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湿温

    汪先生
    初诊  病十日已来,身热汗多,泄泻清水。胸腹时闷。尖绛而无苔。脉濡而大。此湿温已成,不能速愈。
    葛根9克,川朴3克(炒),藿梗6克,川连1.5克,茅根6克,佩兰6克,淡芩6克,苡仁15克,柴胡4.5克,姜夏9克,赤苓12克。
    【按】此案陆氏明确指出属于“湿温”,并对预后作出了判断,“不能速愈”。湿温病势较缓,但缠绵难愈,多有发热、汗出、胸闷脘痞、大便溏泻、脉濡等病情。陆氏以藿朴夏苓汤为主方加减,清热化湿治疗此病。方中藿香、厚朴、半夏、佩兰芳香化浊,苦温燥湿;赤苓、茅根、苡仁渗湿泻热;黄连、黄芩取法泻心汤,以二药之苦,清化痞热;柴胡、葛根透表达邪,引表邪外出。诸药合用疗效颇佳。
    董小姐
    初诊  七月十四日,鼻有涕,头痛咳嗽,有时致呕。脉细而迟,舌润无苔。此感冒有湿,又在暑令之证。
    薄荷2.1克(后下),桔梗3克,橘红6克,云苓12克,细辛2.1克(后下),杏仁9克,姜夏12克,益元散12克(包),小朴3克,象贝母9克,苡仁15克。
    【按】此案患者咳嗽、头痛、流鼻涕,又伴有时致呕的胃肠道症状,显示了外感夹湿的病证,适值暑令,因此湿温之证是较为明显的。陆氏用薄荷、细辛解表清利头目,止鼻涕;桔梗、橘红、茯苓、杏仁、半夏、厚朴、象贝母等药为主,化痰止咳;益元散和苡仁清暑化湿。诸药合效解表止咳,清暑化痰湿。
    王先生
    初诊  七月卅一日,初起战栗,旋发热,至谵妄。脘微痛,略感胸闷,口淡。热时手脚麻。脉濡软,舌白腻。非湿温即重性流行性感冒。
    柴胡6克,茅术9克,赤苓12克,藿香9克,淡芩6克,知母4.5克,苡仁12克,炙草2.4克,姜夏9克,生石膏24克(打碎),楂炭9克。
    赏析案评:此病脉舌俱似湿温,意必淹滞。岂知明日病者挈其妻,来诊小产后咳。自云服药奇效,诸证皆除,仅余胸微满。其妻本就治i!gl墓,因自己得效速,故挈来易医云。此意外之效,医者多贪天之功,此类是与。(此段文字乃是陆渊雷自己对本案的评述)
    【按】此案患者虽也属于湿温,但病情明显较重,因此可见书中关于湿温病情较缓的说法也要灵活看待,不可拘泥。
    患者战栗发热,甚至谵妄,乃是湿热浊邪郁遏于里,表里气机失和互相纠集,阳气郁极而盛,高热谵妄出现。脘微痛,胸闷,口淡,脉濡软,舌白腻体现的都是湿浊内困太阴脾的病机。综合来看,外有暑热之邪交争,内有湿浊困太阴。治宜外清热透解,内化湿浊。陆氏以柴胡、黄芩、半夏、炙甘草取法小柴胡汤,和解表里之邪热;生石膏、知母寒凉清热以解内热炽盛之危象;苍术、赤苓、藿香、苡仁、山楂炭等药运脾化湿。诸药合效取透解大热,清化暑湿之功效。
    陆氏自己的评述也值得一观,首先体现了疗效的迅速,“岂知明日病者挈其妻,来诊小产后咳。自云服药奇效,诸证皆除,仅余胸微满”。一日之内,如此重病霍然而愈,实在是妙手回春啊!说明中医并非只可能治疗慢性疾病,对于危急重症,只要辨证准确,选方用药精到,是可以收到桴鼓之效的,而陆氏本人对如此上佳疗效的态度则非常谦虚,认为是“此意外之效,医者多贪天之功,此类是与”。高风亮节实堪后世师法。
    朱
    初诊  伤寒十三日,喉间有黏痰,力咯始出,痰中夹血,口渴,舌苔黄而稀疏,舌上有不快之感,脉迟软,此汗伤津液也。
    丹元参各9克,麦冬9克,焦山栀6克,橘白9克,柴胡9克,淡芩4.5克,姜夏9克,太子参9克,花粉12克,炙甘草3克,望江南9克(连皮子),生姜6克。
    二诊  药后痰较少,头中较清楚,口中感黏腻,时时需索茶汤润口,舌苔黄而不厚,见三角状,脉缓,真伤寒。
    柴胡9克,姜夏12克,太子参9克,淡芩6克,黄附片18克,磁石30克,枣仁9克,花粉12克,竹茹9克,活芦根30克,生姜9克。
    三诊昨颇轻快乃进食太多而骤致胸闷作呕,仍口渴欲茶汤润,仍有黏痰,苔稀黄,脉不甚数。
    柴胡9克,太子参9克,淡芩6克,姜半夏9克,竹茹9克,北沙参9克,川斛9克,磁石30克,黄附片18克,焦枳实6克,焦麦芽9克。
    四诊  每日欲啜水润口,今发现其喉左有白点,舌尖红。
    麻黄3克,生石膏21克,杏仁9克,板蓝根9克,人中白6克,桑皮6克,桔梗6克,另:锡类散3克,时时吹喉。
    【按】望江南:又名槐豆,江南豆。为豆科植物望江南的荚果或种子。甘苦,凉,有毒。有清肝明目,健胃,通便,解毒之功效,主治目赤肿痛,头晕头胀,消化不良,胃痛,腹痛,痢疾,便秘。
    锡类散:方出《金匮翼》卷五中所引名医张瑞符治咽喉腐烂、唇舌肿痛方,名见《温热经纬》卷五。由西牛黄5厘,冰片3厘,珍珠3分,人指甲5厘(男病用女,女病用男),象牙屑3分(焙),青黛6分(去灰脚,净),壁钱20个(焙。土壁砖上者可用,木板上者不可用)组成,功用清热解毒,消肿止痛,化腐生肌。主治单双乳蛾、喉风、白喉、牙疳、烂喉痧、口舌腐烂。
    此案虽然陆氏开首有“伤寒十三日”,但患者表现为一派湿温缠绵难愈的症候,而且从处方用药来看,所用大率为清热养阴、燥湿化痰、和解少阳的药物,也符合湿温的临床治疗法则,因此将其归入湿温证中。二诊说“真伤寒”,因有典型舌脉,属西医的肠伤寒病。
    初诊陆氏以小柴胡汤加减。其中柴胡味苦微寒,少阳主药,以升阳达表;黄芩苦寒,以养阴退热为臣;半夏辛温,能健脾和胃,以散逆气而止呕;太子参、甘草,以补正气而和中,使邪不得复传入里。邪在半里半表,则营卫争。故用姜、枣之辛甘,以和营卫。山栀子清热解毒,并透热于外,使入营之邪透出气分而解;热壅血瘀,故少配丹参活血消瘀以散热;邪热伤阴,故用麦冬、玄参养阴生津。乃是取清营汤中几味性味较平和的养阴清热药组。橘白能和胃化浊腻,正可清化湿温病邪;望江南连皮子具有清肝明目解毒之功效,对于本案的口中黏腻具有较好的疗效,并可健胃,通便。
    二诊咳痰减少,案中虽未明言,但从黄附片、磁石、枣仁这个药对可见,患者还有心神不济,阳虚不安之象,陆氏用此温潜之法。以温阳潜镇安心神。在小柴胡汤的基础上,再加用花粉、芦根、淡竹茹养阴化痰。三诊用药变动不大,至四诊湿浊已经基本清化,但喉中有不适,故陆氏以锡类散为主方,麻黄、杏仁、石膏等清透内热;板蓝根、人中自清热解毒,凉血止血;桑白皮、桔梗泻肺清热,去上焦之热。诸药合效清化湿温,病症痊愈。
    朱幼儿
    初诊  昨汗出热退,颇引食,今日热度又起,腹部发白痦,舌苔黄白斑剥,脉数,病尚未可恣食。
    水炙麻黄3克,桂尖4.5克,枣仁6克,黄附片15克,磁石24克,炒茅术6克,姜夏9克,桔梗4.5克,神曲9克,楂炭9克,甘露消毒丹12克。
    二诊  热退至36.5℃,此乃病向愈时之现象,脉缓,惟舌苔尚在,大便未行,导之不可攻之。
    当归9克,花粉12克,柴胡6克,黄附片18克,磁石30克,枣仁12克,炒茅术4.5克,姜半夏9克,太子参12克,藿香9克,干姜3克。
    【按】白痦是湿温邪在气分阶段,胸腹等处易郁发白痦,同时伴见身热身重,汗多,胸闷,脘痞等,为湿热久留气分不解,郁蒸于肌表而成。因此本案患儿当属湿温证的气分阶段。
    初诊陆氏以甘露消毒丹清热解毒化湿,甘露消毒丹中黄芩、连翘、薄荷清热透邪;射干、贝母解毒利咽;藿香、蔻仁、石菖蒲芳香化浊,宣上畅中;茵陈、滑石、木通渗透湿热以导下。另用麻黄、桂枝辛温解表;黄附片、磁石、枣仁温潜回阳安神;苍术、半夏、桔梗、神曲、山楂炭等化痰消食,健运脾胃。二诊明显热退,但大便不通,陆氏认为此时患儿正气尚未完全回复,应当温和地通导大便而不应凶猛地攻下,加当归、花粉养阴通导;柴胡、半夏、干姜取小柴胡之意和解表里;因甘露消毒丹二诊不用,所以加用藿香芳香化湿浊;苍术与太子参二者合用,可以达到补而不滞的良效。诸药合效,共奏清化湿度,和解表里之功。