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太阳伤寒关于温热病之分辨(祝味菊)

    师曰:温热病者,病之偏广热也,即病者反应之偏于亢盛也,非实有温热之邪也,亢盛之反应,即五段中之阳明也。伤寒可以包括温热,温热仅占伤寒之一格而已,辛凉解表,必表闭而里气盛者,方为合拍,时医恣用清凉,其表虽解,然伤正者多矣。譬如边疆有警,命师空袭,急炸之下,玉石俱焚,强敌虽轩,而我民伤矣,譬犹伤滞而泻,重与泻下,滞去而泻亦止,然正气大伤,或为巾虚,消化不良,或为肠寒,动辄便溏,气不盛而予辛凉解表,亦犹是也,表以辛散而解,正因凉伐而伤,合度之抵抗,因清表而为抵抗不济,再清而为抵抗不足,是以时师治表病,每多淹缠难愈,寒凉伤其正也。
    夫太阳伤寒,辛温解表,表解而不伤正,辛凉解表,表解而正气乃伤,若温热之病型,即是阳明抵抗太过,又何厌于清凉哉。
    彼天士之好用寒凉,环境使之然也,有清中叶,医者好用人参,习重温补,士大夫以受赐人参为荣,庶人以持赠人参为礼,士多养尊处优,民多安居乐业,浸浸百余年,相习成时风,驯至感冒发热,亦佐以人参,如参苏饮之类,比比皆然,天士出类拔萃,力矫时弊,知感之不宜温补也,创温热之门,以立异于伤寒,其用辛凉,乃为气盛而误补失表之用,所谓时时轻扬法也,彼时之人,气盛者多,疾病之反应,每易趋向太过,故可凉可清者亦多,叶氏力反时尚,独创新法,亦医林之俊杰也,后人不识气盛可清之理,恣用寒凉,去真远矣。
    苏生曰:甚矣,环境之足以左右医术也,吾人处天地之间,动焉息焉,饮食起居,喜怒好恶,积之既久,气质多变,气质既变,治法亦易,当叶氏之世,民情失补,医多失表,疾病之反应,每易趋向太过,天士著述温热,取法辛凉,乃适应当时之环境也。
    医之用药,所以救弊补偏也,历来方术理论,都是时代之产物,今之以为非者,当其时,以为真理也,今之以为不适于用者,当其时,冈皆应手而效也。
    吾人研究医学,当以历史目光,追溯昔贤之环境,与其著书立说之动机,勿拘泥其所用之术语,惟推求其真义之所在,则前人之经验,皆我青囊中物也,叶氏为有清一代名医,声誉噪大江南北,其所著外感温热篇,·后人奉为温热之准绳,今之所谓时医者,其处方用药,皆不离叶氏之范围,吾师谓叶法仅宜于体实气盛,反应有余者,恐时师末能心折也,叶氏创作温热篇之动机,今已了然于心矣,温热篇之著述,其大要如何,疗法如何,何者为可取,何者为不当,原夫子阐明之。
    师曰:叶著外感温热篇,其立名之义,乃自别于伏气、伤寒也,言外感,所以别伏气也,言温热,所以别伤寒也。
    当时之所谓伤寒,所谓温热,都是一种想象之邪,邪者,害正之物也,本无而忽有,名曰受邪,邪病之用温药而愈者,遂名之曰寒邪,邪病之用凉药而愈者,遂名之曰温邪,其因发汗解肌而愈者,曰邪在于表也,其因清泄攻导而已者,曰邪伏于里也,邪机之推测,乃从药效反溯而得之。
    当叶氏之世,误补失表者多,其民体气充实,有感则邪从火化,火化者,人体抗力旺盛,反应敏锐也。
    大凡气盛者,激之则怒,阳旺者,激之则亢,亢盛之体,投热则燥,与凉即安。
    叶氏适应环境,而著述温热之篇,所以别于适用温药之伤寒,非另有温热之邪也。夫伤寒温病,二而一,一而二也,言刺激则有伤寒之邪,言反应则有亢盛之体,邪正相搏,其抵抗之趋势,倾向太过者,即是温热之病,温热者,病之偏于热也,热者人体反应之偏于亢进也。
    叶著外感温热篇者,叙述温热病变之历程也,其所以揭外感二字者,言邪机之趋势多从表解也,因其可从表解,故名曰外感,揭温热二字者,言温病之证候,多从火化也,因其适于寒凉,故名曰温热。
    叶氏治温热,其看法,卫之后方言气,营之后方言血,营卫气血,乃代表病机之浅深,如伤寒之有六经也。
    温热篇之著述,不外描写四种病变之历程,所谓病变历程者,疾病演变之过程也,疾病之发展,因人而殊,因药而异,体质强弱有强弱之过程,药石当否有当否之演变,叶著之温热篇,非是探求病原之论,实乃应付病变之作也,其所叙之证候;不外各个病变之描写而已,其引用之术语,不过其私人之艺术思想而已,非真有温邪入营入卫入气入血也,凡是术语,皆不可执着,吾于叶著之温热篇,综其大要,如是而已。
    苏生曰:晰乎哉,吾师对于叶著温热篇之评论也,如炽犀烛,洞见幽微,虽起叶氏于地下,当亦为之心折也,师言邪机之推测,乃从药效反溯而得之,温热之著述,不外乎病变历程之描写,可谓超于象外,别具慧眼者矣,然吾师一再否定术语,小子期期以为不可,夫术语者,学术上之代名词也,亦即病理解释上之重要符号也,吾国医学精粹之所在也,临床诊断所赖以融会贯通也,当叶氏之世,不闻科学之原理,不知细菌为何物,其恃以为疗病者,全赖术语为之运用也,师而曰中医之书,言表非表,言里非里,表无风可祛,里无热可清,营卫气血,尽是虚构,是自决其藩篱也,若是则吾人诊疗,究竟将以何者为准绳乎,西医每讥中医为不科学,以其所用术语,为不可解也,而吾中医言之成理,用之有效,祛风则风散,散热则热解,解表则表之症状平,平里则里之宿疴以愈,立竿见影,固可以事实证明者也,术语之应用,彼之不及知,而我之深自知也。
    师革新医学,并中医精神所寄之术语而非之,不将为西医所窃笑、中医所齿冷耶。
    师曰:吾非有厌于术语也,术语之合符真理者,,吾将阐扬之,其不然者,吾将修正之,真理无国界,宁有术语,永为中医所独有者。
    伤寒之形成,一方力致病之菌,一方为受病之人,中医因无科学工具,故对于病原体之形态性能,祗可略焉不详,是诚为缺憾,然吾人于人体应变之能力,则综合分析颇为扼要,中医之言病体,凡是害正者,都名曰邪,其可以感觉意会者,六淫之邪也,其不可以形视目睹而足以危害人体者,都名日毒,所谓疫疠不正之气也,邪也毒也,此皆病菌之代名词也,名虽近乎逻辑,然而约矣,中医之言人也,于体工反应之表现,则有八纲,邪正相争之趋势;则分五段,提纲挈要,有证候可稽,有色脉可合,积数千年之经验,形成各种之术语,有方式,有逻辑,可以观察,可以实验,特略于病而独详于人耳。
    吾人但须阐明术语之真义夕本古训而不拘泥,采新知而不狂悖,惟真理是求,则术语何尝不用哉。
    古人著书立说,皆有环境色彩,东垣生于戎马仓皇之秋,民多伤于饥饱劳疫,故有补中益气之论,丹溪处于渔盐之乡;地多卑湿,民病内热,故有清利滋阴之说;叶氏之著温热篇,亦为适应当时环境之作也,营卫气血,不过解释叶氏所习见之四种病型而已,此项病型之造成,半为叶氏矫正时医之误,半为叶氏自作聪明之误,故其书有可取,有不可取也。
    苏生曰:顾问叶著可取之处。
    师曰:叶著所谓温热病者,即余之所谓阳明伤寒也,叶氏所谓外感者,非今之所谓外感也,外感无形之邪,表且不留,何法入营,何法入血,更何法逆传心包耶。
    叶氏以临床之经验,知气盛之人,其反应趋向于亢进,故避用温热,知病变之趋势,表者多吉,故法取轻扬,观察病变之过程,斑疹白痞,厥脱詀妄,何者为顺,何者为逆,示人以予后之吉凶,描写证候之状态,舌苔牙齿,色泽声音,以致津汗便溺,何者当清,何者当温,启发辨证之机括,既详且明,足为临床之借镜,此其可取之处也。
    苏生曰:然则叶著何法不可取耶。
    师曰:叶氏之视温热也,以为实有温热之邪也,以为温热之邪,于法宜用寒凉也,故曰在表初用辛凉,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,其处方虽有前后缓急之法,而赏用清凉,其揆一也,唯其主观以为温邪当凉,故曰:“虽在吴人阳微之体,亦应用清凉”,明知阳微过清必死,故又曰:“清凉到六七分,即不可过于寒凉,恐成功反弃也”。
    总是立名不正,遂令其言不顺。夫外感发热,气盛而表闭者,与辛凉则热退,此热体(气盛之意)之外感也,而口十氏曰此乃外感温邪也,宜辛凉解之,倒因为果,此急需更正者一也。
    伤寒内有所激,气盛而表闭者,辛凉解表,则表开气和矣,气不旺者,妄用清凉,则正馁而表气慑矣,表闭而放温障碍,则热更炽矣,热炽则熏灼神经,宜有躁烦不寐之症矣,此误凉失表之咎也。叶氏曰:“温邪热变最速,辛凉不解,是渐欲入营也,营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,即撤去气药,参入凉血清热,”此一误再误也,表闭里怯,当予辛温,叶氏以为温邪宜凉,岂知不当之凉,将自馁其气,此一误也,凉表则表气不宣,秽毒堵留;生温益亢,热之亢也,意欲冲开痞塞,解表而自舒其困也,不开其表,而反撤去气药,一意于清营,是正欲伸而又抑之也,是不能拯之于涂炭,而反驱之于深渊也,叶氏名重一时,临证甚多,曾见辛凉解表,表解而愈者,亦曾见表开而热不解者,又见表不解而热更炽者,于是口授及门以各种病变之符号,曰营曰卫,曰气曰血,列举症状,朗若列眉,此虽有先见之明,难免失真之咎,此其师心自用,尤须更正者二也。
    夫伤寒有五,温病乃伤寒之一种,柯韵伯曰,阳明为成温之薮,陆九芝曰,伤寒传入阳明,遂成温病,其言是也,金元以前,并无温病专书,叶氏温热篇,叙述详明,轻浅入时,宜其为时师所喜也。
    叶氏之后,吴鞠通王孟英辈推波助澜,以为叶氏之温热,廷以颜颃仲景之伤寒,疵谬矛盾,不胜枚举,戴北山详评之矣。此篇风行一时,深入人心,以盲引盲,贻误滋多,异日当按条纠正之。
    总之,当叶氏生存时代,甚多可凉之体,可寒之证,然其所述病变,强半为叶氏本人所造成,是以遵其法,则见其证,必有其前后缓急之法,乃有其营卫气血之传,其先见之明,正其谬误之处,吾人不当以予测为能,应以救逆为工,顺逆者,胜败之机枢也,医之为工,工于救逆也。吾人观察证候之衷现,洞悉疾病之趋势,而晓之于病家曰,明日当见何证,当见何舌,见何证当危,见何舌当死,知机识变,患者至死而不悔,巧言令色,病家心折而无辞,然司命者,心知其变,目送其危,既不能扶顺,又不能挽逆,将何以为工乎。
    吾闻之,天土一代名医也,勤敏好学,淹有众家之长,其著作是否出于本人之手,是乃考据之事。天士亦人也,人尽有智也,焉知今人之不昔若也,吾人就该篇而论,允宜明辨其瑕瑜而不可盲从者也,须知一应著述,半是适应环境之作,后之览者,不思揣摩,而惟师古自荣,不亦愍乎。
    苏生曰:甚矣,读书之下可胶柱鼓瑟也,孟子云,尽信书不如无书,良有以也,昔贤著述医论,或为发扬心得,或为叙述经验,或为启迪后学,或为矫正时弊,其立说也,必有真义在焉,其真义之精神,未可言宣词达者,则有术语为之逻辑,逻辑者,罗织也,学说上之组织法也,读古书而不知揣摩其精神,而徒拘执其术语,是乃食古不化也。
    人类生活于环境之中,其所得之知识,因人因时因地而不同,著者之主观不同,则其学说之见解亦各异,吾人读书而不知揣摩其精神,一味盲从,如戴有色之镜,以为物尽有色也。
    彼深于门户之见者,攻讦异己,曰,我时方派也,叶王之嫡传也,彼持经方疗病者,成功不足,肇祸有余,体质不同,今人岂古人之比哉;经方派曰,时方者,时俗之方也,学之不遵规矩绳墨者,江湖之医也,岂足以疗大病哉。一方之言,不能使彼方折服,则日道不同,不相为谋,各有所宗,各行其道可耳,是不欲求其真也,是不去其镜,而各是其色也。
    叶氏之温热篇,适应环境之作也,北山之非难叶氏,亦适应环境之作也,叶氏所说之营卫气血,病理上之逻辑法也,鞠通三焦之辨,又可九传之论,陈无择之三因鼎立,张仲景之六经分治,亦皆病理上之逻辑法也,古人以逻辑目光,解释病理,纯为私人之主观,故不可盲从,其著述,乃临床之记录,纯为客观之描写,足资借镜。
    是故,叶氏前后缓急之法,未必可循,营卫气血之称,不可拘执,此即吾师明辨瑕瑜之义也。”,伤寒合度之抵抗为太阳,外视表机之开合,内察正气之盛衰,开表以辛,和表以甘,制亢以凉,扶怯以温,小子亦已默喻之矣,今当进聆少阳之论。(《伤寒质难》)
    柴按:祝氏认为:医者不当以能够预知疾病之转归为能,更重要的是要在病势发展中,能够掌握截断的方法。他曾虚心下气地考察过叶派药法的实效,认为叶派药法在逆转病势方面效果令人不能满意,并认为叶派理论也有不正确的地方。所以强调“医之为工,工于救逆”,这无疑是正确的。祝氏治学,具有创新精神,他认为“学说之成立,言之凿凿,往往昨是而今非。”推陈出新本来就是科学发展的必然规律,而“不务实际,澜翻瞽说,中医之所以不进步”的毛病,也正在此。时医以叶派温热之学为圭臬,“以为道在于兹矣,将令天下后世,宗此道以长相守矣,昧者从之,贤者疑之,学者试之而不应,必有从而斥之者矣!”事实就是如此。惜乎中医学术论坛,几为一派所独占,使抨击叶派之学术观,不复为广大医者所了解,这也已成为事实,正是有鉴于以上二个事实,故余有此书之撰作。此书撰旨,非为意在讥弹叶派,求事理之真相而已,冀百家争鸣之兴起而已,此目的,余于自序中已详之,不复赘言。知我罪我,一凭当世可也。