之因，但据发热自汗，形似桂枝汤证，且以汗出较多（桂枝证皮毛乍开乍闭，仅有微汗），又加两胫拘急，误以为太阳漏汗之四肢微急，妄用桂枝汤加桂以解外，更参入附子以回阳，故曰，病形象桂枝，因加附子参其间，此即补叙用桂枝法治之增剧之详，非指误治转坏之后，一逆复再逆也。阳旦本为阴虚之证，误进辛热温燥之剂，其致祸宜为亡阴。
    又附子本回阳之品，乃病变反以亡阳者，此义最为难晓。盖阳旦为脾阴之虚（五藏皆有阴，此指脾阴），太阴为散津之藏，脾阴不足，不能布精于五藏（就先天而论，则肾阴为化源之本，就后天而论，则脾阴为津液之源），则血络枯而生内热（谷精为生血之源，故曰：中焦取汁），且脾阴不足，则脾阳易动，脾阳动则胃阳外泄，故脉象浮而虚大（脾阳内动，脉数而小；胃阳外泄，脉濡而大），宜用炙甘草汤法治之（方见《太阳下篇》），滋液达荣，养阴和外，当阴阳和而病解，今误攻其表，更温其经，令汗出而津液外越，阴阳别离，则胃阳愈泄，而生厥逆；脾阴内竭，而生烦躁；脾胃失中州之守而上逆，令咽中干；血归脾统，脾阳动则血燥，血燥则筋急，故两胫拘急；胃阳外泄，而生枯燥，故令干心谵语，非胃家实也。
    阳旦证脉浮而大，固属阴虚，但阴虚阳亦不固（有余之化热，与阴虚生热不同），应养阴固阳，不可误攻其表，按桂枝法治之，迫令汗出，汗多则阴竭，阴竭则阳散，故病变反致亡阳，兹乃不特用桂枝汤，反增桂枝之量，参附子助桂枝，发脾阴之津液（火盛则土温而气宣发），脾阴竭而胃阳亦外亡矣。故曰：附子温经，增桂令汗出，亡阳故也。凡阴虚生燥，忌温经，忌发汗，忌温针火攻，必因其人藏气之偏而变证，本条虽无吐逆之变，仍为胃阳外亡（亦有亡心阳、亡肾阳之证），脉象当濡大而虚，其势微急（动脾阳之脉小而数，脾虚内竭也；亡胃阳之脉濡而大，胃阳外散也）。曰厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱者，不曰胃家实，而曰阳明内结，明此证阳明府气虽结于内而胃阳外亡，证非里实。阳明内结，则津不上布而咽中干。胃阳外亡，故厥逆而谵语烦乱。烦乱为神躁无主之象，与气实热盛之澹妄，证象亦殊，此时外内之气机，不能相应，证实而脉虚，脉表而病里，故须先用甘草干姜汤（甘草用炙，干姜用炮，苦甘辛合化，使土温火敛），收敛胃阳，胃阳内复，脉转沉实，始可续议调胃。其转用芍药甘草汤方治之义，疏释已详上条，本条所重，惟在明辨阳旦证治，及阴竭阳散之旨，学者宜先比类而精思之。
    师曰：阳旦证，发热不潮，汗出咽干，昏睡不安，夜半反静，宜干地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之。若口渴烦甚，小便赤，谵语者，竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。