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肺痨(肺结核)

    孟君
    此系遥从同学陈渭滨函请拟方者。陈之原函已弃去,故患者年龄、职业诸项俱已忘却,此方乃渭滨函请方时抄存也。
    初诊  五月廿四日,第一方,据函肺结核第二期,项间亦有淋巴腺肿。夜有微热,咳唾黄绿痰,时夹血。饮食少味,时腹遗泄,脉两手细数。舌色绛。宜葛可久法,一面颐养性情,善食将息。
    银柴胡6克,炙鳖甲9克,青蒿4.5克(后下),生熟地各12克,天麦冬各9克(去心),川贝母9克(打,去心),叭杏仁9克(去皮尖,打),炙紫苑9克,款冬花6克(炙),肥知母6克,地骨皮6克,莲须6克,生龙骨12克(先煎),煅牡蛎24克(先煎),五味子3克,桔梗4.5克,真阿胶9克(去滓后入烊),炙草3克。
    孟君服前方病减。陈君复来函求方。渊雷夫子详答如下:孟君病潮热退,口味佳,是极好现象。其咳嗽诸症,本非短期间可取效。另附第二方,服至全无潮热再换。
    二诊  六月十二日拟,据函,服药五剂,口味已转,食思如平时,潮热亦大减,但未尽。咳痰,淋巴腺肿,胸中隐隐痛,遗泄,俱依然。此固非仓猝可愈者。脉细数有力。每分钟八十九至。舌绛,中心微黄,脚弱腰酸。
    天麦冬各12克(去心),大生地18克,地骨皮9克,青蒿6克(后下),炙鳖甲9克,银柴胡6克,川象贝各9克,桑白皮9克,绵仲12克,怀膝12克,生龙骨15克(先煎),炙草3克,煅牡蛎30克(先煎),炙百部6克,五味子3克,茜草根炭6克,真阿胶9克(去渣后下)。
    【按】葛可久(1305~1353年),元代医学家,江苏长州(今吴县)人。所撰《十药神书》为我国现存第一部治疗肺痨的专著。书中对肺痨咳嗽、咯血症的处理以及病后饮食调养,堪称后世治痨必循之法。
    绵仲:系杜仲别名。
    本案患者西医诊断为肺结核第二期,中医辨证当属阴亏血虚。此案系陆氏遥从部函授学生代为朋友函诊。陆氏在认真了解患者情况的前提下,虽然无法面诊但也仔细诊断治疗患者。此类远程诊疗情况现代社会更多,值得借鉴学习。
    患者“夜有微热,咳唾黄绿痰,时夹血”,已有肺结核病表现,颈项也有淋巴结肿大,而且饮食无味,伴有腹泻。陆氏以青蒿鳖甲汤合清骨散加减,方中银柴胡清虚劳骨蒸之热,而无苦寒之弊;鳖甲直入阴分,成寒滋阴,软坚散结,以退虚热;青蒿芳香清热透毒,引邪外出,三者合用透热而不伤阴,养阴而不恋邪,且能软坚散结共为主药。生地甘凉滋阴,知母苦寒滋润,地骨皮入阴退虚热,三药相合治骨蒸潮热,共为主要的辅药。贝母、杏仁、紫菀、款冬花、桔梗等药止咳化痰;莲须、龙骨、牡蛎、五味子等药益气敛涩止汗;天冬、麦冬、阿胶等药养血滋阴止血;炙甘草调和诸药。诸药合效共奏滋阴退热、化痰止咳、敛汗
    止血之功。
    二诊来函,药仅五剂,即潮热退,胃口转佳。陆氏续用前方,因患者脚弱腰酸,且遗泄,加用杜仲、怀牛膝、茜根炭壮肾阳兼止泄止血。诸药共收巩固调养之效。
    许先生
    初诊微热不净,每日午后咳。颇有肺病之嫌。脉弦重,按则大,舌略绛。
    银柴胡6克,川贝9克,紫菀9克(炙),炙鳖甲9克,知母6克,北沙参9克,青蒿4.5克(后下),地骨皮6克,生芪12克,浮小麦30克,煅牡蛎30克(先煎),炙草3克。
    【按】此案患者潮热微咳,有肺结核的可能,因此陆氏遣方亦用青蒿鳖甲汤合清骨散加减,但因为此患者病情尚不严重,因此减少用药数量及剂量,另加生黄芪益气扶正;加浮小麦敛汗养心神。药后疗效颇佳。
    杨先生
    初诊  年已五十一,而肺结核第三期证候极明确,咳痰带血,晡时发热,手指鼓槌形。左肺尖浊音、鼓音皆见。大便难,脉弦数,舌胖白。
    银柴胡6克,炙紫菀9克,云苓12克,知母6克,炙鳖甲9克,炙款冬6克,茜根炭6克,炙草3克,青蒿4.5克(后下),川贝母9克,煅牡蛎24克(碎),石钟乳9克,杏仁9克,炮姜炭1.5克。
    二诊  三期肺结核服药两剂,潮热与血俱愈,不可谓意外之效。今晨口渴,痰厚如脓。脉弦数,舌色白而质胖,当兼开胃,胃纳好,便延年。
    银柴胡9克,白蔻仁3克(后下),紫菀9克(炙),款冬花6克,炙鳖甲9克,太子参6克,桔梗4.5克,炒白及4.5克(研末吞),青蒿3克(后下),陈皮6克,赤白芍各4.5克,炙草3克,川连1.5克,川贝9克,石钟乳12克,云苓12克。
    【按】本案患者确诊肺结核第三期。陆氏不仅用传统中医的望闻问切四诊,也结合西医体检,“手指鼓槌形,左肺尖浊音、鼓音皆见”就是明证,这种中西医汇通诊疗疾病是陆氏的临床特点之一。陆氏此案的治疗仍然沿用青蒿鳖甲汤合清骨散的路子,再结合患者的具体情况略加调整。加用茯苓利水渗湿;石钟乳温肺助阳,补气固精,与炮姜相合可以温肺化痰饮、止咳止血,并有治疗阳虚便秘的作用。
    前药仅服用两剂,就已潮热与咳血俱愈,可以说是神效。但有口渴、痰稠,陆氏在原方的基础上加用白蔻仁、陈皮、炙甘草、茯苓等药健脾利湿开胃之品;并以炒白及止血;太子参补助正气;川连、川贝、桔梗化痰止咳。诸药合效,患者很快恢复。陆氏对于肺痨患者的带病延年提出了自己的看法,“当兼开胃,胃纳好,便延年”。脾胃健则气血生化有源,自然易于康复。
    季,男,儿童
    初诊  年十一,傍晚形寒,旋汗出而体温仍不高,脉不数,舌苔白厚,纳不良。肺有黑影,边不清晰。
    银柴胡9克,淡黄芩3克,桂枝尖6克,浮小麦9克,糯稻根12克,煅牡蛎30克,黄附片15克,干姜3克,花粉9克,红枣5枚,鸡内金9克。
    二诊  药后汗大减,形寒亦瘥,舌苔渐退,尚未正常,有沉寒凝结之象,今日诊时,脉稍数,有涕出,诉头痛,小便涩。
    柴胡9克,淡芩3克,姜夏9克,桂尖6克,干姜3克,赤芍6克,太子参12克,黄附片15克,灵磁石45克,内金炭9克,红枣5枚,煅牡蛎30克,神曲9克。
    三诊轻症渗出性肺结核,脉舌有沉寒之象,与姜附温药,一切好转,此事实即可驳倒时医肺病不堪温药之谈。今可带补,兼防再度感冒。
    生芪12克,吉林须6克,牡蛎30克,磁石45克,黄附片18克,干姜4.5克,茅术6克,百部9克,柴胡9克,防风6克,炙甘草3克,红枣5枚。
    【按】此案患者属于轻症渗出性肺结核,x线摄片为“肺有黑影,边不清晰”。此例与前面几个病案相比,有形寒这一情况,说明有阳虚,陆氏在治疗上进行了一定的调整。此案陆氏除保留银柴胡、黄芩、花粉等少量的养阴清热药,加入了桂枝、附子、干姜等温中回阳的药物,并合用糯稻根、煅牡蛎、浮小麦加大了敛汗的力度,最后用鸡内金、红枣助消化,补益气血。
    二诊汗出大减,形寒也明显改善,鼻涕出,头痛,小便涩,此“沉寒凝结之象”。因此陆氏用小柴胡汤和解表里;桂枝、附子、磁石温潜安神;太子参、内金、红枣、神曲等药健脾胃,益气血。三诊在二诊方子基础上稍加调整,用黄芪、白术、防风的玉屏风散防止再度感冒。陆氏特别指出“轻症渗出性肺结核,脉舌有沉寒之象,与姜附温药,一切好转,此事实即可驳倒时医肺病不堪温药之谈”。这种运用西医诊断,更重视中医辨证论治的态度,值得学习。
    王女
    初诊  肺结核,左肺有小点,咳甚吐血,头昏,心慌,善怒,消瘦,脉稍数,食思稍损,白沃多。
    柴胡12克,花蕊石15克,陈棕炭9克,炮姜2.4克,当归9克,川芎4.5克,炙紫菀9克,炙款冬9克,炙远志6克,枣仁12克,苡仁15克,椿根皮12克,炙甘草3克。
    二诊血不复吐,但咳甚,胸痛,心慌甚,脉数,此虚也。
    生芪15克,潞党参9克,五味子3克,当归9克,枣仁15克,炙远志6克,炙兜铃9克,麦冬12克,白术6克,柴胡12克,焦枳实6克,苡仁12克。
    【按】白沃,白带的意思。
    通过x线检查发现“肺结核,左肺有小点”,平时咳甚吐血,头昏,心慌,善怒,消瘦,脉稍数,饮食减少,白带增多等病情都是阴血亏虚的表现。此案肺结核出血甚而咳痰,但潮热等症不明显,故治疗略有不同,以止血养血敛涩为主。方中花蕊石、陈棕炭、炮姜、当归、川芎等药合用止血而不留瘀;紫菀、款冬花、远志、枣仁等化痰止咳安神;苡仁、椿根皮化湿止带;柴胡、炙甘草和解表里。
    二诊已无吐血,但咳嗽加剧,胸痛,心慌,陆氏以生脉饮为主方益气养阴,随证治之。方中党参、五味子、麦冬组成生脉饮益气养阴;黄芪、白术加强补气力度;当归、枣仁、远志等养血安神;马兜铃、柴胡、枳实、苡仁等和解健脾,行气化痰。诸药合效患者逐渐康复。
    【小结】
    肺结核在民国时期是非常可怕的传染病,当时还没有特效抗痨药,包括鲁迅在内的许多人都死于此病。上述几则医案既体现了陆先生高尚的医德,也体现了他高明的医术。陆氏在自己的《金匮要略今释》一书中写道:“肺结核之病,由结核杆菌窜入肺组织而起。菌之所至,先起炎症,上皮细胞繁殖堆积成一硬固小结节,故曰结核……古人名为肺痿者,盖知其病源在肺,而患者赢瘦萎悴故也。”陆氏对于肺痨病的中西医理皆通达,诊断时常结合西医的体格检查和x光检查,临床上则以中医的四诊合参加辨证施治,中西医汇通派大师丰采跃然纸上。
    从前面几个病案可以看出,陆氏治疗肺结核(肺痨)的基本方是青蒿鳖甲汤合清骨散的合方进行加减,方中用银柴胡、青蒿、鳖甲为主;生地、知母、地骨皮为主要辅药;再视具体情况选择贝母、杏仁、桔梗、紫菀、款冬花中的若干药物化痰止咳。在此基础上,盗汗严重的加龙骨、牡蛎、五味子、浮小麦等;阴虚心烦特别严重的加天冬、麦冬;血虚咳血严重的加真阿胶、陈棕炭、茜根炭等;气虚正气不足的加生黄芪、党参;心神不安失眠的加枣仁、远志;有阳虚表现的加干姜。
    陆氏在临床中是根据患者具体病情辨证论治,而非胶柱鼓瑟,因为是肺结核就一味养阴清热。五则病案中,前三则组方基本相通,陆氏均以上述基本方加减治疗。而第四则病案形寒明显,陆氏以温阳益气为主。第五则病案咳嗽吐血严重,陆氏则以止血养血敛涩为主。