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四节 产后发热

    产褥期内,出现发热持续不退,或突发高热寒战者,称为“产后发热”。
    【病因病机提要】
    本病多由邪毒侵袭,或外感六淫,或瘀血阻滞,或饮食失节,或气血亏虚,劳倦恨热而致。
    一、邪毒侵袭 产后胞宫空虚,邪毒乘虚侵染,正邪相搏,发而为病。
    二、外感六淫 新产之后,营卫俱虚,腠理不固,六淫邪气乘虚侵袭,正邪相争,营卫不和,发而为病。或季节炎热,暑热冒犯,耗气伤津,发而为病。
    三、瘀血阻滞 产后恶露不畅,瘀血停滞,气机受阻,营卫不调,发而为病。
    四、饮食积滞 产后饮食不节,过度饱食,以至气机阻滞,食积化热,发而为病。
    五、营阴亏虚 素体血虚,或产时亡血伤津,虚阳外浮;或营阴亏虚,虚热内生,发而为病。
    六、气虚发热 素体脾虚,运化失司,谷气下流,郁而为热,发而为病。
    【辩证施治】
    本病发于产褥期内,尤以新产后为多见。若因产时过度疲劳,阴血骤虚,产后之初,出现轻微低热,且不伴有其它症状,一天以内不治而退者,不作病论。
    本病临床有虚实之分,虚证一般发热不甚高,多为低热。若发热寒战,伴小腹疼痛拒按,恶露臭秽,甚见高热神昏惊厥者,多为邪毒侵袭,此属产后危重证之一,当予特别重视,若寒战时作,恶露量少有块,小腹疼痛拒按者,多为瘀血阻滞;若发热恶寒,肢体酸疼,咳嗽清涕者,为外感发热;若季节炎热,身热汗多,心烦口干,倦怠乏力者,多为中暑发热;若见低热起伏,午后较甚,自汗盗者,多为营阴亏虚;若见低热自汗,头晕乏力者,多为气虚发热。
    治疗时,应顾及产后多虚多瘀的情状,治以调气血,和营卫为主,不可过于发表攻里。宜随机应变,辩证施治,勿犯虚虚实实之戒。
    

一、邪毒侵袭

「主证」 新产之后,发热寒战,小腹疼痛拒按,恶露臭秽,其色紫黯或如败酱,阴部红肿,伴见一组里热⑻之症。 「病机」 邪毒侵袭、火热内盛。 「治法」 清热解毒,凉血行瘀。 「方药」 五味消毒饮(《医宗金鉴》)合清化饮(《景岳全书》)加味。 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 赤芍 麦冬 丹皮 茯苓 黄芩 生地 石斛 益母草 桃仁 红花 本方为五味消毒饮合清化饮加益母草、桃仁、红花。 方中银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、黄芩清热解毒;赤芍、丹皮凉血活血;生地凉血养阴;桃仁、红花、益母草活血行瘀;麦冬、石斛益阴生津;茯苓淡渗利湿。 若见高热便秘,小腹剧痛,恶露不畅,臭秽难闻者,此为邪毒瘀血搏结胞中,治宜解毒泻热,行瘀散结,方易大黄牡丹汤(《金匮要略》)加味。 大黄 牡丹皮 桃仁 冬瓜子 芒硝 红藤 败酱草 鱼腥草 连翘 本方为大黄牡丹汤加红藤、败酱草、鱼;腥草、连翘。 方中大黄、芒硝清热散结;牡丹皮、桃仁活血行瘀;红藤、败酱草、鱼腥草、连翘清热解毒;冬瓜子排脓消痈。 若见高热不退,烦躁不安,神昏谵语,发斑,口干舌燥,甚则四肢抽搐,脉洪数,舌红苔黄者,此为气血两燔之象,治宜清热解毒,凉血泻火。方用清瘟败毒饮(《疫疹一得》)加减。 生石膏 生地 犀角 黄连 栀子 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘 甘草 丹皮 竹叶 银花 紫花地丁 钩藤 地龙 本方为清瘟败毒饮去桔梗加银花、紫花地丁、钩藤、地龙。 方中石膏、知母清热泻火;黄连、黄芩、栀子、连翘、银花紫花丁清热解毒;犀角、生地、赤芍、丹皮凉血散瘀;钩藤、地龙熄风止痉;玄参清热解毒、滋阴凉血;竹叶清心利尿;甘草调和诸药。 若恶圳不畅,瘀阻较甚者,方中去知母、玄参、出血较多,或见吐血衄血者,酌加紫草、侧柏叶;神昏者,可先用安宫牛黄丸(“妊娠痫证”)或紫雪丹开窍。 紫雪丹(《和剂局方》) 石膏 寒水石 磁石 滑石 犀角 羚羊角 青木香 沉香 玄参 升麻 甘草 朴硝 硝石 麝香 朱砂 黄金 丁香 本证病势危急,必要时应中西医结合抢救。

二、外感发热

本证各型在治疗时宜中病即止,不必尽剂,一般服药两剂。 ㈠ 外感风寒 「主证」 产后发热,伴见一组外感风寒⑸之症。 「病机」 外感风寒,营卫失和。 「治法」 疏散风寒,养血调营。 「方药」 正柴胡饮(《景岳全书》)合四物汤(《和剂局方》)加味。 柴胡 防风 陈皮 白芍 甘草 生姜 当归 川芎 熟地 紫苏 荆芥 杏仁 本方为正柴胡饮合四物汤加紫苏、荆芥、杏仁。 方中白芍、当归、川芎、熟地养血和营;柴胡透表退热;防风、生姜、紫苏、荆芥疏散风寒;杏仁宣肺止咳;陈皮理气化痰;甘草健脾和中。诸药合用,共凑疏散风寒,养血调营之功。 ㈡ 外感风热 「主证」 产后发热,伴见一组外感风热⑷之症。 「病机」 外感风热,营卫失调。 「治法」 疏风清热,养血和营 。 「方药」 四物汤(《和剂局方》)合银翘散(《温病条辩》) 当归 川芎 白芍 熟地 连翘 银花 桔梗 薄荷 竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 芦根 方中当归、川芎、白芍、熟地补养阴血;银花、连翘清热解毒,轻宣透表;荆芥、薄荷、淡豆豉疏散表邪;桔梗、牛蒡子、生甘草解毒利咽;竹叶、芦根清热后津。 若见寒热往来,口苦咽干,呕恶者,此为邪客少阳之象,治以和解少阳,方易小柴胡汤(《伤寒论》) 柴胡 黄芩 人参 半夏 甘草 生姜 大枣 方中柴胡透散表热;黄芩清除里热;半夏和中降逆;人参、甘草扶正祛邪;生姜、大枣调和营卫。 ㈢ 中暑发热 「主证」 产时季节炎热,发热汗出,心烦口渴,倦怠乏力。舌红少津,脉虚数。 「病机」 暑热冒犯,耗气伤津。 「治法」 清暑益气,养阴生津。 「方药」 清暑益气汤(《温热经纬》) 西洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜翠衣 方中西洋参益气生津;石斛、麦冬养阴生津;西瓜翠衣、荷梗清热解暑;黄连、知母、竹叶清热解毒;甘草、粳米益胃和中。诸药合用,共凑清暑益气,养阴生津之功。

三、瘀血阻滞

「主证」 新产之后,寒热时作,恶露量少,色黯有块,甚或恶露不行,少腹疼痛拒按。舌紫黯有瘀点,脉弦涩。 「病机」 瘀血内阻,营卫不调。 「治法」 活血化瘀,凉血解毒。 「方药」 加味生化汤(《傅青主女科》)加减。 川芎 当归 桃仁 三棱 玄胡 炙甘草 丹参 丹皮 益母草 香附 银花 连翘 鱼腥草 本方为加味生化汤去炮姜、肉桂,加丹参、丹皮、益母草、香附、银花、连翘、鱼腥草 方中川芎、桃仁、三棱、玄胡、益母草活血化瘀;当归、丹参养血活血;丹皮凉血活血;香附理气行滞;银花、连翘、鱼腥草清热解毒;白芍养血敛阴;炙甘草健脾和中;调和诸药。

四、饮食积滞

「主证」 产后发热,伴见一组饮食积滞⒀之症。 「病机」 饮食积滞,郁而化热。 「治法」 消食导滞,和胃健脾。 「方药」 保和丸(《丹溪心法》)加味。 山楂 神曲 半夏 茯苓 陈皮 连翘 莱菔子 黄连 黄芩 本方为保和丸加黄连、黄芩。 方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞;半夏、陈皮行气化滞,各胃止呕;茯苓健脾渗湿;连翘、黄连、黄芩清热泻火。 本证服药一般一至两剂,中病即止。

五、营阴亏虚

㈠ 血虚发热 「主证」 产后低热起伏,自汗,伴见一组血虚⑹之症。 「病机」 营血亏耗,虚阳外浮。 「治法」 益气生血,甘寒除热。 「方药」 圣愈汤(《医宗金鉴》)加味。 熟地 白芍 川芎 人参 当归 黄芪 地骨皮 乌梅 红枣 山茱萸 柴胡 本方为圣愈汤加地骨皮、乌梅、红枣、山茱萸、柴胡。 方中熟地、川芎、白芍、当归养益阴血;人参、黄芪、红枣健脾益气;乌梅、山茱萸柔肝敛阴;柴胡、地骨皮疏解邪热。 ㈡ 阴虚发热 「主证」 产后发热,午后尤甚,口喝喜饮,伴见一组阴虚⑺之症。 「病机」 阴虚内热。 「治法」 滋阴清热。 「方药」 青蒿鳖甲汤(《温病条辩》)加味。 青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮 白芍 麦冬 女贞子 地骨皮 本方为青蒿鳖甲汤加白芍、麦冬、女贞子、地骨皮。 方中青蒿清热透邪;鳖甲滋阴退热;生地、白芍凉血养阴;知母滋阴清热;丹皮凉血活血;麦冬养阴生津;女贞子滋阴养血;地骨皮清退虚热。

六、气虚发热

「主证」 产后低热,动则尤甚,伴见一组气虚⑴之症。 「病机」 中气不足,谷气下流。 「治法」 补中益气,甘温除热。 「方药」 补中益气汤(《脾胃论》) 黄芪 炙甘草 人参 当归 橘皮 升麻 柴胡 白术 方中黄芪、人参、白术、炙甘草健脾益气;当归补血;橘皮理气;升麻、柴胡升清透热。诸药合用,共凑补中益气、甘温除热之功。