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十三、麻杏石甘汤证

    曹颖甫医案：治钟某。病伤寒七日，发热无汗，微恶寒，一身尽疼，咯痰不爽，肺气闭塞使然也。痰色黄，中已化热，宜麻杏石甘汤加浮萍。
    寥笙注：本案为伤寒病不解，肺气壅遏化热症。患者发热无汗，微恶寒，一身尽疼，似麻黄汤症。但麻黄汤症无痰色黄，咯痰不畅等症。本案辨证关键，在于痰色黄，盖痰黄为里热之征，因里热重于表寒，故用麻杏石甘汤加味，以清里热宣肺气。由于发热无汗，微恶寒，一身尽疼，故又加辛寒之浮萍，佐麻黄以解热，则其力更优也。太阳病桂枝症，汗后表症仍在，可再与桂枝汤，但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，如《伤寒论》说：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”于此可见，本方为发汗后邪热留肺作喘治法。方用麻黄汤去桂枝加石膏而成。麻黄辛温，开泄肺气，石膏辛寒，直清里热，杏仁苦温，降气平喘；甘草甘温，甘缓和中。肺中之邪，非麻黄不能发，寒郁之热，非石膏不能清，甘草不特救肺之困，又以缓石膏之悍，使不伤胃气。四味配合，共奏宣肺清热之功。有疑有汗用麻黄，无大热用石膏者，要知麻黄发汗，合桂枝而其效更显，不合桂枝而合杏仁，则仅能治喘咳与水气。至于无大热，为表无大热，而非里无大热，汗出而喘，正是肺热甚重也。或疑汗出而喘用麻黄，岂不犯有汗不得用麻黄之忌？然果无汗而喘用石膏，又岂不犯无汗不得用石膏之忌？不知原本汗出，乃承上发汗字来，正谓既汗出，后有此喘，仍是汗出不畅，故可与无汗而喘之青尤证同一治法，本案病机，亦复如是，故于麻杏石甘汤中，更加浮萍即此意也。
    姜佐景医案：治一女病发热，请诊治，与轻剂透发，次日热更甚，未见疹点，续与透发，三日病加剧。细察病者必已发而不畅，咽喉肿痛有白腐意，喘声大作，呼吸困难不堪，咯痰不出，身热胸闷，目不能张视，烦躁不得眠，此实烂喉痧的危候，当与麻杏石甘汤略加芦根、竹茹、蝉衣、蚤休等透发清热化痰之品。服后即得安睡，疹齐发而明，喉痛渐愈，续与调理三日而愈。
    寥笙注：本案为急性传染病烂喉痧症。患者因疹子发而不畅，呼吸困难不堪，肺气之壅遏极为严重。其病理机制，与麻杏石甘汤之治汗出而喘，肺气壅遏不利，殊无二致，故用本汤加味，清热宣肺气，以救入里之热。方加芦根之甘寒，以清肺胃之热；竹茹之甘寒，以清痰热；蝉衣之咸寒，以解热镇痉，蚤休之苦寒，以清热解毒，化痰平喘。故服后痧子出齐，喉痛减轻，病得以愈。本方凡咽喉肿痛，因于风火者，亦可使用。此外，麻疹不透，热毒内陷，迫肺喘闷者，服之可使麻疹透发于外，热解喘平。麻杏石甘汤为解表清里定喘之大辛凉剂，其清肺热宣肺气之力非他方所及，故能应手生效。