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桂枝去桂加茯苓白朮汤

    一、太阳水饮
    陈修园医案:嘉庆戊辰,吏部谢芝田先生会亲,患头项强痛,身疼心下满,小便不利。服表药无汗,反烦,六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病。谛思良久,曰:前病在无形之太阳,今病在有形之太阳。
    但使有形之太阳小便一利,则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白朮汤,一服遂瘥。(《长沙方歌括》1982:76)
    按语:头项强痛,服解表药无效,知非表证,观其有小便不利一症,又见心下满,则为水气内停之候。盖水邪内停于膀胱,郁遏其经脉中阳气,阳遏而经脉不利,故可见头项强痛、身疼等外证,看似表证而实非表证;水凝气结,里气不和,则见心下满等里证,似里实并非里实。所以本证汗下皆不宜用,当用利小便之法,而使经气外达则愈。
    二、癫痫
    李克绍医案:王某某,女,约50岁。患者经常跌倒抽搐,昏不知人,重时每月发作数次,经西医诊断为“癫痫”,多方治疗无效,后来学院找我诊治。望其舌上,一层白砂苔,干而且厚。触诊胃部,痞硬微痛,并问知其食欲不佳,口干欲饮,此系水饮结于中脘,但病人迫切要求治疗痫风,并不以胃病为重。我想,癫痫虽然是脑病,但是脑部的这一兴奋灶,必须通过刺激才能引起发作,而引起刺激的因素,在中医看来是多种多样的,譬如用中药治癫痫,可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法,有时都能减轻发作,甚至可能基本痊愈,就是证明。本患者心下有宿痰水饮,可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想,即仿桂枝去桂加茯苓白朮汤意……
    处方:茯苓,白朮,白芍,炙甘草,枳实,僵蚕,蜈蚣,全蝎
    患者于一年后又来学院找我看病,她说,上方连服数剂后,癫痫一次也未发作,当时胃病也好了。现今胃病又发,只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。
    (《伤寒解惑论1978)按语:于本案足见辨证求因,审因论治之重要。
    三、胃院痛
    毕明义医案;徐某某,男,27岁,1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年,加重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满,同时腹泻,经治腹泻已止。从此之后,腹部经常胀满,吐酸水,饮食明显减少,反复吐血、便血,曾因上消化道出血而手朮治疗,朮后胃皖疼痛仍反复发作,多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白朮丸等药物,效果不显,进来诊。刻诊:不但空腹时疼痛,而且每因饮食入胃之后,即刻疼痛,有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛,更为甚者,每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时,上腹部自感胀满,如有物堵其间,大便排解无力。面包萎黄,精神萎靡不振。舌质稍淡,舌体大,苔薄白、微黄而滑,边有齿印。右脉浮弦,关虚大,左脉沉弦。诊为胃皖痛,属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白朮汤:
    炙甘草15克,白芍50克,白朮50克,茯苓50克,大枣30克,生姜50克。
    3剂后疼痛减其大半,饮食较前增多,胀满已明显减轻,宗上方仍服3剂,疼痛己止,胀满已除。为巩固疗效,仍服上方10剂,而疼痛一直不发。(中国医药学报1990)
    按语:本案胃脘痛属虚证,以久病体虚,空腹疼痛,痛而喜按,脉虚气怯为辨。以本方治疗,似不符临床之常规。其实,桂枝去桂加茯苓白朮汤其主症即是“心下满,微痛”,而关键是其“微痛“一症。“微痛”,即微微而痛,乃隐痛之变词,隐痛为虚性疼痛,多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症,有有形和无形之分。无形之满,多病在气,常为肝气横逆犯胃;有形之满,多病在积,常为水积和食积。然不论何型之“满”,都必须依据“病者腹满,按之不痛为虚”(《金匠要略》)者,方可应用此方。
    本方主治及配伍,正为“心下满,微痛”而设。方中茯苓、白朮,一治水积,一治食积,二药相伍,健脾利湿,以去“心下满”;炙甘草、白芍相配,酸甘化阴,缓急止痛;生姜行气散水;大枣补脾和营。本方以补为主,兼以攻实,对虚中挟实之“微痛”和“心下满”,较为适宜,临床不妨一试。
    四、流感
    董岳琳医案;一亲友,年岁颇高,染上流感,症状见鼻塞头胀,喉痒咳嗽。病人自用桂枝汤重用桂枝、生姜、甘草加苏叶、细辛无效,邀我会诊。诊察所见:患者除上述症外,痰多而伴胸闷,胃胀欲呕,投以下方:
    桂枝6克,赤芍9克,甘草6克,大枣4枚,厚朴花9克,法夏9克,茯苓12克,白朮12克。服药2剂,病愈。(新医学1975;<3):159)
    按语:表兼痰饮内停,故单解表而不除,用桂枝汤以解外,加茯苓、白朮、半夏、厚朴以健脾化饮,和胃化痰。本案没去桂枝,乃因表邪仍在,故应表里同治。
    五、恶寒不解
    刘亚光医案:李某某,男,58岁,1989年3月14日初诊。患者于1989年春节期间偶感风寒复伤油腻,致头痛咳嗽,恶寒无汗等症。曾服APc、安乃近等西药,并迭进中药解表发汗之剂,始终不得汗解,反觉头痛恶寒等症加剧。诊见头痛项强,骨节酸楚,恶寒特甚,虽重裘棉帽毛靴加身,仍啬啬寒颤。伴咳嗽引胸脘掣痛,痰多易咯,初吐白稠痰,继则痰稀如水,脘闷纳呆,舌苔白润,根部较厚,脉浮而紧。据脉症分析,当届风寒束表,肺气失宣,遂疏葛根汤加味与服。
    讵料次日复诊告谓:服药后又啖热粥一碗,并重棉温覆良久,仅觉身热片时,仍未得汗,而诸症如故。余甚疑虑,再三询之,除前症仍在外,尚有小便频涩,量少色黄一症,乃悟为水气内停,太阳经气被阻,不能敷布肌表之故。《伤寒论》云:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。”然此例患者,无发热之症,而有恶寒之征,是水停经滞之甚者。故用该方而不去挂,以利通阳,且苓朮得桂枝,其利水之力更胜;复因其咳嗽痰多,纳呆脘闷,又加杏仁、白蔻以利宣化上中二焦气机,助苓朮利水化湿。遂疏方为:
    桂枝9克,白芍9克,茯苓12克,白朮10克,杏仁9克,炙甘草3克,白蔻6克(后下),生姜10克,大枣5枚。水煎2次,取汁混合,分3次温服。
    3月16日三诊:上方一服约半时许,小便遂通,半日间共解小便9次,溺清长而无滞涩之苦,恶寒始罢,诸症亦随之而减。今仅微咳头胀,前方去桂枝并减其量,再剂而瘥。
    (国医论坛19915<2)‘封四)
    按语:风寒在表,自当汗解,然本案累经发汗,而终不能愈,则非表邪所为。观其证除恶寒外,尚有痰多、脘闷、纳呆、苔白、脉紧之表现,乃痰水内停之故也。痰水内停,遏阻太阳经气外达而致恶寒,虽有表证,而以里证为主,里气不通,表亦难和。正如《伤寒医诀串解》所说:“因膀胱之水不行,营卫不调,不能作汗……是水在下焦。”故治当“引而竭之”,用流利小便之法,自可奏效。