文学 >
中医“太阳病为手太阴肺经证”之质疑
“太阳的表证，与温病学说的卫分证，是否近似？目前认识，尚不一致。”有人根据肺主表，麻黄汤、小青龙汤诸方主治的是肺经证以及太阳篇各主要的“证”，膀胱经不及肺经密切等认识，认为：“伤寒论中的太阳病，当从李时珍之说，解释为手太阴肺经证。”①亦有人根据卫主表属阳，内与肺气相合，风既伤卫，亦能及营，寒既伤营，亦先伤卫，营卫失调，可引起肺气失宣等认识，认为：“如伤寒由皮毛而入，邪袭太阳，则和肺主皮毛的理论有矛盾，如麻黄汤证，桂枝加厚朴杏子汤证的咳喘，无不与肺有关，这何尝非寒邪犯肺的明证。"②对此，笔者有不同认识，现略述己见如次：
一、《伤寒论》中有关太阳实质的重要条文并不支持将太阳病解释为肺经证
太阳篇第一条一般认为是太阳病之提纲，此条对说明太阳实质具有重要意义，须加深究。柯琴说：“六经皆有表证，”又说：“三阳之脉俱浮，三阳俱有头痛证，六经受寒，俱各恶寒，惟头项强痛，是太阳所独也，”“如脉浮恶寒发热，而头不痛，项不强，便知非太阳病。如但头痛而不及于项，亦非太阳定局。如头项强痛，反不恶寒，脉反沉，不可谓非太阳病”(《伤寒论翼》)。徐灵胎于柯氏之说，表示赞同，他在《六经病解》中转引了此说，谓“诊者于头项强痛，必须理会。”《伤寒论》之六经表证，脉证虽各有异，但脉浮、恶寒二项，是为诸经表证所共有。从逻辑学角度看，我们可以这样下定义；脉浮、恶寒，是表证的本质属性。头项强痛，是太阳经病的本质属性。二者结合，就成为《伤寒论》六经中太阳表证的独有属性。故就六经表证论，汪忍庵——太阳病以“头项强痛为标准”之说是正确的。太阳表证与其他五经表证相区别之根据就在于此，仲景以“头项强痛”置恶寒之前而作为太阳病之主证，是有深意的。
仲景作论，秉于《内经》，据《灵枢·经脉篇》记载，足太阳经病无论是“是动病”，还是“所生病”都有头项强痛。手太阴肺经病则无论是“是动病"，还是“所生病”，均无此证，但都有咳嗽。而温热学派所说之肺经证，则以咳嗽为常见证，“头项强痛”则绝少，这与仲景之论太阳病，相反而不相符。即此可见，表证之属太阳病者，以“头项强痛”为据墨表证之属肺经病者，则以“咳嗽”见重，二者明有如此大异，若置此不论，竟贸然谓，“太阳篇各主要的‘证’，膀胱经不及肺经密切。”便经不得推敲。因太阳病之提纲，本是从太阳疴中许多个别的和特殊的“证”中，概括其共同的证候而来。“头项强痛"既作为提纲中第一大主证，说明太阳表证各“证”，都具这一症状，然这一症状根本就无法解释为肺经证之主证。
汪琥说：“中字与伤字同义，仲景论中，不直言伤风者，恐后学不察，以咳嗽、鼻塞、声重之伤风，混同立论，故以中字别之也”(《医宗金鉴》)。柯琴说：“仲景作论大法，必择本经至当之脉证而表彰之。”(《伤寒来苏集》)可见，仲景为恐后人将中风(太阳病表证之一)与伤风(手太阴肺经病之二)混同，述作时字斟句酌，下过一番功夫，张隐庵“六经各有所本，片言必有其归，隻字必体其蕴。”(《伤寒论集注》)之说，虽有崇经太过之嫌，但若就第一条来说，应当说是正确的。太阳病提纲中没有“咳嗽”这一肺经证的主证，非出于仲景之疏忽。我们不能把外感病初起的认识，局限于手太阴一经，临床上许多外感病，在初起或自始至终，都可以不见肺经证，这是客观事实，如认为外感表证，概属于或始于手太阴，这与实践不符。
再看第二、三、六这8条论述太阳经病三证型主证主脉的条文，《灵枢·经脉篇》所述之肺经证，亦几乎一证来具，就是总观太阳病篇正治、救逆诸方及所有条文，论及咳嗽，鼻塞，肺胀，胸满，臑臂内前廉痛等手太阴肺经证的，也是极少。至于太阳病篇某些重要的“证”(如桂枝汤证、五苓散等)，更没有什么肺经证的症状，这就完全可以说明，《伤寒论》中有关太阳实质的条文，本身就不支持将太阳病解释为肺经证。
二、不能因”麻桂”诸方可治肺经证便说：“太阳病为肺经证”
《伤寒论》第236、242两条，明言阳明病表未解宜桂枝扬。237条又说；“阳明病，脉浮，无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤。”太阴篇亦有“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”之明文。对阳明病之用“麻桂"，柯琴认为。“初受风寒之日，尚在阳明之表，与太阳初受时同，故阳明亦有麻黄、桂枝证。”对太阴之用“桂枝”，尤怡认为：“桂枝汤辛甘入胡，故亦能发散太阴之邪。”麻、桂二方，仲景并不专为太阳伤寒、太阳中风设，故注家有主张以方名证者，后人亦不得拘经以限药，故因“麻、桂”诸方可治肺经证，便说“太阳病当为脓经证”，亦大可商榷。
从生理上看，脾胃为营卫生化之源，心肺为营卫布散之器，营卫走表则注属诸经而统辖于太阳，虽然，卫行脉外，似不受经脉的约束，但营中有卫，卫中有营，营卫是气化过程中传达脏腑间信息的物质负载者，经络是信息负载者的传递通道，卫与营同样不能脱离诸经而运行，因太阳经脉行身之背，分布体表最广，故较之其他经络，与在表营卫，尤具有重要之联系。从病理上看，因阳主外，阴主内，风寒之邪最易伤阳，太阳为三阳之表，故风寒伤害在表之营卫，每多先见太阳之症状，恽铁樵认为：六淫中人为病，言气化不言实体，经云邪风之至，疾如风雨，善治者治皮毛，是谓病在皮毛，不是言肺之合。故太阳病实可看作是在表之营卫受外邪侵袭之表证中较多见之一种，就传变来说：因脾，胃，心、肺、与营卫，营卫与太阳经络，太阳经络与其所络属，所表里的脏腑以及与其相连系的经络，其间均具密切的有机联系，故太阳表证，既可随经气的流动而下传入腑；亦能逆经气之运行而内舍入肺；若太阳汗多，也可转属阳明；若当汗反下，亦可转属太阴；若里阳已虚，又可飞渡少阴。麻、桂二方在风寒束表，病入舍肺之际，固属可用，但因此认定太阳病为肺经证，这就忽视了人体皮毛肌表，通过经络与体内脏腑问的多途径的种种联络，也解释不了表里相传，六经六气以及六经的“欲解时”等许多的有关理论问题。
三、指太阳病为肺经证与阴阳学说之大法相背
六经为八纲辨证之先驱，六经中的八纲概念，都是相对的。就表里论：阳主表，阴主里，故《内经·热论》之六经以三阳主表，三阴王里，但热论中六经，偏重于从经络立论，《伤寒论》则遵此定例而有发展，仲景秉“三阴三阳，五脏六腑皆受病”的精神，将经络与其络属的脏腑联系起来进行辨证论治，故“三阳病证以六腑病变为基础，三阴病证以五脏病变为基础”(《伤寒论释义》)，这样，六经分证的具体内容就较前大为丰富了乙就经络与脏腑来说，脏腑属里，经络主表，故六经皆有表证。就三阳说，则太阳为表，阳明为里。就太阳说，则太阳经病为表，太阳腑病为里。只就太阳经病说，则麻黄汤证为表，桂枝汤证属里了。“又三阴为三阳之里，而三阳亦自有表里”(《伤寒贯珠集》)，可见，《伤寒论》中的表里概念，都是相对的。仲景因阳经以太阳为表，太阳以经病为表，故在太阳篇重表不重里，而以“脉浮，头项强痛而恶寒。”这一太阳经病的主证主脉作提纲。而在三阴，则以里证为提纲。“肺主表”是就五脏说，不是就六经或脏腑来说的，有人混淆了相对性概念，说肺主表，膀胱不主表，这种观点，实难苟同，因肺属脏，膀胱属腑，如就脏腑论，就应以腑主表，脏主里。可见，将太阳病认定作肺经证，有混淆表里概念酌相对性含义之嫌，不符合仲景作论以六腑为阳主表，五脏为阴主里之大法。
以虚实论，阳道实，阴道虚，故三阳为实，三阴为虚。但三阳以阳明为实，以太阳为虚，故仲景在太阳篇，首举桂枝汤(陈修园谓桂枝汤为补剂非汗剂)，并列了许多条忌汗之文，反复申不可汗之戒，足见仲景因太阳为实中虚者，故治法重和营卫而不主强发其汗。复因阳明为实中实者，故阳明篇即以“胃家实”为提纲，并先出承气汤，且论攻下之文最多，论下法之文独详，足见阳明病治法，仲景所重，在攻腑实而不王姑息。六经中此种实中仍有虚实之分，虚中也有实虚之别的情况，与表里含义之相对同，完全合乎阴阳不断可分之原则。
以寒热论，阴属寒，阳属热，故三阳主热，三阴主寒。但三阳以阳明为热，以太阳为寒，故太阳立法温散，阳明主用寒下。因热中寒者，热中热者，均仍有寒热可再分，故太阳经病有“温病”之证型；阳明篇中有麻、桂之治法。若与三阴对比言之，则太阳之寒为热中之寒，故只用麻桂之辛温，少阴之寒为寒中之寒，故药用姜附之大热。与此同理，寒中寒者(少阴)仍有寒化、热化之不同，则寒中热者(太阴)自应仍有寒热可再分。惜《伤寒论》遗失之文较多，太阴篇所存之文又是最少，太阴热病之证亦不复可知，但从仲景作论大法论，太阴病不应该是绝无热证的纯寒证。
从上所述可证，要避免六经中八纲概念含义的相对性，就不能指太阳病为肺经证。否则，仲景具体运用阴阳学说原理来进行辨证论治的六经分证法，反就与阴阳学说处处相抵触了。
四，仲景作论，是遵《内经》以足经统手经之定例的
张锡纯说：“伤寒论虽以六经分篇，然手足各有六经，实则十二经也，手足之经既有十二，面《伤寒论》但分六经者何也宫按《内经为之论十二经也，凡言某经而不明言其为手经，足经者皆系足经，至言手经则明言其为某手经。盖人之足经长，手经短，足经大，手经小，足经原可以统手经，但言足经而手经亦恒寓其中矣，《伤寒论》之六经分篇，此遵《内经》定例，寓手经于足经中也，彼解伤寒论者，谓其所言之六经皆系足经，是犹未明仲景著伤寒之深意也。”(《医学衷中参西录》)笔者赞同这一看法，因从《内经》，《伤寒论》看，这一说法是符合事实的，“热论”言六经，看似只言足经，但篇中有“三阴三阳，五脏六腑皆受病”之明文；《伤寒论》：“胃中有燥矢”。“以有燥矢在胃中”等文字，均可说明六经包括十二经的问题。又历来许多医家言少阴，都把它归属于肾经虚寒证，但同时并不否认少阴热化证属手经，即是明乎以足经统手经之定例以及八纲概念系相对立论的道理。若举一反三，以此例彼，可以认为，其他五经都应如此。当然，是以阳统阳，以阴统阴，而不能是以阳统阴或以阴统阳的。
根据以上分析，显然，六经中，里之表、热、实证，从三阴经所维系的脏器来看，应该是肺。如欲统一六经，卫气营血诸辨证方法，温病的卫分证，不妨隶属于太阴病，如隶属于太阳病范围，也感矛盾不少，今竟指太阳病为手太阴肺经证，理论上疵漏之多，自然就不胜枚举了。
参考文献
①施家珍，“伤寒论六经病理初探”，中医杂志，5、1965
②刘普希，“太阳病共同证的病机探讨”，浙江中医杂志，1、1980