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评温病条辨(章虚谷)

    近有淮阴吴鞠通先生,名瑭,著《温病条辨》一书,宗叶氏大意,从河间分三焦立法,引经正名,分析伤寒温病之异,多有发明,其提纲云,“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”此即叶氏所云,温邪上受,首先犯肺之旨也。但将风温、温热、瘟疫、冬温,并为一类,而日初起恶风寒者,桂枝汤主之。不恶寒而渴者,均主以银翘散。以瘟疫改作温疫,仍古体也。又谓吴又可瘟疫论未善,而达原饮一方,过于削伐甚谬。予按此论,不能允当,若又可立法虽偏,其达原饮一方,犹为恰当,不可非之。何故?盖风温为轻清之邪,从皮毛口鼻而入,鼻为肺窍,皮毛肺之合也,故肺先受伤。人感虚风贼邪,而当温暖之候,即成风温之病,四时皆有,温重即热病也,故如温热冬温等名,皆可以风温二字括之,不必另分名目,以省繁惑。惟春为风木司令,而气候温暖,故风温较三时为多耳。若瘟疫一证,由五运六气,主客流行,克贼偏驳所致,如六元正纪大论所云,辰戊卯酉丑未巳亥等岁,或云民厉温病,或云厉大至,民善暴死等,即后世所称瘟疫也。古无瘟宇,温瘟同义。所谓厉者,状其气之凶暴,病之危速,或因秽污之气,与时令之邪,蕴酿而成,故方书又有温毒之名,亦即温厉之意,日毒日厉,总形其邪之恶耳,是以瘟疫一证,病势甚重,初起即厚苔满舌如粉积,邪伏募原,盘踞深固,须达原饮,始能开其浊结,使之传化,故又可有九传之说,历叙证状甚明,而与风温大有不同,非轻药玩宜,且叶氏所云温邪犯肺,正指风温而言,故肺先受伤,今观银翘散方,亦轻清开肺治风温之药,以之治瘟疫,则病重药轻,疫邪结于募原,而用开肺之法,则病深法浅,皆非所宜矣。况桂枝汤,本治风寒之方,用治风温,已不甚合,若瘟疫初起,或有恶寒,多因浊邪内结,营卫气壅,表阳不宣之故,即使外有微寒,而以达原饮开其内结,使营卫气通,内邪外达,则微寒亦散,恶寒自除,岂可用姜桂之辛热,更助热邪步甘芍大枣之甘温,反壅气机乎,可知桂枝银翘两方,均不可以治瘟疫,斯则鞠通辨证未清,立法不当,非又可之方不善也。又上焦篇,化斑汤下方论之后曰,按吴又可有托里举斑汤,不言疹者,混斑疹为一气也,考温病中发疹者,十之七八,发斑者,十之二三,盖斑乃纯赤,或大片,为肌肉之病,疹系红点高起,麻、瘄、痧皆一类,系血络中病也。观此,益见鞠通将瘟疫风温,混而不辨,并非又可不分斑疹也。盖风温以轻清之邪,伤肺家轻清之脏,故初起发热、咳嗽、喉痛、胸痛、颅胀,皆清邪在上也。舌无苔,或有微薄黄白苔,而内无浊结也。如邪郁不解,热入血络而成疹子,疹者,手太阴肺病也。若再不解,则逆传心包,而变神昏痉厥之危证矣。以其邪由肺入,虽传心包,热在血脉,与胃之主肌肉者无干,故风温之邪,但有疹而不成斑也。若瘟疫者,秽浊之邪,客于募原,募原在肺之下,胃之上,故舌苔厚滞,以浊邪壅蔽胃口,胃热郁而成斑,故斑为足阳明胃病也。如募原之邪,由肺外达,则其结已开,邪已化,必作汗而泄,故瘟疫之邪,但有斑而不成疹也。吴又可所论瘟疫,以未见有疹,故不言疹,并非将斑疹相混也。如果瘟疫,又兼风温,则斑疹互现,偶或有之,然募原在里,邪结募原,须用重药,以开里结,则表气亦通,斑化而疹自消。倘用轻药,清肺治疹,则里结不开,疹亦难化,非其法矣,若风温之邪,不兼内浊,非瘟疫证,则发斑者,十无一二,故鞠通言温病发疹,十之七八者,实为风温,而非瘟疫,岂得与又可之论相混哉。又可混称一切温病为瘟疫,是指鹿为马,鞠通又将瘟疫作风温而治,是指马为鹿,其失均也。且经云冬伤于寒,春必病温,此以伏寒化热,乘春阳上升而发为温病,故名春温。仲景所云,发热而渴,不恶寒者,为温病是也。以其内热,故初病即渴,以邪非外感,故不恶寒。与风温之邪,由外感者,又为不同,鞠通亦不辨析论治,各证原流未清,故立法不能尽当也。
    又上焦篇,论湿疟一条曰:骨节烦疼,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟,桂枝白虎汤主之。此虽本于金匮之文,但其自注云,阴气先伤,阳气独发,故但热不寒,令人消烁肌肉。又次条论痹疟日,但热不寒,或微寒多热,舌干口渴,此乃阴气先伤,阳气独发,名曰瘅疟,五汁饮主之。以上两条,一论温疟,一论摩疟,乃同云阴气先伤,阳气独发,两证无所区别,互相牵混。按内经曰,先伤于风,而后伤于寒,故先热而后寒,名曰温疟。又曰,阴气先伤,阳气独发,故但热而不寒,令人消烁肌肉,名曰瘅疟。是温瘅两疟,因既不同,现证各异,而有内伤外感之分。金匮论瘅疟,文与内经同,论温疟,稍有简异,亦不与瘅疟牵混。盖内经论病源,金匮论治法,文虽不同,意不相远,鞠通将瘅疟经文,作温疟注解,两证牵混不分,岂未读内经疟论耶。又如下焦篇有一条云,秋湿内伏,冬寒外加等语,牵引经文作证,尤乖义理,予另有素问辨疑一篇,再请明者鉴定何如。
    再按鞠通云,“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”故立银翘散为主方。又可论瘟疫,邪结募原,故制达原饮为主方。此如仲景之论伤寒,脉紧无汗,主以麻黄汤,脉缓有汗,主以桂枝汤,盖邪既不同,感有深浅,而方药之轻重各异也,夫风温为轻清之邪,伤肺家轻清之脏,故从手太阴始。瘟疫为秽浊之邪,故伤胃口,而结于募原,因胃为水谷之海,浊味所归也,鞠通既云从手太阴始,是论风温之证矣,银翘散皆轻清之药,是治风温之力矣,乃将瘟疫并为一类,而议吴又可之非,则不自知牵混之误,反论他人短长,盖亦疎矣。
    或问募原,在胃之上口一说,请细悉之,以定其处,否则恐认隔膜为募原。答曰:详原字之义,似指躯壳内空阔处也,因其空阔,故能蓄邪。经曰:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,则空阔处,无过上焦肺胃之间,以其蓄积阳气,而无浊滓所聚,故云如雾,而又称气海也,素问举痛论云:寒气客于肠胃之间,募原之下,小络急引,故痛。按此言肠胃之间,募原之下,则指募原在肺下胃上之间矣。又疟论云;邪气内薄五脏,横连募原。既云内薄五脏,则在躯壳以内,横连募原,犹在脏腑以外,是募原为半袭半里之界,而在肺下胃上,与膈膜逼近,由此观之,竟以膈膜为募原,似乎不可。若定谓膈膜非募原,实亦相连属也,即如风温轻清之邪,受于手太阴经,内连胸肺,则咳嗽胸闷,而无舌苔,或不妨食,若感浊邪,如瘟疫及湿温之重者,则必脘痞恶食,舌苔厚腻,以其近于胃口,故昔人谓邪入募原也。团在表里之界,故邪从中道而走三焦,则表里之药皆不宜,所以吴又可有达原饮之制,既非手太阴证,岂吴鞠通之银翘散所能治哉。况若书立说,原为明道济人起见,而理虽无穷,是非一定,故愈辩驳则理愈明,余又何敢自信,故亦广求驳正,以期大明斯道,不亦为天下后世之一助乎。(《医门棒喝初集》)
    柴按:章虚谷云:“是评成于嘉庆年间至道光乙酉,适吴鞠通先生到吾绍,余将此稿托友请教鞠通先生,而鞠通竟无回报,不知其意究为然否。”余谓《温病条辨》一书,瑕疵极多。章氏为叶派中人,学术观点与鞠通大致相同,故是评之及于其不足处,不及十一。鞠通于此无言以对,似亦自识其学之有未善,故吾人决不可反不辨其瑕瑜而盲从,恽铁樵洞见其症结,但彼时废止派正嚣嚣,故恽氏恐喧宾夺主而不屑琐言之。而今其学之影响,更胜于昔,人且捧其著为经典,此所以余于叶吴之学,不能默默也。