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我学习中的几点体会(蒋洁尘)

    武汉医学院第二附属医院中医科主任,副教授 蒋洁尘
    【作者简介】蒋洁尘(1918~)湖北汉阳县人。从事中医临床孝教学工作四十余年,着有《中医学基础》,并先后在京、汉、穗、鄂等医刊发表论文多篇。现正编写《景岳新方选》、《金匮选注》等论著。
    余自幼多病,早有习医之念。予一九三三年春购得陆士谔编着之《医学南针》一套,继而又购读该篇后附记之必读医书;《内》、《难》、《伤寒》、《金匮》等。惟因无师指点,暗中揣摩,未能窥得门径。厥后,得阋恽铁樵之《伤寒论辑义按》及陆渊雷之《伤寒论今释》、《陆氏论医集》,以其浅而易懂,读后对此道渐次有所理解,而更坚定学习中医之信念,乃于翌年考入湖北国医专科学校就读。三年后卒业行医。于执业开始时,一度专攻《伤寒》、《金匮》,醉心「经方」,对宋,元、明、清诸流派的产生,认为是历史的倒退,曾蔑视温病学派,诋诽叶桂、吴瑭喜务轻灵,果子药不能愈大病。后临证渐多,方意识到此乃偏执。所谓「经方」、「时方」,同样来自实践,用之得当,均有良效。在这一阶段,同时又有一偏见,即认为中医优异之处,体现于临床实践,从而只重视临证有效之方药,除惟视仲景为「不二法门」外,相应地不甚留心理论,误认为这样是崇尚质朴,避免了空谈。遣后,受到师友之熏陶,结合临证之体会,乃渐次认识到理、法、方、药之间有不可分割的关系。方药脱离了理法的指导,就不成其为方药。撇开了理法专讲方药,名日重视,实际上并不成其为重视。从表面上看,这是重实践轻理论,实际上却是否定了实践和理论相互间的辩证关系。认识到此,余在尔后行医时,得以较好地处理理论学习和临证实践的关系,进而对法的重要作用及其正确运用有所体会。谨提供于此,以作刍荛之献。
    「法」,是辨证论治之纽带
    中医治病之特点为辨证论治,具体而言,不外理、法、方、药四个方面。所谓辨证或「理」,即是认识疾病,诊断疾病,所谓论治或「法、方、药」,即是解决疾病,治疗疾病。认证清晰,论理精当,诊断确切,是治疗疾病的前提,确定正确的治疗方针,选择恰当的治疗手段,是使疾病得以治愈的保证。因而理、法、方、药实为一密切相关的整体。这四个部分,何者重要,何者次要,看法容有不同,所谓见仁见智。依余浅见,论理正确是治病的前提,殊为重要,但需在辨证基础上,拟定治疗法则,选用适当方,药,方能完成辨证论治之全过程。其中「法」的拟定,既反映诊断,叉指导治疗,起到承上启下之纽带作用,更为重要。辨证论理,正如对敢我双方形势之分析,为制定战略战术之依据,治疗法则乃是根据敌我形势所制定的作战方针,具有战略意义;选方用药则是在战略思想指导下所运用之具体战术。古人谓「用药如用兵」,概括实为允恰。故方,药如离开治疗法则的指导,则等于无源之水,无本之木,只是药物的堆砌而失去方义。临床上正是依靠「法」这条主线,将理、法、方,药串成一有机的整体,而「法」在其中既独立存在,又渗透于理、方、药之中。这同武术家讲究手、眼、身、法、步,异曲同工,即「法」既为一端,又体现于手、眼、身、步之中。故严格讲来,理、法、方、药四端不可平列,其主线和关键是「法」。
    中医自汉、唐以降,逐渐发展为各个流派,形成各流派的实质正是治疗法则,即以「法」分派。例如,金元四大家,不正是以「寒凉」、「攻下」、「补土」、「养阴」各派著称吗?降至后世,凡有成就、影响较大之中医名家,无不都是在治法上具有独到之处。如清·王清任擅长活血化瘀,居然以活血化瘀治疗五更泻、霍乱等等。又《医学广笔记》与《陆氏三世医验》均曾提及朱远斋其人。朱氏擅长攻下,有自制「润宇丸」一方,屡以攻下愈重证,深受丁长孺(《医学广笔记》之编者)及陆养愚之赞扬。总之,名家之出名,均表现在治法上有所专长,可漏代有其人,兹不一一列举。
    因此,学习中医如不在掌握法则上狠下功夫,决难取得高深造诣。一部《内经》,方、药虽少,理、法独详,特别是有关治法这部分,散见于各篇章之中,扼要精当处,殊不少见,对具体选用方、药起着重要指导作用。故学习时必须深究《内经》中有关治疗法则之记载,即使是片言只语,也当精思冥悟。《伤寒论》条文共三百九十八条,前人称「伤寒三百九十八法」,提到「法」的高度来看待它,这是对《伤寒论》的推崇。陈藏器的「十剂」、程锺龄的「八法」,都能在《伤寒论》的方药中得到具体说明。
    专门搜讨治疗方法的医籍,颇为少见。日本丹波元坚编着的《药治通义》编审精当,持论平正,收集得也很完备,值得参阅。
    在「法」之指导下学习方剂(一)学习方剂,须明方义前人日:「方者法也。」意即方剂须体现法则,如方剂无法则作指导,势必形成「有药无方」。前人又日;「方者仿也。」意即方剂是可以仿制的,如只知生搬硬套,呆用成方,必将导致「有方无药」。「有药无方」与「有方无药」,其失相等,都是抽掉了法则的内容。临证拟方、用药,均宜根据病情需要,周不必囿于前人成方,更不得流于药物堆砌,要点在于依「法」选药组方。由是,临床上可以「有法无方(成方)」,万不可「有药无法」。有鉴于此,学习方剂不可限于背诵歌诀,杲记药昧,亦不只是了解其适应症,重要的是要理解其方义。尤怡的《医学读书记》中「补中益气汤、六味地黄丸台论」值得一提。论中谓:岵虚者,气多陷而不举,故补中益气汤用参、芪、术、草等甘温益气,而以升、柴辛平助以上升;阴虚者每每上而不下,故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药味厚体重者补阴益精,而以茯苓、泽泻、甘淡助之下降。气陷者多滞,陈皮之辛,所以利滞气,气浮者多热,丹皮之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽,犹补中之有升、柴,补中之有陈皮,犹六昧之有丹皮也。其参、芪、归、术、甘草,犹地黄、菜萸、山药也。法虽不同而理可通也。」文中有分析,有比较,阐述堪称透辟简练,读之深受启迪,实属上乘方解。总之,学习方剂,必须细心精究,深明方义,方可举一反三,逐步提高。
    (二)方剂配伍,相辅相成方剂之配伍,在治疗法则上须注意相互制约,相互为用,即所谓相反相成。如气虚宜补,气滞宜行。但治疗气虚,决不可单纯汇集补药;治疗气滞,亦不得一味行气破气。在一定情况下,应是于补或消之中,适当加以「反佐」,即补中有消,消中有补。
    补中有消:即补气当佐以行气,如异功散用参、术等益气,配以陈皮即是。惟其如此,方能补而不滞。
    消中有补:如四磨用乌药、槟,沉,佐以党参即是。这样才可以破气,防止耗气。
    又方剂之配伍,尚须注意动静结合,升降相配,其理亦同。
    然而,临床应用时亦非绝对如此,因在治疗法则上尚有「并行」与「独行」问题。《素问·标本病传论》指出:「谨察间甚,以意调之,闾者并行,甚者独行……」张景岳谓;「问者言病之浅,甚者言病之重也;病浅者,可以兼治,故日并行;病甚者,难以杂投,故日独行。」要之,并行或独行,应根据病情之标本缓急而定。如对急重的里实证,不骞徘徊瞻顾,务必纯任攻逐独行,不得杂以他法。因之,不能认为有了四磨,五磨可以弃置,同理,亦不得因已有黄龙汤,就不再需要大承气汤。凡此,都应在法则的指导下决定如何取舍,而法则又都有一定的适用范围,要引用得恰当,切合实际。
    (三)「有定法中无定法,无定法中有定法」治疗法则之运用,既具原则性,又有灵活性,而灵活性正寓于原则性之中。如针对某一疾病患者,当有一定之治法,但如同时延请十位中医分途诊视,可能提出十张不同处方,方药虽异,如能遍尝,可能均有一定疗效。此可谓无定法。实则中医治病并非漫无标准,不过是在一定治疗法则指导下,使方用药途径多,灵活性大而已,即所谓「有定法中无定法」,可以殊途同归,达到愈病目的。示其灵活性并未脱离原则性,是「无定法中有定法」也。
    因此,苟能认识及掌握法则之规律,即使纲领在手,可以执简驭繁,高屋建瓴,得心应手,运用自如。某外国尉作家曾将中国戏剧之表演形式概括为「有规则的自由活动」。看来,中医亦适用此评语。所谓「规则」,乃「自由活动」之前提,愈是「规则」在手,愈能自由活动」,即所谓「熟能生巧」。其所以「有定法中无定法」,终能愈病,正因「无定法_中有定法」之故。
    (四)使方而不使千方方剂之具体运用,必须在理、法之指导下进行。「使方」即不失理、法地自由运用与驾驭方剂,否刚将为方剂所左右而「使于方」。
    「使于方」为初学者必经过程。「使方」依赖于「使于方」,「使于方」有待发展至「使方」。如何才能相对地完成这个从机械地「使于方」成熟到机动灵活的「使方」的这个过程呢?我有两点体会:
    一是「医贵多方」,剧需熟悉前人的各类成方。所谓熟悉,决非死记药昧,重点在于从理、法上加深理解,对每一个病证至少要牢记五个以上的方剂。临床实践,要注意必须「执方」,切忌「凑药」。一般来说,理法方药这四个方面,要求面面俱到。医案中有本《谢映庐医案》,该书的一个特点是「处方用药,善于选用成方」。它在每一则医索的后面,都附有一至两个其所本的成方,而且不偏执经方、时方,对初学者来说,此书允称为最好的医案范本,值得阅读。
    二是学习各家方解,要善于比较、分析,从而鉴别高低,择善而从。如玉屏风散的主治,《成方切用》谓:「治自汗不止,气虚表弱,易感风寒。」《兰台轨范》则称「治风邪久留而不散者,自汗不止亦宜。」两相比较,《成方切用》不免狭隘、局限,流于一般。
    而(《兰台轨范》所谓「治风邪久留不散」似乎抽像,实则是抓住了应用此方的关键,妙在意境广阔,只要是可以风邪久留不散来解释的各类疾病,均可应用,不限于阳虚自汗一症。我多年以来屡以此方加味治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘,慢性荨麻疹、神经性皮炎……均能取得一定的效果。说明徐洄溪注语「治风邪久留不散」,看来空泛而实则全面、准确,比诸他书精当扼要得多。
    总之,余临证四十余年,建树甚少,教训良多,今不揣简陋,勉作刍议,不当之处,敬希予以教正。