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精研潭思老而弥笃(张伯臾)

    上海中医学院教授 张伯臾
    【作者简介】张伯臾(1901~),上海川沙县人。一九二三年毕业于上海中医专门学校,后又在丁甘仁先生门下学习一年,深受教益。一九二四年返乡行医,一九三七年又在沪悬壶。一九五六年应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院),从事中医内科和教学工作。中医临床前后凡六十年,长于内科杂病,辨证细致,分析精当,疗效卓著,深得病家信仰。撰有《张伯臾医案》,《中医中药治疗急性心肌梗塞的经验》等。
    我幼年在农村中度过。当时农村哀鸿遍野,疫病流行,农民染病之后,常无力求医,倒毙者不可胜数。这对我童年的心灵触动很大。
    记得当时孟河名医丁甘仁先生在上海创办了中医专门学校,名噪大江南北,它是许多有志于岐黄之术青年的响往之所,我也是其中一个。经过努力,终于在十八岁那年考入了该校,成为该校第三届学生中的一员。
    入学后,同窗学友多有聪慧敏捷者,而我自知性较钝缓,故加倍努力,以勤补拙,终于获得较为优异的成绩,于一九二三年毕业。旋又师事丁甘仁先生,得蒙深造,获益良多。一年后,返乡梓行医。一九三七年「八·一三』抗日战争爆发,兵燹延及浦东,全家移居市区,设门诊所于当时的「中医疗养院」。解放后,应聘到上海第十一人民医院(后改为上海中医学院附属曙光医院),从事中医内科临床及教学工作。十年内乱期间,虽身遭迫害,犹潜心医业。粉碎「四人帮」后,我虽已年届耄耋,但党和人民仍然绐了我「中医教授」及「上海市科学大会先进个人」的光荣称号,这对我来说是且感且愧的。在有生之年中,除了加倍努力,做好工作,以报答党和人民的恩情之外,其余一切皆无所萦怀。下面就自己在学习过程中的点滴体会,简要陈述于下,或与年青一代有所裨益。
    治学尚实不拘门户
    中医治学之道,以《内经》、《伤寒杂病论》为基础,但同时叉必须撷采众长,这样才能增进学识,提高医术。然而,中医书籍中有不少门户之见,故阅读医书,不能盲从,不能不加思索地兼收并蓄,重要的在于认真地进行临床验证,方能学得真谛。例如,徐灵胎弹注的《临}正指南医案》,是我一生爱凄的书。叶、徐两家均是一代名医,但在学术见解上,常有相佐之处。如《临汪指南医案》的吐血门中,叶氏常用麦冬、五昧子、玉竹、沙参等品。徐灵胎持不同意见,认为:「吐血咳嗽乃肺家痰火盘踞之病,岂宜峻补」;「今吐血之嗽,火邪入肺,痰凝血涌,惟恐其不散不降,乃反欲其痰火收住肺中,不放一毫出路,是何法吐王!」对此两说,在我始学之时,确有莫衷一是之感。为释疑团,我在临床中留心十余年,始有所悟,遂作批语如下:「徐叶两家之言,似乎背道,实乃相辅而不悖。吐血咳嗽而痰火恋肺者,麦冬、五味之属,当在禁用之列,以免助纣。然临证中,所遇肺阴已伤,舌红绛,脉细数而咳嵌吐血者不少。以阴虚为重,沙参、麦冬、玉竹等药,均属对症佳品,岂能废用?徒持苦寒,反伤胃气,非其治也。故徐、叶之说,未可偏废,须相机而用,取效临床。仲景有麦门冬汤,麦冬半夏同伍,补阴而不窒腻,遣方之妙,诚可取法。」可见,大凡治学,不能轻率随和一家之言,总应潜心研讨,方能融为已见。
    贯通「寒」「温」论治热病
    一九二四年,我回乡行医。当时,乡问农民生活极为贫困,积劳成疾,故病多危重,尤多热病重症,如霍乱吐泻,高热痉厥逆等等,病情凶险复杂,倏忽多变。面对耩手之症,我在钻研叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》的基础上,又勤读雷少逸《时病论劳、吴叉可《温疫论》、戴天章《广温疫论》等医籍,掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异,啉会到但持桑菊、银翘辈轻清之剂,常无显效,而投以治疗秽浊戾气的方药,使疗效有了提高。然而,我又深感温病诸书,虽对保津开窍之法颇多发挥,但对厥逆之变的辨治,尚有不足之处。如当时霍乱流行,病死者甚多,其症见卒然暴吐泻,手足蹶冷,汗出,大渴引饮,得饮即吐。一般医家从温病之法,投甘寒或苦寒清热之剂,活人者鲜。而我据仲景所论,投白通加猪胆汁汤,获效者不少。从中得到启发,必须进一步深研《伤寒论》,以补温病之不足,并借鉴《伤寒指掌》一书,探索融会六经及卫气营血辨证,以为救治热病重证的方法。古人说,对待伤寒与温病,须纵横看,我觉得此语甚妙。纵横交织,本一体也。无可否认,就两者方药论,各有偏重专长,只有融会贯通,方能左右逢源于临床。
    例如:方××,男,25岁,某院会诊病例。病者原总有肾病综合征,住××医院内科病房,使用西药塞嘴派。在第十七次治疗后,白细胞突然下降至200/立方毫米,并伴高热,体温40.5。c,两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长,西医诊断为败血症,继发性再生障碍性贫血,立即停用塞瞄派,并用多种抗菌素静脉滴注及肌肉注射五天,高热不退,证情凶险。一九八0年十月二十五日我应邀往诊,证见高热六天不退,入夜口渴,便秘,两下肢红斑(出血点),苔黄腻柑厚中裂而干,脉象虚细而数。我分析,病系正气大亏,客邪乘虚而入,邪热亢盛,炽于气分,灼伤阴津,且见入营之势。治应扶持正气,清化邪热,投人参白虎汤,参以凉血救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津,石膏、知母、银花、连翘清热透泄,赤芍、丹皮、旱莲、泽兰取其凉血散血之意,以杜传变。全方「清」、「透」、「养」三法同用,服药二剂,高热得平,白细胞上升至4900/立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂,敞又嘱患者续服原方三剂。至十月三十日再邀会诊,病者出现嗜睡懒言,面色萎黄,汗出较多,口渴聃痛,苔根腻,舌淡红中裂,脉细数,重按无力等症。我考虑此由邪伤气阴,又过服寒凉清热之剂,以致阳气伤损,有虚阳外越之兆,邪热虽化未彻,而有内传少明之虞。故治疗重在扶养正气,佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪、当归补气血以托邪,牡蛎、白芍和营卫以歙汗,柴胡、银花、连翘以透余邪,佐入麦冬清热养阴。服四剂后,热病告愈,二周后复查,二次血培养未见细菌生长。
    本案治疗,我先宗温病,后法伤寒,不拘一格,努力做到立法用药,知微杜渐,防变于未然,这样才掌握了主动权。
    谙熟医理治贵达变
    我自农村副市区行医后,临诊时内、妇杂病渐渐增多,间遇达官大贾,治病遣方须小心谨慎。在诊病之余,我深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及联名医类案》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》,并常置《类证治裁》于案头,随时翻阅。且到沪以后,也常有机会与老同学程门雪、秦伯未等互相切磋。经过二十余年的学验结合,视野遂广,意境渐上。一九五六年我参加曙光医院工作,病种接触面更为广泛,并担任了高等中医教育的内科临床教学任务,从而迫使我把所掌握的中医理论系统化,条理化。然而,我总感到自己的经验比较局限,临床疾病又千变万化,不胜尽治,因思古人「天下无不可治之疾,有不可治之医」的告诫,认识到关键是在医者必须熟读经典,旁通诸家,又善守常达变,付诸临床。这正是医道的至要所在。例如樊××,女,46岁o1974年9月21月初诊:患者由车撞致脑外伤昏迷,经某医院治疗二十四天,仍神志昏迷。右手有无意识动作,左手及两下肢不能活动,脉弦数,舌苔干喊。头脑受伤,血瘀阻络,拟醒脑活血通络,投通窍活|汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。
    二诊;神志时清时昧,头痛烦躁狂叫,日夜不休,便秘腹痛,舌苔转淡黄腻,脉弦小数。骤受撞伤,瘀热凝阻,有如《伤寒论》蓄血如狂之症,与阳明热盛发狂不同,拟抵当汤加味,化瘀清神。方用水蛭、虻虫各9克,桃仁12克,当归18克,山栀15克,红花9克,生川军6克(后入),鲜石首蒲16克,郁金、茯苓各9克。
    三诊:前投抵当重剂加味,服至第四剂时,左手及两下肢已能活动}故七剂后叉服十剂,烦躁狂叫大为减轻,神识渐清,但不能言语,昨日便软三次,腹痛已止,舌苔黄腻,脉弦小。脉络血瘀渐化,惟痰湿热尚阻中焦,再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤(去麝香)加菖蒲、蔻仁。
    此后,烦躁惊叫除,神志渐清,但时有幻觉,据证予活血清神、和中舒胃以及调补气阴,佐吼清化之剂治疗,症除病愈。先后共调治五十余天。
    《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳府证,瘀热在里,可见「如狂」一证。而与本例发狂,虽病变部位不一,然病机雷同,皆瘀热犯于神明所致。且抵当汤方用水蛭、虻虫,峻猛破瘀逐血,又合桃仁、大黄破血荡热,导瘀下行,颇合本病治则,故我广其意而用于本饲治疗,收列了满意的疗效。
    又如,《伤寒论》中的桂枝汤,其适应症何尝仅止于太阳病中风证。按其组方,当有和营温经,振奋脾胃,缓急止痛诸作用。因此,我把它广泛地应用于慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃痛、虚劳以及神衰等属虚寒证者,效果息好,这是桂枝汤的达变于临床。
    由上而知,学习《伤寒论》、《金匮要略》等原著,须重视其辨证之细致、用药之精当,从中寻绎其旨意,再据「但见一证便是,不必悉具,知犯何逆,随证治之」的精神,于临床中灵活应用。当然,在对待其它医家著作上,也同样如此。
    不囿成说抒发己见
    我常对学生说:「精通医学以熟诲医理为首务。但是,欲求发展,又不可因循沿袭,为成说所囿,不敢越雷池一步。须结合临床,深入体察,勤于思考,善于总结,以得真知,抒发己见。」近三十年来,我也是这样要求自己,以求得学术上的进步的。
    如对肝脏阴阳的认识,古人谓肝脏体阴而用阳,肝阴肝血其体可虚,而肝气肝阳其用总属太过。在数十年临诊过程中,我常思索这一问题:五脏皆有阴阳,均可见有阴阳之虚,何惟独肝气肝阳之无虚?f此说片面可知。纵然,吴澄、唐容川等医家曾提及肝气虚、肝阳虚,但乏于阐述,未能付诸临床。其实,l瞄床中肝气虚、肝阳虚何尝少见,在肝炎、肝硬化病例中尤属多见,其症如胁肋隐痛,或胀痛绵绵,劳累则增剧,神疲乏力,腹胀纳果,面色灰滞萎黄,悒悒不乐,其或艮寒肢冷,舌多淡红胖,苔自或腻,脉虚细弦或沉细无力,并常与脾气弱、脾阳虚同见,治疗当以益气温阳、补肝建脾为原则,用参、苠、附于、白朮、茯苓、细辛、白芍、枣仁、乌梅、木瓜之类。对此类病人,如执持成说,反用疏肝泄肝,投以大量理气活血之品,必致戕伐太过,更虚其虚。兹举我用附子、白朮合桂枝汤温振肝脾阳气治疗早期肝硬化的案例如下:
    王××,女,49岁。
    1974年儿月5口初诊:患者罹早期肝硬化,近年来肝区胀痛,神倦纳果,面色灰黄,月经二月术转,畏寒肢冷,盗汗,脉沉细无力,苔白滑。肝气虚,脾阳弱,气血不足。拟温阳而补气血,猷观动静:
    熟附子、炒白芍各g克,鸡咀藤15克,白朮9克,炙甘草、青陈皮各4.5克,桂枝6克,当归12克。
    二诊:肝区胀痛得减,畏寒肢冷依然,经停已转,寐则多汗,面色萎黄,神疲纳增,脉细、苔白润。方药合度,仍守前法,以冀进步。
    前方去青陈皮,加红花6克、炙鳖甲18克。
    服上方后,症情又见好转,再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药,连服二月,肝区胀痛得除,形寒肢冷转温,面有华色,艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳的r球蛋白从12.5%上升至15.5%,血沉降率从35~65毫米/小时下降至正常范围,并恢复工作。随访年余,证情稳定,未见反复。
    又如急性心肌梗塞,很多学者认为属中医「真心痛」的范畴。据临床体验,对照《金匮》及有关医着的记载,我认为本病不仅属于「真心痛』,还应属于「胸痹」范畴。大致可作如下划分:右胸疼痛剧烈,或者手足青至节,并在二十四小时内死亡的,为「真心痛」,痛虽剧烈,但不迅速死亡的为「胸痹」。《金匮》论「胸痹」日;「阳微阴弦」,乃指心胸阳虚,阴寒痰饮乘于阳位所致,故治疗也局限于补阳益气、通阳散结、豁痰化饮之剂。近十多年来,据我临床所见,《金匮》所论与实际不尽相台。就本病病机而言,本虚标实确是心肌梗塞的特点所在。但本虚非徒阳虚,尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚,甚或阳微阴竭,心阳外越等;标实也非仅痰饮为患,尚有气滞、血瘀致害,。又有兼寒兼热之不同。同时,标本之间多相互影响,未可执一而言。因此,在治疗上也不能拘泥于《金匮》,应随证遣方,灵活掌握。我根据本病发生发展的规律,总结了三个治疗要点;一是处理好「补」和「通」的关系,掌握好「祛实通脉不伤正,扶正补虚不碍邪」的原则;二是防脱防厥,要细致观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及素体温度、舌苔、脉象等方面的变化,随时警惕厥脱的发生,用药也宜于厥脱之先,三是关于通便问题。本墒患者常见便秘一证,由大便不畅引起心跳骤停而死亡者并不少见,故及时而恰当地通便,为治疗心肌梗塞的重要方法。立法用药时应分清阳结阴结,采取「先通使去实,然后扶正补虚』或「补虚为主,辅以通便」等法,以助正气的恢复(详见《上海中医杂志》一九八一年第十期)。
    类似上述的例子,在临床中比比皆是,不胜枚举。我觉得,面对临床实际,敢于提出新说,以发展祖国医学,这是我们义不容辞的责任。
    杂症施治遥溯《千金》
    在我年轻的时候,曾读《千金要方》,难解其意,视为「偏书」。解放初期我曾见方行维老先生治病用药甚为夹杂,每每认为是无师传授的结果。近二十余年来,我所遇疑难杂症,与日俱增,投以平时熟用之法,取效者不多,常百思不解。在这种情况下,遂再次攻读《千金要方》。随着阅历的加深,读起来就别有一番感受。我感到该书医学理论纵然不多,而方症记录朴实可信,其表里、寒热、补泻,升降、通涩等药常融冶在一方之中,可谓用心良苦,奥理蕴在其中。所谓疑难杂症者,大多症情错杂,非一法一方所能应对,当须详细辨证,切中病机所在,方能奏效,而不能被某些狭隘的理论所束缚,更不能受流派所承的学验所限制,必须扩展视野,进一步研究《千金》组方之杂,观察其临床之验,我想这是探索治疗疑难杂症的重要途径之一。例如:
    姚××,女,75岁。
    1975年11月15日初诊:素有痰饮,近加外感,咳嗽气急口渴,自觉内热,高年心气不足,四末欠温,水湿赫留于下,二足浮肿,脉小数促,苔薄白腻。正虚邪实,寒热夹杂。拟标本兼治,益心肾而清化痰热:、净麻黄4.5克,杏仁g克,生石膏24克,泽泻18克,炙甘草3克,党参、熟附片各9克,开金锁(另蒸冲服)、鱼腥革各30克,防己12克。
    二诊;咳嗽减轻,气急渐平,咯痰亦少,胸闷不痛,心悸且慌,四肢渐温,脉细数促不匀,舌质暗。
    太阴痰热日见清化,心肾亏损亦得好转,再拟养心活血佐以化湿肃肺:
    熟附片15克,党参12克,炙甘草6克,泽泻,当归各15克,麦冬9克,炒川连2.4克,丹参15克,红花6克,防己12克。
    本例素体肺气虚,痰饮内停,久而及于心肾,,复又感受外邪,引动宿疾,遂致咳喘脉促,饮溢经络。患者又有口渴、内热、四肢欠温等症,寒热错杂之象,必探其本而标本兼治之。未可一味治标,故以麻杏石甘汤合参附汤,寒热并用,扶正祛邪,仅服七剂,证情大减,继以温阳养心肃肺活血之剂而收功。此乃宗《千金方》寒热补泻相兼组方之意,结合具体病症加以运用,从而使本例重病得到缓解,如:
    时×,男,52岁。.
    1973年2月28日初诊;患者于解放战争时期有脑震荡史。从一九六0年起常有嗜睡或不眠之象,证情逐年加重。近四、五年来,嗜睡与不眠交替而作,眠则三、四十天日夜不醒,饮食须由家属呼而喂之,边食边睡,二便亦须有人照顾,有时则自遗;醒则十数天日夜不眠,烦躁喜动,头晕且胀。平时腰酸怕冷,手足逆冷,面色晦暗。得病之后,曾赴各地迭治不效,遂来沪诊治。刻下,神倦呆钝,边诊边睡,家属诉纳食尚可,口干,便艰解燥屎,苔白腻,舌边紫暗,脉沉细濡。多年顽疾,寒热虚实错综复杂,恐难骤效。书云「怪病属痰」。痰浊蒙蔽心窍,神志被困。姑先拟清心涤痰镇静宁神法,以观动静;
    炒川连18克,茯苓12克,橘红4.5克,制南星、郁金、石菖蒲各9克,磁石30克(先煎),当归、勾藤各12克,白金丸4.5克(吞),淮小麦30克,礞石滚痰丸9克(包煎)。
    二诊:神倦嗜睡之象略见好转,便艰亦顺,然手足依然逆冷,而色晦暗,脉舌如前。筹思推敲,审证求因。恐由肾阳不振,阴箍弥漫,痰热内阻,瘀凝气结所致。治当标奉兼顾,故投温振肾阳,清化捩热、理气化瘀之剂
    熟附子、桂枝各9克,炒茅术,茯苓各12克,制南星0克,制半夏12克,石莴蒲15克,陈皮6克,当归、桃仁各12克,川芎6克,全鹿丸9克(吞),礞石滚痰丸12克(包煎)。
    三诊:投温肾通阳化痰祛瘀之剂后,颇见应手,服药两天即自行起床,无烦躁狂乱诸症,且感神情爽朗,四肢转温,苔白腻减而转澜,舌暗转淡红,边紫,脉沉弦小。肾阳不振有恢复之机,痰热血瘀虽化末净。前方既效,毋庸更张,壮肾阳以治本,化痰瘀以治标,故前方去茅术、桃仁、川芎,加红花9克。
    服药后症状消失,体力日见好转,前方略为出入,续服三十余剂,得以痊愈。
    患者罹病多年,迭经各地中西医诊治,诊断尚不明确,有日「阀随病变」,有日「突发性睡眠症」等等。治疗或用养心安神镇潜之品,或予镇静药、兴奋药交替使用,皆不效,症情日益加剧。我于是症,则抓住嗜睡一症加以辨证,投温补、清化、祛瘀之剂,标本兼顾,攻补寒热同用,使肾阳得温补而浙振,痰热得泄化而渐清,多年痼疾终告痊愈。足见,对待疑难杂症,正如严苍山先生所云,方药不避其「杂乱」,但须杂中有法,乱中有序,这也是我得力于《千金》之处。
    (严世芸 张菊生整理)