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十八、大柴胡汤证

    许叔徽医案：治一人。病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。许曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，三服而病除。
    柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
    生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
    寥笙注：本案为大柴胡证。患者心烦喜呕，往来寒热，诚为小柴胡汤症。但小柴胡症脉浮弦，今脉洪大而实，为热结在里，此邪实而正未伤，半表半里之偏于里热症者，前医辨证而未辨脉，贸然与小柴胡汤，故病不除。本症必须和而兼下，方为对症，只和不下，所以无效。大柴胡汤为小柴胡去人参甘草，合小承气去厚朴加芍药，功能和解少阳，兼通里实。少阳证忌下，然兼阳明又不得不下，此时大柴胡汤实为的对方剂。方用生姜佐柴胡以解表，热结在里，故去人参甘草之补益，加枳实之苦寒芍药之酸寒以舒急也。大黄苦寒，有荡涤蕴热之功，为伤寒之要药，故以为使也。许氏脉证合参，确辨为大柴胡症，故与大柴胡汤三服而病愈。许氏治验，与时医相较，胜过多矣。
    王肯堂医案：治余云衙。向来形体壮实，饮啖兼人。忽于六月患热病，肢体不甚热，而闲扬手掷足，如躁扰状，昏愤不知人事，时发一二语不了了，而非澹也。脉微细欲绝。有谓系阴症宜温者，有谓当下者，皆取决于王。王曰：若阳病见阴脉，在法为不治。然素察如此，又值酷暑外烁，酒炙内炎，宜狂热如焚，脉洪数有力，而此何为者，岂热气佛郁不得伸而然耶？且不大便七日矣，姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱，又熟煎。而太医王雷安力争以为太少。王曰：如此脉症，岂宜峻下，待其不应，加重可也。及服药，大便即行，脉已出，手足温矣。继以黄连解毒汤，数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚，而脉道不利，反致脉沉细欲绝者，通宜解毒合承气汤下之。俗医不知，认为阴寒，多致危殆者是也。
    寥笙注：本案属大柴胡汤证。患者素禀壮实，酷暑病热，而脉微细欲绝，脉证不合，最难辨识。王氏学识渊博，经验丰富，观其脉证，大不相侔，再三思之，始悟病为热气佛郁不得伸舒所致。且不大便七日，病之症结在里，极为显然。疑团冰释，明若观火，一于是以大柴胡汤和其表而通其里，表里两解，得大便下，而脉出足温，蓄热清而病愈。本案阳症阴脉，最为惑人，关键在于辨清疑似，明确病源，施治庶不致误，否则盲人瞎马，鲜有不偾事者！
    傅爱川医案：治一人。脉弦细而沉，天明时发寒热，至晚两腿出汗，手心热甚，胸满拘急，大便实而能食。似劳怯，询之因怒而得，用大柴胡汤。但胸背拘急不能除，后用二陈汤加羌活、防风、红花、黄芩煎服愈。
    柴胡12克、黄芩9克、白芍9克、法夏9克、
    生姜12克、枳实6克、大枣3克、大黄6克。
    寥笙注：木案非伤寒所致，病因怒而得，症状与大柴胡证之寒热往来，胸满拘急，不大便相符，故以大柴胡汤两解表里之邪。患者天明时发寒热，为少阳表邪未解；已见里实不大便，为兼有里证，故以小柴胡去人参、甘草，恐其缓中恋邪，用枳实之苦寒，以行气破急；又以大黄之苦寒，泻下热积；白芍酸寒以滋肝，肝荣而郁郁微烦可解，是以大柴胡汤为解表攻里之温清合剂。仲景伤寒方，不独治伤寒，只要脉证相符，亦可通治杂病。木案患者因怒致病，其病机无异，故服之而愈。至于药后胸背拘急不能除，此系风湿所致，故以二陈汤加羌活、防风之辛温以祛风，红花之辛温以通经活血，黄等之苦寒以清热除湿，病有缓急，故治分先后也。