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附:男性不育症

    生育年龄的男性结婚后,夫妇同居两年以上,配偶生殖功能正常,未避孕而配偶未受孕者,称为“男性不育症”。对于男性先天生理缺陷,如前人所谓五不男(天、漏、犍、怯、变)中的天、犍、变所致的不育,非药物所能凑效,不属本节讨论范围。
    【病因病机提要】
    导致本病的原因可归纳为三类,即性功能障碍,精液异常,先后天生殖纟器质性病变。
    由于姓机能障碍中的大爽数病证在内科或男科中已有论述,而先后天生殖纟器质性病变又非单纯药物所能凑效,因此,这里公针对精液异常和九功能障碍中的不射精进行讨论。
    精液异常是现代医学的名称,凡符合下列两项条件以上者,可视为精液异常:
    ㈠ 禁欲三天以后,精液量低于1。5毫升,或高于8毫升;排精后一小时精液液化不全;㈡ 精子密度小于60*10 / 毫升;㈢ 精子活动率低于60%;㈣ 精子运动度低于Ⅲ级;㈤ 精子畸形率高于30%;㈥ 精液中脓细胞每高倍镜视野超过10个。
    依照中医学的认识,男性不育症多由肾气亏虚,气血不足,湿热侵染,气血瘀滞和痰浊阻遏所致。
    一、肾气亏虚 禀赋素弱,先天肾气不充,或恣情纵欲,房劳过度,或手淫过频,耗伤肾精。肾阳不足,则气不化精,发而为病;肾阴不足,则虚热内生,虚热灼络伤精,发而为病。
    二、气血不足 素体虚弱,或大病久病,气血耗伤,或劳心过度,气血暗伤,以致后天精血不足,先天精气不济,发而为病。
    三、湿热瘀滞 摄生不慎,下阴不洁,或包皮过长,湿热邪毒侵染,精室受损,气血瘀滞;或饮食不节,偏嗜辛辣燥烈,过度饮酒,以致湿热内生,郁遏下焦,精室受损,气血瘀滞,发而为病。
    四、气血瘀滞 湿热日久,壅遏气血,以致氯滞血瘀,或肝郁血滞,或感受寒湿,血为寒凝,或会阴部外伤,以致气血瘀滞,经脉阻遏,发而为病。
    五、痰浊阻遏 素体肥胖,或偏嗜肥甘厚味,以致痰浊内生,阻遏气机,精窍不利,发而为病。
    【辩证施治】
    由于肾藏精,主生殖,因而本病的发生主要责之于肾气和精血的亏损,故治疗当以补肾填精为大法,然而临证之时又可见湿热、血瘀或痰浊等证候,所以又当辩证求因,审因论治,分别施以清热利湿,活血化瘀,祛痰化浊等法。诸证消失,继施益肾填精之大法,或可自然使孕。临证时当结合西医精液化验指标灵活施治。下面按精液异常和不射精分类叙述。
    

一、精液异常

㈠ 肾气亏虚 「主证」 婚久不育,精子密度低于60*10\毫升,偏肾阳虚者,性欲低下,伴见一组肾阳虚⒁之症。偏肾阴虚者,性欲亢进,伴见一组肾阴虚⒂之症。 「病机」 肾气不足,精血不化。 「治法」 偏肾阳虚者,治以温肾助阳,填补精血。 「方药」 赞育丹(《景岳全书》)加减。 熟地 枸杞子 杜仲 仙茅 巴戟 山茱萸 淫羊藿 肉苁蓉 韭子 蛇床子 黄狗鞭 鹿角片 菟丝子 五味子 胡芦巴 茯苓 本方为赞育丹去白术、当归、附子、肉桂、加黄狗鞭、鹿角片、菟丝子、五味子、胡芦巴、茯苓。 方中杜仲、仙茅、巴戟、淫羊藿、肉苁蓉、韭子、蛇床子、胡芦巴温肾助阳;熟地、枸杞子、黄狗鞭、鹿角片、菟丝子填补精血;山茱萸、五味子补肾固精;茯苓健脾渗湿,使补而不滞。 若畏寒肢冷较甚,加附子、肉桂;若睾丸冷痛,加橘核、小茴香。 偏肾阴虚者,治以滋补肾阴,填补精血。 「方药」 五子衍宗丸(《丹溪心法》)合左归丸(《景岳全书》)加减。 枸杞子 菟丝子 复盆子 五味子 车前子 熟地 山药 山茱萸 鹿胶 龟胶 沙苑蒺藜 首乌 紫河车 本方为五子衍宗丸合左归丸去牛膝,加沙苑蒺藜、首乌、紫河车。方中枸杞子、菟丝子、熟地、山药、龟胶、首乌、沙苑蒺藜滋补肝肾阴精;复盆子、五味子、山茱萸益肾固精;鹿胶、紫河车补肾填精;车前子泄肾中虚火。 若遗精滑泄较甚者,酌加莲子肉、金樱子;若虚火较甚者,酌加知母、丹皮、黄柏。 ㈡ 肝肾阴虚 「主证」 婚久不育,排精一小时后液化不全,精液中或挟有脓细胞,伴见一组肾阴虚⒂之症。患者或曾有前列腺炎或精囊炎史。 「病机」 肝肾阴虚,虚火灼精。 「治法」 滋阴泄火,活血祛瘀。 「方药」 知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加减。 熟地 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮 知母 黄柏 生地 赤芍 白芍 花粉 丹参 麦冬 淫羊藿 本方为知柏地黄丸去山药,加生地、赤芍、白芍、花粉、丹参、麦冬、淫羊藿。 方中熟地、山茱萸滋补肝肾之阴精;知母、黄柏、生地滋阴泄火;白芍养血敛阴;丹参、丹皮、赤芍活血化瘀;花粉、麦冬生津增液;淫羊藿助阳温化,以防寒凉太过;泽泻、茯苓健脾渗湿。 若精液中挟有脓细胞,酌加蒲公英、银花之类。 ㈢ 气血不足 「主证」 婚久不育,精子运动度低于Ⅲ级,或见精子量少,活动率低,伴见一气虚⑴和血虚⑹之症。 「病机」 化源不足,肾精不济。 「治法」 益气补血,滋肾填精。 「方药」 毓麟珠(《景岳全书》)加减。 人参 白术 茯苓 白芍 川芎 炙甘草 当归 熟地 菟丝子 杜仲 鹿角霜 枸杞 山茱萸 巴戟 黄芪 桑椹 首乌 黄精 本方为毓麟珠去川椒、加枸杞、山茱萸、巴戟、黄芪、桑椹、首乌、黄精。 方中人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、黄精健脾益气;白芍、川芎、当归、熟地、首乌、桑椹补益阴血;菟丝子、杜仲、鹿角霜、枸杞、山茱萸、巴戟填补肾精。诸药合用,具有益气补血,滋肾填精之功。 ㈣ 湿热瘀滞 「主证」 婚久不育,精子活动率低于60%,精子畸形率高于30%精液镜检可见细胞,前列腺液镜检可见红细胞,卵磷脂小体减少,或精液中挟杂血液,少腹或会阴部胀痛,尿末滴白,淋漓涩痛。舌紫黯有瘀点,苔黄腻,脉弦涩。 「病机」 湿热瘀滞,精室受损。 「治法」 清热利湿,活血散结。 「方药」 前列康 号方(作者经验方) 蒲公英 败酱草 黄柏 夏枯草 虎杖 丹参 泽兰 王不留行 玄参 牡蛎 浙贝 琥珀 川楝子 木通 方中蒲公英、黄柏清热解毒;败酱草解毒祛瘀;虎杖祛瘀利湿;彤参、泽兰、王不留行活血通络;夏枯草、玄参、牡蛎、浙贝软坚散结;琥珀活血通淋;川楝子理气行滞;木通清热利尿。 若见少腹急痛,尿末滴白,尿急尿频,淋漓涩痛,小便浑浊,甚或血尿、血精、少腹、会阴部及睾丸胀痛,口干苦,舌红,苔黄腻,脉滑数。前列腺液镜检脓细胞(++)以上者,此为慢性前列腺炎急性发作。治以清热利湿,活血解毒。方易前列康 号方(作者经验方)。 土茯苓 马齿苋 蒲公英 鱼腥草 紫花地丁 车前草 萆 黄柏 丹参 泽兰 川楝子 木通 方中土茯苓、马齿苋、车前草、萆 清热利湿;蒲公英、鱼腥草、紫花地丁清热解毒;丹参、泽兰活血行瘀;川楝子理气行滞;黄柏清热燥湿;木通利水通淋。 【外治法】 黄柏、芒硝(冲兑)、丹参各10克,枯矾3克,薄荷油少许(冲兑) 用1500毫升水,煎汤,将芒硝、薄荷油溶于药液,趁热熏洗坐浴,每日二次,十次为一疗程。 ㈤ 寒凝血瘀 「主证」 婚久不育,少腹睾丸拘急、冷痛,遇寒痛甚,小便浑浊。舌淡,苔白,脉沉弦。 「病机」 寒凝血瘀,经脉遏郁。 「治法」 活血化瘀,温经通络。 「方药」 桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加味。 桂枝 茯苓 丹皮 桃仁 赤芍 丹参 牛膝 红花 橘核 乌药 川楝子 鹿胶 本方为桂枝茯苓丸加丹参、牛膝、红花、橘核、乌药、川楝子、鹿胶。 方中橘核、乌药、川楝子理气止痛;茯苓健脾行水;丹皮、桃仁、赤芍、丹参、牛膝、红花活血化瘀;桂枝温经通络;鹿胶温肾助阳。 若兼气虚者,加人参、黄芪;睾丸冷痛较甚者,加小茴香、荔枝核。

二、不射精

㈠ 肾阳不足 「主证」 婚久不育,性欲冷淡,勃起无力,交接之时,并无射精,伴见一组肾阳虚⒁之症。 「病机」 肾阳不足,精血不化。 「治法」 温肾助阳,填补精血。 「方药」 左归丸(《景岳全书》)合右归丸(《景岳全书》)加减。 熟地 山药 枸杞 山茱萸牛膝 菟丝子 鹿角胶 龟胶 仲杜 当归 淫羊藿 巴戟 仙茅 肉苁蓉 本方为左归丸合右归丸去肉桂、附子,加淫羊藿、巴戟、仙茅、肉苁蓉。 方中诸药皆为温肾助阳,填精补血之品。 ㈡ 肾阴不足 「主证」 婚久不育,阳强不倒,交接虽久,而终不射精,心烦失眠,急躁易怒,伴见一组肾阴虚⒂之症。 「病机」 肝肾阴亏,虚火灼精。 「治法」 滋肝补肾,泄热通关。 「方药」 知柏地黄丸(《医宗金鉴》)加味。 熟地 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 丹皮 知母 黄柏 菟丝子 枸杞 黄芩 柴胡 牛膝 急性子 本方为知柏地黄丸加菟丝子、枸杞、黄芩、柴胡、牛膝、急性子。 方中熟地、山茱萸、山药、菟丝子、枸杞滋补肝肾之阴精;知母、黄柏滋阴降火;黄芩、丹皮、柴胡疏肝清热;茯苓、泽泻健脾渗湿;牛膝、急性子通达精关。 诸药合用,共凑滋肝补肾,泄热通关之效。 ㈢ 主证婚久不育,交接正常而射精不能,心悸失眠,腰酸,伴见一组气虚⑴和血虚⑹之症。 「病机」 气血不足,肾精不济。 「治法」 益气补血,养心滋肾。 「方药」 归脾汤(《济生方》)加味。 白术 茯神 黄芪 龙眼肉 枣仁 人参 木香 炙甘草 当归 远志 菟丝子 补骨脂 巴戟 山茱萸 本方为归脾汤加菟丝子、补骨脂、巴戟、山茱萸。 方中白术、黄芪、人参、炙甘草健脾益气;龙眼肉、当归补益阴血;菟丝子、补骨脂、巴戟、山茱萸益肾填精;茯神、枣仁、远志养心安神;木香理气醒脾,使补而不滞。诸药合用,具有益气补血,养心滋肾之效。 ㈣ 主证婚久不育,交接时久,阳强不衰,射精不能,烦躁易怒,少腹憋胀,或见遗精。舌红苔薄,有瘀斑,脉弦涩。 「病机」 气血瘀滞,精络不通。 「治法」 疏肝理气,祛痰通精。 「方药」 四逆散(《伤寒论》)加味。 炙甘草 柴胡 枳实 白芍 菖蒲 王不留行 路路通 穿山甲 牛膝 蜂房 急性子 本方为四逆散加菖蒲、王不留行、路路通、穿山甲、牛膝、蜂房、急性子。 方中柴胡、枳实疏肝理气;王不留行、牛膝、蜂房活血祛瘀;路路通、穿山甲、王不留行、急性子祛瘀通关;菖蒲香窜开窍;炙甘草、白芍酸甘缓急。 若见口干舌红,脉弦数,此为瘀滞化热之象,酌加丹皮、黄芩、龙胆草。 ㈤ 痰浊阴遏 「主证」 婚久不育,虽交接而射精不能,或虽射精而精液粘稠不化,体态虚胖,面白气短,神疲乏力,头晕心悸。舌淡,苔白腻,脉沉细。 「病机」 痰浊阻遏,精室不利。 「治法」 祛痰化浊,利气通窍。 「方药」 苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)加减。 茯苓 半夏 陈皮 苍术 香附 南星 枳壳 生姜 神曲 菖蒲 远志 槟榔 本方为苍附导痰丸去甘草,加菖蒲、远志、槟榔。 方中半夏、南星燥湿祛痰;茯苓、苍术健脾化浊;陈皮化痰醒脾;香附、枳壳、槟榔疏理气机;菖蒲化痰开窍;远志化痰宁心;生姜和胃行水;神曲消食导滞。 诸药合用,共凑祛痰化浊,行气通窍之功。