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叶派温病治术之批评(前人)

    尝谓天士之学,出于喻西昌为多,而温病滋阴之法,尤与西昌默契而合符也。西昌之论温证曰:
    “缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳而燎原不熄也,以故温病之人,邪退而阴气犹存一线者,方可得生,然多骨瘦皮干,津枯肉烁,经年始复未病之体。”
    以此杂天土鞠通书中,几不辨楮叶,何以神似之至于斯也,天士主张滋阴之说,指南中数见不鲜,剌取而条列之如下:
    温邪逆传膻中……必兼滋清——温热门30
    高年热病……当滋清去邪——同上19
    甘寒清气药中,必佐存阴——13
    邪虽外达,阳气亦泄……当以育阴清热为主——47
    阴中伏邪……与育阴清邪热法——53
    温邪久伏少阴,古人立治,全以育阴祛热——53
    肾阴不承……议以三才汤滋水制热——54
    至其所以滋阴之理,则不外阴虚液涸,故云:
    风温热灼之后,津液未复——风温门9
    温邪发热津伤一—温热门6
    邪入心包络中,深怕液涸神昏——19
    阴液已涸,舌强音缩—-36
    阳根求固,阴液渐涸——57
    承叶氏之遗说而祖述之者,皆以滋阴为治温之要著。
    吴鞠通曰:“热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也,真能体味斯言,思过半矣。”汪刃庵曰:“叶氏必以保津液为要。”
    王孟英曰:“(阴)耗之而未尽者,尚有一线之生机可望,若耗尽而阴竭,如早苗之根已枯矣,沛然下雨,亦曷济耶。”
    吴坤安曰:“大抵温病之证,阴精内耗,阳强无制,新邪一触,则燎原之势,直从里发,故初起即见壮热烦渴口千舌燥等证,而以存津液为要旨。”
    叶氏子雨,对滋阴疗法有微词,陆九芝则深致不满,痛加惩创。
    叶子雨曰:“治温暑保津液,固为第一义,知泻其阳之有余,即所以补其阴之不足,则进乎道矣。”
    陆九芝曰:“急去邪热,阴始可保,一去其热,阴即不伤。”
    又曰:“盖人之所病者寒也热也温也,只去其寒与温与热,其人而阴本不虚者,无伤也。即其人而本属阴虚者,亦无恙也。乃不防其阳盛伤阴,而独防阴虚邪恋,于是防其劫津,防其发疹,防其风动,防其热入心包,至末而防其脱,夫既曰劫曰发曰动臼入,则自有劫之发之动之入之之物,在不去其劫之发之动之入之之物,而药反留邪以劫津,引邪以发疹,助邪以动风,领邪以入心包,而同归于脱,防云何哉。阳之方盛,徒曰存阴,阴既不能以些微之药而存,而三五日间阳邪之足以伤阴者,方且势如奔马,涸液枯津,是其阴之伤于药后者,不更甚乎。总之,使病速去,阴始不伤,欲保其阴,必速去病,去病之药,十余味耳,亦甚平常,并非险峻,有历验者,非空言也。”
    又曰:“然则生地石斛,将始终不可用乎,则又非也,当夫芩连石膏二三剂后,热退身凉,神清脉静,得此八字佳境,已出死关,而津亏液伤,元阴尚难遽复,稀粥烂饭,胃纳始得微开,即以生地养阴,石斛养胃,徐徐而作善后之图,亦为耍药,只是迟早先后间,则有确乎其有不可易者。”
    临证指南中温热门席姓一案,叶氏谓古人立法,全以育阴清热,仿河间浊药轻投法,不为上焦热阻,下焦根柢自立,冀其烦躁热蒸自缓,用蓟则熟地之炭、远志之炭、淡苁蓉、川断。五味等补肾敛涩之药,腻隔留邪,卒至不救,以生地滋阴,取其甘寒多液,易为熟地,烧之成炭,则尤育阴之下乘矣。
    滋阴之法,导源手朱丹溪,然丹溪之治温热病,无一滋阴方,支谓黄连、黄芩、栀子、黄柏降火,非阴中之火不可用,其说当否,姑置不论,然丹溪之意可知矣。故天士滋阴之法,非纯乎丹溪者也,袭古说而遗其半,以移治不可滋阴之病机,则其悖谬而偾事也固宜。
    叶氏以辛凉轻剂冶犯肺之温病,寻常感冒,或足以了之,若肺胀(此处以肺胀代肺炎)则轻剂无能为力,故陆九芝曰:
    “果如其说,则所称温热者,不过小小感冒,即俗所谓小风热小风温,如目赤颐肿喉梗牙痛之类,却只须辛凉轻剂,其病立愈,然何以不出数日,遽入心包,为一场大病,以至于死,若不数日而病即入心,即可死者,则必非如其所说只须轻剂之辛凉,且何以如其所言,不即愈于辛凉之轻剂耶。”
    盖可以辛凉之轻剂愈之者,不过如九芝先生所说之小风热小风温,而辛凉轻剂所不能愈者,则肺胀之类也。以轻剂统治一切,此叶吴之所以流毒于无穷也。九芝先生以葛根芩连治温病,此但可以疗肠窒扶斯耳,肺胀则亦非其治也,故渊雷师曰:
    “九芝先生痛斥吴瑭,诚非无的放矢,然以葛根芩连为温病主方,犹求得为定论,观温热风温之证候,舍麻杏石甘及白虎,殆无的当之方矣。”
    渊雷师以此二方治仲景之谓温病风温,固坚卓不易,以麻杏石甘移治叶派温病中之肺胀,亦巧合无间。
    金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七,有肺胀三条。
    “上气,喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈。”
    “咳而上气,此为肺胀,其人目如脱状,脉浮大者,越婢加半夏汤。"(渊雷师曰:“此条证候,是毛细支气管炎及肺炎,其咯痰呼吸,非常困难,又易成水肿,此因呼吸困难肺循环郁血,弓(起全身急性郁血故也。”越婢汤为麻黄石膏半夏生姜大枣甘草)
    “肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”
    “上气,面浮肿,肩息,其脉浮大,不治,下利又加甚。”(按:此节注家亦释为肺胀,丹波元坚云,肺胀一证,诸家未有云后世某证者,考下文云,肺胀咳而上气,又云,咳而上气,此为肺胀,由此观之,即后世所谓呷嗽哮嗽之届,巢源云:痰气相击,随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽。本事续方云,哮嗽如拽锯是也。渊雷按:呷嗽哮嗽之证候,即支气管性气喘,支气管性气管炎及支气管性肺炎也。)
    以旧说考之,则肺胀之所包含,不止肺炎一病,以肺炎属肺胀,则事理俱惬,以肺胀为肺炎,则不合逻辑,故吾以肺胀名肺炎,亦假定之辞耳。
    肺胀之治,着重于麻黄石膏,金匮治肺胀两方,皆以麻黄石膏为主药,章太炎先生有论肺炎病治法一文,殊精绝,节录如下:
    “肺炎者,亦伤寒温病之一部也,审为肺胀,宜越婢加半夏汤,其咳嗽发热喘息不甚者,无汗宜小青龙加石膏汤,有汗宜麻杏石甘汤,非准疗之候也。然当视其脉浮大有力者,或浮紧有力者,乃可任此不疑,非是则当变矣。盖咳嗽发热,未见危侯,数日身忽壮热,加以喘息,脉反微弱,直视撮空,丧其神守者,此肺虽填满,而脉反更瓠落,血痹不利,心脏将绝,予见西医治此,有用强心剂,获神清喘止,其热浙退而愈者,初疑其偶然,推问乃知有法,且云,其专主强心,虽不冶喘咳亦效,此证在伤寒论中,当以真武汤加干姜五味细辛为主,盖神明不倾,则直视撮空自已,血脉调利,则热势自衰。喻嘉言治赵姓案,见其咳声窘迫,壮热不退,脉数无力,肌肤枯涩,医者用河柳犀角,表里不解,且引热邪直入心包,颠悸无伦,视胃实诂语,更增十倍,乃至体如烟熏,直视摇头,而终谓当用麻杏石甘汤主之(诵穆按:寓意草赵氏治案略云,“赵公太史孟冬末,三公郎患伤寒,医药无效,渐至危笃,先日进白虎汤,其热稍缓,次日进人参白虎汤,其热势渐重,皇皇求医,因而召诊,余闻其咳声窘迫,诊其脉数无力,壮热不退,肌肤干涩,沉困不食,谓太史日,此病大难,惟不肖尚可悉心图成,以报知已,疏方用仲景麻黄杏仁石膏甘草汤四味,太史韪之,其房中女伴,以不省官话,兼求悉余之生平,争用本地经验名家,乃至服河柳而表终不解,服犀角而里总不解,且引热邪直攻心脏,其颠悖无伦,较胃实站语,更增十倍,医者始辞心偏不可救药,末几,阳反独留,形如烟熏,发直头摇,竟成心绝之候,此段疑案,直若千古不决,孰知有麻黄杏仁石膏甘草汤,为扶危救颠之大药也哉,盖伤寒一证,虽云传足不传手,其实足经而兼手经者恒多,医者每遇足经六传之病,尚尔分证模糊,至遇兼手足二经之证,鲜不五色无主矣,足经譬西北也,手经譬东南也,道里之远近不同,势白不能以飞渡,然乘衅召邪,阻险割据,岂曰无之,今病者为足太阳膀胱足阳明胃经二经合病,既已难任,更加二经之邪,袭入手太阴肺经,所以其重莫支,手太阴肺者,主统一身之气者也,气通则汗出,气闭则汗壅,从前发汗而不得汗,驯至肌肤枯涩,岂非肺主皮毛,肺气壅闭,津液不通,漫无润泽耶,如某先生尝患鼻齇,咸谓肺气不清,鼻间窒塞,所以邪易凑入,才病外感,便当早为足经传手经之虑,通其肺气之壅,俾得汗出邪散,始称明哲,此病为足太阳膀胱足阳明两经合病,则足太阳之邪,由背而贯胸,足阳明之邪,由胸而彻背,肺为华盖,覆于胸背之上,如钱公素无肺患,尚且咳嗽紧迫,岂居恒肺气不清之体,可任两经之邪交射乎,又况手与手膜属相连,以手经而传手经,其事最便,所以才一用参,随领注肺之邪,直攻心脏,正如足太阳之邪,误用葛根,即领其邪传入阳明之例耳,不然,伤寒之邪,过经不解,崇蕴日久,不过袭入厥阴心包络已耳,岂有直攻心脏之理哉。”按嘉言此案,如伤寒传足不传手,袭太阴肺经,通其肺气之壅,注肺之邪直攻心脏,袭入厥阴心包络等语,与天士持论相类,疑天士之温病学说,本从嘉言套出,草蛇灰线,全体在隐约间矣。)然后可治脉紧血盛者耳,脉既无力,则解弛不收,其血自痹,麻杏石甘,适足以增痹而重虚也,麻杏石甘汤断非其治,明如喻氏,而犹不达于此,然其药既末下,故世人莫能显征其失焉,或者乃引叶氏温邪犯肺,逆传心包之说,以皮附病机,然苟非血痹,虽邪热袭心,祗为懊侬不眠而已,栀豉猪苓,黄连阿胶诸方,多足治之,安有直视站语诸危候也(诵穆按:太老称血痹不利,即肺炎之肺循环郁血也,直视撮空,丧其神守,即叶氏之逆传心包也,病机相通,绝非皮附,苟有呼吸器病之症状,即须治呼吸器病之药剂,栀豉猪苓,隔靴搔痒,至强心药之推进血行,以散郁血者,不得与栀豉猪苓等视)。血不痹者,专责之肺,自是小青龙越婢之治,血若痹者,此乃危及少阴,必责之心,乃为真武之治,仲景制真武一方,用心审谛,度越常蹊,而世人但以治老衰虚喘,其于外感咳嗽,则宋见用此者,于今乃知其精绝也。
    按麻黄能扩张末梢血管,以散郁血,太老谓麻黄不利于血痹,非确论也,若脉搏微弱,则与真武合剂,即弊害不生,尝见患肺胀而脉搏微弱者,中医进麻杏石甘,西医为之注射强心剂,中西合治而愈,即令得效之由,独归强心,然麻黄之无碍病体,可以概见,太老评寓意草赵氏一案(即肺炎病治法中所引)谓彼病服白虎汤稍退者,乃暂时劫止之力,于病无损,吾以为肺胀徒服真武,虽能推进血行,然亦于病无损,必佐以消炎镇咳之麻杏石甘,其效始速,真武主药为附子,时医之所畏忌,故华实孚先生尝以六神丸代附子,六神丸中有蟾酥,卓著强心之效,虽作用较缓,然可以稍减时医之疑惧。
    临证指南治肺胀,大抵用辛凉轻剂,相习成风,莫或之改,今骤易麻黄等之辛温,必相顾骇异,然时医宗师之温病条辨,亦曾以麻桂治喘,则吾侪以麻黄治肺胀,本在情理中,亦事理之当然必然,平凡无奇,无所用其骇怪者也。
    温病条辨下焦篇第47条云:“秋湿内伏,冬寒外加,脉紧无汗,恶寒身痛,喘咳痰稀,胸满舌白滑,恶水不欲饮,甚则倚息不得卧,腹中微胀,小青龙汤主之。脉数有汗,小青龙去麻、辛主之。大汗出者,倍桂枝减干姜加麻黄根。”
    第48条云:“喘咳息促,吐稀涎,脉洪数,右大于左,喉哑,是为热饮,麻杏石甘汤主之。”(按:此肺胀也,喉哑失音,病势已剧。)
    此二条在下焦篇寒湿门中,前一条有寒象,后一条则鞠通亦自言为当清之证而用麻黄,则麻黄之无害于清可知,而古人配合方剂之妙,尤不可思议也。
    温病条辨上焦篇,由第一条至第八条,病势逐渐加重,第六条但咳,身不甚热,用辛凉轻剂桑菊饮,第八条脉浮大而芤,汗大出微喘,以麻杏石甘为最的当,白虎退热,为暂时劫止,于病无损(见前),终无补于病机,唯麻杏石甘,能为挽救,即虑其汗大出而脱,则以强心药和入麻杏石甘汤中,决无虚脱之变也。
    喘促当清,知用麻杏石甘,此鞠通一隙之明也,然迟迟之于下焦,而不用于上焦篇第八条用白虎加人参汤之际,病机一失,遂不可收拾,其后玉女煎犀角地黄汤合银翘散清官汤等,皆于病无损者也,而病者从此绝望矣,故鞠通知用麻杏石甘,不得不谓一隙微明,惜乎求尽麻杏石甘之用也。
    昔有某公,谓治疗湿温,当先以燥湿之药,使之化燥,然后一下而愈,此行险徼幸,而吴鞠通三仁汤之遗法,以冀一中之术也,以旧说言之,则湿固宜燥,温亦宜清,燥湿清温,无能偏废,徒用燥湿,则病随药变,足以速神昏站语之驾,此治术之下驷也,予于湿温之治,粗有所得,异日当别为专篇以论之。关于温病之讨论,至此暂告一结束。
    温病问题,为近百年来争执之焦点,其学说之庞杂凌乱,足以炫人耳目,尤妙在叶吴孟英诸君,以内经仲景之温病学说,与己之温病学说,扰混一起,如油入面,不可复别,而叶吴之学说,转以内经仲景为护符,吾着笔之初,发愿欲将此纠缠不清之间题,澈底解决,以内经仲景之温病,还之内经仲景,以叶吴孟英之温病,还之叶吴孟英,抽茧剥蕉,逐层揭去,而叶吴之真面目,乃水落石出,而无从掩饰,然后其是非可得而评焉,伏气新感,其说凿空,以寒温为伤寒温病之鸿沟,亦为郢书燕说,温热家以为伤寒温病,绝对不同,吾则并时行之界线而破之,吾自信解决温病上之各种问题,寻根究底,亦有相当之魄力,惟学识谫陋,必多谬误,海内贤达,幸加指正,吾著此书竟,吾深感先哲时贤饷遗我之厚,吾愿永远作荷戈执旗之小卒,为中医之学术而努力。(《温病论衡)》
    柴按:此篇对叶派治术之批评,主要集中于二点:1、谓治温热病要以撤热为第一,撤热才能保阴,而叶派治温病,撤热不力。2、谓轻清疗法作用轻微,如治肺胀,不及麻杏石甘、越婢加半夏诸力显的有力量。热病应以撤热为主,还是应以养阴为主,这一问题,应辨证而定,不可一概而论。但在侈谈壮水制阳,泛用养阴退热的历史条件下,强调撤热之重要性,有针砭时弊之作用。至于轻清疗法(如银翘、桑菊之类)不足以治大病(如脑炎之类),这是不可否定之事实。惟谢氏认为叶派的轻清疗法对肺胀亦作用轻微,则与杨则民等人意见相一致,值得参考。