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水肿

    桂林医学院附属医院教授  江  伟
    病例1  李X X,女31岁,干部,以双下肢水肿2周前来就诊。
    患者平素易患感冒,纳差,大便溏,日3次,乏力,小便少,1979年曾因双下肢水肿在外院诊断为急性肾炎。经用中西药治疗(药名不详),水肿消退。近2周来因劳累而双下肢水肿复发,入院时体检发现双下肢凹陷性水肿。舌质红,舌体胖大,舌苔薄白腻,脉细缓。化验:内生肌酐清除(CCr)试验:80ral/分钟,尿常规蛋白(+++),血压14.6/9。3kPa。
    辨证:脾气虚弱,水湿泛滥。治法:补气健脾,利水消肿。方药:党参15g,茯苓15g,白术12g,淮山药15g,扁豆15g,大腹皮10g,陈皮10g,甘草6g。水煎服,每日1剂。
    治疗经过:服药6剂后,自觉乏力,纳差症减轻,15剂后双下肢水肿渐退,上方加减治疗1个月后,复查尿常规蛋白转阴,追访2年未复发。
    病例2  赵X X,男,33岁,工人,以颜面、双下肢水肿1个月来院就诊。
    患者入院时颜面、双下肢水肿,曾在外院诊断为肾炎(普通型)。查尿常规蛋白(++),高倍视野红细胞2?个,白细胞2?个。目的咽干,腰酸痛,小便短黄,大便正常,舌质红,苔薄黄腻,脉细数。
    辨证:肾阴亏虚,气不化水,治法:滋阴补肾,利水消肿。方药:生地15g,山萸肉15尾,淮山药20g,茯苓15g,泽泻10g,丹皮10g,知母10g,黄柏10g,水煎服,每日1剂。
    治疗经过:服药10剂后,咽干,腰酸痛明显减轻,上方续服及加减治疗2个月,颜面、双下肢水肿消失,复查尿常规正常,病愈出院后正常上班。
    病例3  王X X,女,30岁,农民,以下肢浮肿并腹水1年,加重2个月入院。
    患者2个月前因感冒而下肢浮肿及腹水加重。入院诊断为慢性肾炎(普通型)。症见口干不欲饮,口苦,尿少黄,大便干燥。舌质红,苔黄腻,脉细数。尿常规检查蛋白(++)。
    辨证:湿热雍盛,蕴于肌肤。治法:清热利湿,利水消肿。方药:杏仁9g,薏苡仁15g,白蔻仁g,通草4g,滑石15g,茯苓15g,川朴10g,大腹皮10g,甘草6g。
    治疗经过:服药3剂后,下肢浮肿略为减轻,续服10剂,腹水减轻,服药月余,腹水及下肢浮肿消失,复查尿常规蛋白(+),继续用此方加减治疗半月,尿蛋白转阴出院。
    【学生甲】以上所举3例均为水肿病人,为什么治法不同?
    【老师】问得很好,之所以治法不同,就是因为同一种病,因各地自然环境、生活条件不同,其表现各异,治法也就不同,这就是《内经》中“异法方宜”的含义。中医治病的精髓在于辨证施治,通过辨证而了解其病因,通过临床症状的辨证分析而达到“同病异治”的目的。水肿病在《内经》中称之为“风水”、“皮水”、“石水”,《内经》中《素问•水热穴论)有撋稣撸烈跻玻??? 至阴者,盛水也;肺者,太阳也,少阴者,冬脉也,故其本在肾,其末在肺,皆积水也”。从而指出风水之病,其本在肾,其末在肺,病本在肾,但因肺失宣畅,不能通调水道,又可影响及肾,以致小便减少,水肿形成。临床上凡见到水肿病,不可不加分析地去利水消肿,而要辨证求因,注重调理肺肾及各脏腑的机能,才能达到肿消病愈的目的。
    【学生乙】请老师结合3个病例,谈一下撍讛病的辨证施治。
    【老师】病例1为脾虚型水肿,此型特点以脾虚证表现为主,如:面色萎黄,纳差,乏力,腹胀,痞满,大便溏,脉象缓弱。脾主为胃行其津液,散精于肺,以输布全身,如劳倦过度,饮食失时,脾气亏虚,水液不能蒸化,停聚不行,泛滥横溢,遂成水肿,故治以补气健脾,利水消肿。方中党参补气健脾;茯苓、扁豆健脾利湿;白术健脾燥湿,配大腹皮、陈皮行气利水消肿;淮山药健脾胃、益肺肾,有气阴双补之功。诸药合用,共奏健脾利水之效。
    病例2为肾虚型水肿。此型特点以肾虚证表现为主。肾阴虚表现,如:腰膝酸软,疼痛,五心烦热,咽干口燥,小便黄少,遗精,舌质红少苔,脉细或细数。肾阳虚表现,如:腰膝冷痛,畏寒肢冷,小便清长,夜尿频数,舌质胖嫩,脉细弱。人体在正常情况下,水液通过胃的受纳、脾的传输、肺的敷布,通过三焦,清者运行于脏腑,浊者化为汗与尿排出体外,使体内水液代谢维持着相对的平衡。在这个代谢过程中,肾的气化是贯彻始终的。如果生育不节,房劳过度,致肾的气化失常,关门开合不利,就会引起水液代谢的障碍而发生水肿。所以内经《素问•逆调论》说“肾者,水脏,主津液”。《素问•水热穴论》又说“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为腑肿,腑肿者,聚水而生病也”。肾阴虚治法以滋补肾阴为主,方如六味地黄丸、左归丸加减。本例病例用方即是六味地黄丸加味而成,方中生地滋补肾阴,凉血清热;山萸肉滋阴补肾;淮山药脾肾双补;茯苓健脾利湿;泽泻清热利湿,配丹皮利水消肿;知母、黄柏清肾中虚热。诸药合用,共达补肾养阴,利水消肿之功。肾阳虚水肿,治法以温补肾阳,利水消肿为主,方如济生肾气丸、右归丸之类加减。
    病例3为湿热型水肿,此型特点以湿热证表现为主。如胸脘痞闷,口苦,口粘,口干不欲饮,纳呆,大便溏泄不爽,小便黄,舌质红,苔黄腻,脉滑数。该病多因居处潮湿,或冒水涉水,水湿之气内侵,湿郁化热,湿热交蒸,膀胱输化无权,均可导致水肿。方中杏仁辛开苦降,开肺气,启上闸;蔻仁芳香化浊与厚朴同用,燥湿化浊之力颇强,薏仁、滑石、通草、茯苓皆甘淡渗湿之品,使湿邪从下而去;滑石清热。数药合用,则辛开肺气于上,甘淡渗湿于下,芳香燥湿于中,配大腹皮行气利水消肿,则湿热水肿自然消退。
    在治疗方法上,如《素问•汤液醪醴论篇》说“平治于权衡,去菀陈莝,……开鬼门,洁净府”。意为:调和脏腑阴阳二脉,去瘀血,消积水,使汗液畅达,小便通利。又有《金匮要略•水气病)篇中指出,撝钣兴撸韵轮祝崩”悖谎陨现祝??? 当发汗乃愈”。上述治疗原则,迄今仍有指导临床的实际意义。现在治疗水肿,主要有发汗、利尿、逐水以及健脾益气,温肾降浊等法,而这些方法的具体运用或一法独进,或数法合施,或先攻后补,或先补后攻,须视疾病的轻重缓急而选择应用。
    综合以上3例,临床表现都有水肿的症状,但具体的临床特点不同,治法各异,均能达到肿消病愈的目的,所以在治疗疾病时,需要了解病情,因地制宜,因人而异,同病异法,异病同治,才能深刻理解和灵活应用《内经》中的“异法方宜”。