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十、麻黄汤证

    曹颖甫医案:治范左。伤寒六七日,形寒发热,无汗而喘,脉浮紧,为不传也,麻黄汤主之。
    麻黄3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。
    寥笙注:本案为太阳伤寒正局。桂枝汤为太阳中风表虚症,麻黄汤为太阳伤寒表实症。患者伤寒六七日,仍形寒(热伤气,寒伤形,形寒即概括头项腰脊强痛等症)发热,无汗而喘,脉浮紧,虽六七日,伤寒表症仍在,所以为不传也。伤寒六经传变,有循序的,有不循序的,不要为时间所拘,贵在辨证施治,故仍以麻黄汤主之,方症相符,不用加减。太阳为开,主表,寒邪束表,阳气向上向外,故头痛发热;寒邪闭表,经气佛郁不舒,故身疼腰痛,骨节疼痛,表闭则卫气不伸,不能御寒,故恶风;营气不能通达于表,玄府(汗腺也)闭塞,则无汗,寒邪郁闭皮毛,邪气不得外泄,肺气不能宣通,故无汗而喘。麻黄证与桂枝证之鉴别。桂枝证脉缓自汗,为卫阳浮盛,营阴内弱;麻黄证为脉紧无汗,为卫阳外闭,营阴内郁。一虚一实,判若天渊。《内经》说:发表不远热,故麻黄汤为辛温发汗峻剂。伤寒初起,寒未化热,方用麻黄为君,辛温走表,开毛窍,逐风寒,入肺经,宣肺定喘,桂枝为臣,昧辛温,色赤入心,入于营分,升腾阳气;佐以杏仁辛温,利肺降气;甘草甘平,调和诸药,共奏安内攘外之功。伤寒为大病,每多传变。《内经》说:伤寒一日,太阳受之。二日,阳明受之。《伤寒论》原文第5条说:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”病之传与不传,主要以人身正气的盛衰为转移,正能胜邪则少传或不传,正不胜邪则多传变,故传者言其常也,不传者言其变也,知常而不知变,何以为医?本案伤寒六七日,病仍在太阳,若计日治病而不明辨症,妄以三阴方投之,岂不愤事!故仲景传经之说,并非刻板之论,要在医者之灵活对待。
    曹颖甫医案:治黄汉栋,夜行风雪中,冒寒,因而恶寒,时欲呕,脉浮紧,宜麻黄汤。
    生麻黄9克、桂枝9克、杏仁9克、甘草6克。
    寥笙注:本案症状与前案对比,骤视之,伤寒症状不甚典型。但结合《伤寒论》原文第3条观之,“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”,其症状基本相符,故仍为太阳伤寒症。患者恶寒欲呕,而脉浮紧,无汗,为麻黄汤证眼目。至于喘与呕,有时不一定同时并见,大致寒邪郁肺则多喘,寒邪犯胃则多呕,其致喘致呕的原因,都不外寒邪束表所致,治病求本,宜麻黄汤开表发汗,则病自愈。
    曹颖甫医案:治俞右。伤寒,头项强痛,恶寒,时欲呕,脉紧,宜麻黄汤。
    麻黄15克、桂枝15克、杏仁9克、甘草9克。
    寥笙注:本案太阳伤寒证极为典型,方剂用量也较大,药随病变,或轻或重,灵活掌握,总以中病为度,不要执一而不知变。大抵高寒地带用量较重,燥热地带用量较轻。清代名医徐灵胎,根据汉时度量衡,对麻黄汤定了一个剂量:麻黄3克,桂枝3克,杏仁6克,甘草1,5克。可供初学用伤寒方之参考。伤寒病,极变迁,辨证不清,处方不当,轻描淡写,敷衍塞责,必致延误病程。患者头项强痛,恶寒,时欲呕逆,脉紧,伤寒脉症悉具,未言无汗者,省文也。医者临症,贵在抓着主要矛盾,掌握主症,其他有关症状,就不一定要完全具备,所以有但见一症即是,不必悉具之说。本案病大方高,单刀直入,不愧为伤寒大家。
    陶节庵医案:治一人。伤寒四五日,吐血不止,医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。陶切其脉,浮数而紧,曰:若不汗出,邪何由解?进麻黄汤一服,汗出而愈。或曰:仲景言血家不可发汗。亡血家不可发汗。而此用麻黄,何也?曰:久衄之家,亡血.已多,故不可汗。今缘当汗不汗,热毒蕴结而成吐血,当分其津液乃愈。故仲景又曰:伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。盖发其汗,则热越而出,血自止也。
    寥笙注:本案吐血而用麻黄汤,为失用麻黄汤及时治疗之变局。患者伤寒四五日,吐血不止,为太阳伤寒失表,因阳气重,虽吐血亦不解,陶氏诊其脉浮而数,无汗,热不得出,发其汗,汗出血自止,故以麻黄汤主之。血之与汗,同属营气所化,名异而源同,心主血,汗为心之液。《内经》说:“夺血者无汗,夺汗者无血。”故在某种情况下,太阳表症,有时可从衄而解,名日红汗。衄,一般作鼻衄解,不知吐血为内衄,仲景并未凿定为鼻衄。衄后病不解,须再发汗,辨证非易。本案辨症眼目有二:一则进犀角地黄汤而病反加剧,可知里无实热,吐血不止,不是血热妄行。二则切脉浮数而紧,病机向外,并未入里,若不汗出,邪何由解,故进麻黄汤一服,汗出而愈。陶氏辨证精确,投方中的,一自当效如桴鼓。为了掌握好衄后病不解,须再发汗,下列三点,为辨证关键:一、表实症仍在,二、确无里热,三、阴气未伤,无口干舌燥,尿短尿赤等症。具有以上条件,才能确断其衄血为寒邪外闭,阳气重,郁热上盛所致。若此后出现里热症,此为阳热亢盛,迫血妄行,大忌辛温发散,治宜清降里热。若衄后阴气已伤,再汗则津液更耗,水不制火,有造成阳亢阴竭之危险,治宜滋阴凉血。麻黄汤为表证发汗之第一方,伤寒初起,风寒在表,邪未化热,元气未衰之发表峻剂,用之得当,一剂而愈,用之不当,祸不旋踵。近世此症较为少见,但医者不可不知有此治法,故详论之,聊供参考。兹附三案,为妄用麻黄汤致误的痛苦教训。
    怀抱奇述一医者,素自矜负,秋月感寒,自以麻黄汤二剂饮之,目赤唇焦,裸体不顾,遂成坏症。
    又一药客,感冒风寒,用麻黄五钱服之,吐血不止而死。此二症亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之,终难挽回,大可骇也。
    怀抱奇又治一友人,积劳后感寒发热,医者好用古方,竟以麻黄汤进,目赤鼻衄痰中带血。继以小柴胡汤,舌干乏津。怀诊之,脉来虚数无力,乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药,能不动血而竭其液耶?连进六味地黄汤三剂,血止,神尚未清,用生脉散加当归、枣仁、获神、远志,神虽安,舌仍不生津。乃曰:肾主五液,而肺为生化之源,滋阴益气,两不见效,何也?细思之,因悟麻黄性不内守,服之而竟无汗,徒伤其阴,口鼻虽见血,药性终未发泄,故津液不行,仍以生脉散加葛根、陈皮引之,遂得微汗,舌果津生,后以归脾汤、六味地黄丸而痊。凡事都要一分为二,有其利,必有其弊,关键问题在于掌握麻黄汤的适应症,药与症对,确能起到起死回生的作用,如果不加辨证,盲目乱投,诚如怀氏所述,麻黄汤就成为致人于死的毒剂了。麻黄汤是如此,其他方剂掌握不好也是如此。
    李东垣医案:治一人。病脾胃弱,与补剂愈。继而居暖室,卧热炕,咳而吐血。余谓此久虚弱,外有寒形,邪不得舒伸,故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧,当以麻黄汤发汗,而不与之,遂成衄血,却与麻黄汤立愈,与此甚同。因此处方,麻黄芍药人参汤:
    麻黄(去外寒)3克、白芍(安太阴)3克、甘草(补元气)3克、
    黄芪(实表益卫)3克、桂枝(和表)1.5克、当归(和血养血) 1.5克、
    人参(益元气而实表)1克、麦冬(保肺清心)1克、五味子(收肺气,安五脏)1克。
    水二杯半,先煎麻黄去沫,再入群药同煎一杯,去渣,乘热临卧一服愈。
    寥笙注:本案亦麻黄汤之变证。患者致病因素为久病体弱,感受外寒,邪不得舒伸,故血出于口,病理机制,与前案无异,故仍仿麻黄汤意用药,虚实互参,补泻并用,创立麻黄芍药人参汤治之。方系麻黄汤与桂枝汤加减,并以生脉散与当归补血汤合进,虚人外感吐血,治无余蕴矣。东垣为金元四大家之一,平生善用补药,对脾胃病尤为擅长,世传补中益气汤,即为其所创制,学古而不泥古,一般少用成方,本案即是一个例证。
    张石顽医案:治黄姓者,正月间,患伤寒,衄血甚多,必发于卯刻,数日不止,面上拂郁,脉浮大而数,按之则乳。意谓衄血既多,则热当自解,此独不能者,先必邪气在经,点滴之衄,误服凉血止截药所致,遂与越蟀汤一剂,热服得汗而解。但至夜身有微热,更与当归补血汤四剂而愈。
    麻黄4克、炙甘草3克、生姜9克、大枣3克、生石膏12克。
    寥笙注:本案越婶汤证,亦麻黄汤症之变症。伤寒病应表失表,邪无出路,阳气重,往往引起吐血或衄血。患者衄甚多,数日不止,仍头痛身热,面上拂郁,脉浮大而数,表症未解,巳极显然,此为辨证关键,投剂标准。加以误服凉血止截之药,则表邪更加锢闭,若不行疏表寒清里热之法,病从何而解,故投以越婶汤热服得汗而愈。因衄血过多,数日不止,六脉虽浮数,按之则乳,血亏明显,更与当归补血汤以调理善后,此治疗之有先后缓急也。