文学 > 中医

冲逆奔豚

    薛右曹家渡人
    初诊  奔豚发作时，痛极不可触。其块上冲至胸，呕吐，今痛稍减，而痞满食少，脉迟舌淡。
    桂枝12克(后下)，干姜3克，枳实4.5克，白芍6克，蜀椒3克(炒，去汗)，炙草3克，太子参12克，姜半夏12克，红枣五枚。
    【按】薛右指姓薛的女性患者，左为阳，右为阴，女子属阴故为右。
    奔豚一病《金匮要略》中论治最详，《金匮要略.奔豚气病脉证治》云“师曰：奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。无热邪之奔豚病，张仲景一般皆以桂枝加桂汤为主方加减。此案患者气上冲胸，呕吐，痞满食少是典型的奔豚病。陆氏以桂枝加桂汤为主方，此处桂枝用量12克，超过了平时陆氏桂枝常用的4.5克、6克，乃是桂枝加桂之意，取桂枝温通之效，温阳而平惊针对奔豚病的气机冲逆，以泄奔豚之气；白芍与桂枝配对是酸以收涩之意；易生姜为干姜也是增加温阳平惊的力度；太子参、炙甘草、红枣调和营卫，健脾益气；蜀椒大建中气；半夏、枳实化痰通逆。诸药共奏温阳平冲降逆之功效。
    夏先生
    初诊  服黄连汤后，颇能不吐。前昨又发，脐下起冲逆。舌色仍淡萎，津多，脉迟。
    陈皮9克，太子参9克，干姜3克，丁香3克，桂枝6克，淡吴萸4.5克，姜夏15克，赤白芍各6克，枳实4.5克，竹茹6克，云苓15克。
    【按】此病乃是过下之后，中气受伤，正气虚而气上冲，故发奔豚，《金匮要略·奔豚气病脉证治》：“其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”陆氏重用茯苓15克，桂枝温通降逆，二药为主，取法仲景平冲降逆之意；太子参、干姜、丁香、吴茱萸等药健脾温中降逆；陈皮、半夏、枳实、竹茹等药化痰行气止吐，通畅气机防气逆；赤白芍酸敛降逆。药虽不多但法度严谨，疗效颇佳。
    周夫人
    初诊  初病因惊悸，曾发热，服奎宁旋止。今稍见吐血，自觉咽喉胀，常冲逆失眠，食饮亦不多，脉甚弱。除神经与心脏衰弱外，无他病。可以痊愈。
    厚朴4.5克，干姜炭2.4克，大生地18克，黑附块6克，姜夏12克，干苏叶9克，谷麦芽各9克，上肉桂1.5克(研末，饭丸吞)，焦山栀9克，珍珠母21克(先煎)，云苓12克，陈皮6克。
    二诊药后冲气遂平，咽头亦宽，血不复见，稍稍能寐。前方颇中肯，再斟酌损益之。
    干姜3克(炒黑)，姜夏12克，上肉桂1.5克(研末，饭丸吞)，白芍6克，焦山栀9克，小朴4.5克，制首乌9克，珍珠母15克(先煎)，云苓15克，原钗斛9克，大生地18克，干苏叶6克，银柴胡6克。
    三诊精神颇复，能起坐，食亦稍增，喉但燥，不复胀。口苦，晡时两颊红，皆虚损之象，宜甘寒滋上，甘温养下。
    天麦冬各9克，当归9克，桔梗4.5克，黑山栀9克，败龟版12克，远志肉4.5克，甘中黄6克，川芎4.5克，制首乌12克，人参2.4克(另煎，冲)，生龙骨12克(先煎)，玄参9克，菟丝饼12克，上肉桂1.8克(研末，饭丸吞)，煅牡蛎30克(先煎)，钗斛9克。
    【按】本案患者惊悸发热，用奎宁，说明患者可能有疟疾病史。现吐血，咽喉胀，冲逆失眠，饮食不佳，乃是惊悸引发的奔豚病。陆氏以半夏厚朴汤为主方治之。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣药；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；干姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；干苏叶芳香行气，理肺舒肝，助厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，共为佐药；另加肉桂、附子温阳平冲降逆；珍珠母重镇降逆；大生地、焦山栀养阴凉血止血；谷麦芽、陈皮化痰健脾，助消食。全方辛苦合用，辛以行气散结，苦以燥湿降逆，使郁气得疏，痰涎得化，则痰气上冲之奔豚并自除。
    二诊冲气即平，陆氏守原方，稍加调整，加入能截疟也能养阴止血的银柴胡、制首乌、原钗斛三药，一箭双雕。三诊病已向愈，但体质不足，调养为主陆氏认为“宜甘寒滋上，甘温养下”。方中天冬、麦冬、山栀、龟版、甘中黄、首乌、玄参、钗斛等药甘寒养阴；远志、人参、龙骨、肉桂、牡蛎、菟丝子等药温润下焦。经过调理该患者痊愈。
    黄男
    初诊  曾病胃穿孔，愈已三四年，近时病频食积吐出乃已。自感胃部有横索状硬物作痛，痛泛小腹冲逆而上，舌苔厚糙，脉缓。
    桂枝尖12克，白芍6克，良姜3克，制香附9克，生白术6克，焦枳实4．5克，生内金9克，神曲9克，山楂炭9克，太子参12克，炙甘草3克。
    二诊  据述，药后下利得坚粪，诸症缓解而有腹鸣，此宜黄连汤。
    川连9克，桂尖9克，干姜3克，太子参12克，姜夏9克，豆豉9克，楂炭9克，神曲9克，生姜9克，炙甘草3克，红枣4枚。
    【按】患者素有胃病，虽已愈，但近日又发食积呕吐，且自感胃部有横索状硬物作痛，小腹气机冲逆而上。当属于奔豚病，脾胃气虚型。陆氏以桂枝汤合良附丸加减温脾益气，平冲降逆。方中桂枝、白芍、太子参、生白术、炙甘草等药取建中汤之意，健脾益气；高良姜、香附温脾行气；山楂、神曲、鸡内金、枳实助消化，健脾胃。二诊患者自述前药服下得坚硬粪块，诸证减而有腹鸣，陆氏云：“此宜黄连汤。”黄连苦寒燥湿通下为主药；加桂枝、干姜、太子参等药温阳益气，一则佐制黄连苦寒太过，二则有辛开苦降之意，通导因胃气虚逆导致的气机上冲；姜夏、豆豉、山楂、神曲等药化痰消食，助脾胃；生姜、大枣、炙甘草调和营卫。诸药共奏通下而不伤正，健脾消食之功效。