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真武汤证

    王君
    初诊  脚肿，腹满，短气。脉舌俱不足，殆心脏衰弱所致。
    黑附块12克，肉桂1.5克，太子参9克，干姜3克，生白术9克，生怀药9克，云苓12克，白芍9克，枳实6克，炙草3克。
    【按】本案患者脚肿、腹满、短气等皆中虚内有水饮停蓄之象，符合少阴病真武汤证的表现。《伤寒论·少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”陆氏以真武汤为主方，再加肉桂、太子参、怀山药、炙甘草温阳益气，稍加枳实通畅气机，以防补药太多而至的壅滞。诸药合效，迅速收到了很好的疗效。
    叶先生
    初诊  病后不健复。常手足汗而心悸，振振欲擗地。口渴不欲饮，大便不调，寐不安，多梦。脉左细右浮。舌上薄白。神经与心脏俱弱，胃肠又不和。
    云苓15克，黑附块9克(先煎)，姜夏12克，炙草3克，生白术9克，川连1.5克，干姜3克，红枣四枚(去核)，白芍9克，淡芩6克，太子参9克。
    【按】《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身明动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此案病患颇合上述病况，汗出、心悸、振振欲擗地、口渴不欲饮，都是水饮内伏病证的表现；大便不调，寐不安，多梦等，陆氏认为是神经衰弱，最后陆氏将此案定位为“神经与心脏俱弱，胃肠又不和”。从中医的辨证应该是阳虚水饮，脾胃不运。陆氏针对病机在温阳化饮的真武汤基础上，合用半夏泻心汤，取姜半夏、川连、淡芩与干姜相合，辛开苦降，调和肠胃；太子参、红枣与炙甘草相合，调和营卫，养心安神。处方切中病机，颇合法度，疗效也很明确。
    苏太太
    初诊  伤食感寒，吐利之后，时时欲寐。目闭则汗出，此是阳虚。然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难。
    生西芪12克，陈皮6克，桂枝4.5克(后下)，谷麦芽各9克(炒)，煅牡蛎21克(打，先煎)，浮小麦12克，赤白芍各4.5克，原钗斛9克，炙草3克，黑附块4.5克，丹玄参各9克。
    二诊盗汗瘥减。早晨苦头痛。脉较有神，但甚迟。舌苔薄而润，中作沉香色。大便多日不行。
    淡苁蓉12克，生白芍12克，钗斛9克，黑附块3克，柏子仁9克，桑叶9克，谷麦芽各9克，浮小麦12克，生西芪12克，杭菊9克，丹参9克，枳壳6克。
    三诊前药进两剂后，诸恙悉愈，思食。今日忽又头痛微热。脉极迟细，舌上稍有灰苔。阴虚之甚，殊棘手。
    大生地12克，丹玄参各9克，银柴胡9克，象贝9克，地骨皮6克，淡苁蓉12克，青蒿4.5克(后下)，海藻15克(去盐)，原钗斛9克，生山药15克，生谷芽9克，黑附块3克。
    案评：服此方后极恬适，连服收功。(谢诵穆原文)
    【按】此案患者病症较为复杂，首先是伤寒感寒直中三阴，因而出现了“吐利之后，时时欲寐”的典型少阴病表现。陆氏进一步指出：“目闭则汗出，此是阳虚。”但病患本身又属阴亏体质，因此“然阴亏体质，偏用阳药，虑其劫津，故用药较难”。类似这种左右为难的情况，也是临床上较为常见，也较为棘手的问题。
    陆氏抓住病患现症属于阳虚的根本，以真武汤为主方，同时加用煅牡蛎和浮小麦进行敛涩，一则治疗患者的汗出过多，二则防止温阳过多的伤阴。黄芪、谷麦芽、炙甘草、陈皮建中助运化；石斛、玄参养阴；丹参养血活血，通畅气血。
    二诊盗汗大减，脉亦渐有神，但又清晨头痛，舌苔薄而润，中有黄褐的沉香颜色，大便亦多日不通。说明患者伤寒日久有化热之象，但阳虚水饮也未清除。陆氏以温肾阳通大便的肉苁蓉为主药；桑叶、菊花疏风散热；生白芍、石斛养阴；黑附块、生黄芪、丹参温阳益气，条畅气血；浮小麦、柏子仁安神通便；谷麦芽、枳壳消食化痰。
    二诊方服两剂后，病情大为改善，食欲也好转。但是不久又头痛、发热，表证尚未痊愈，加之“脉极迟细，舌上稍有灰苔”，陆氏认为“阴虚之甚，殊棘手”。此时患者主要矛盾已经转化，伤寒少阴证虽未痊愈，但已经不严重了，而阴虚成为主要矛盾，故陆氏以大生地、玄参、银柴胡、地骨皮、青蒿、石斛、山药等大队的养阴清热药物为主，辅以化痰的象贝、海藻，助脾健运的生谷芽，温阳的附子也减到3克。此方经连续服用多剂后，患者痊愈，一个复杂的病情得到解决。
    此案患者先外感伤寒直中三阴，一派少阴危象，但又素体阴虚，因此陆氏在温阳的同时，注意敛阴，避免劫夺患者的津液，并加健运脾胃的药物，使得化生有源则阴阳皆得补充。二诊后，阳气渐回，但仍未足，而外感日久化热，大便不通，因此陆氏在温阳的同时加大疏风清热、养阴通便、健运脾胃的力度。三诊基本以阴虚为主，则以大队养阴清热药治疗，辅以少量的化痰、运脾、温阳等药。总之，陆氏在复杂情况下，按照当时的病情，辨证分析把握好内在的主次，根据具体的变化，及时调整，最终收到很好的疗效，值得临床医生在遇到病机较为复杂的患者时借鉴学习。
    熊先生
    初诊  常下利，且便血，曾服补中益气，利益甚，此不可解者。右腹回肠部痛，无盲肠炎之压痛点。脉不甚实，舌色平。
    淡芩6克，炒故纸4.5克，土炒白术9克，伏龙肝30克(包)，干地黄15克，黑附块9克，云苓12克，白芍6克，炒槐米12克，地榆炭9克。
    二诊昨大便两行，俱不稀溏，血亦只余沈，是大势已定。脉太数而有压力，此须平之。舌色淡而润。
    赤石脂12克，生熟地12克，炒槐米12克，熟附块6克，禹余粮12克，淡芩6克，炒故纸4.5克，怀膝15克，伏龙肝30克(包)，白芍9克，土炒白术9克，炙草3克。
    案注：文中“血亦只余沈”，即便血已经很少，只有几滴血的意思。
    【按】此案病患，下利便血，服补中益气之药下利加剧，脉不实，说明本病属于水饮内伏的少阴病，因为少阴病“自下利者，此为有水气”。陆氏在一般中医辨证的基础上，又结合西医的临床检查手段，“回肠部痛，无盲肠炎之压痛点”，排除阑尾炎的可能。他在真武汤的基础上，加补骨脂温肾止泻；伏龙肝温中止利为主药，与生地、白术、附子、黄芩组成黄土汤，另加槐米、地榆炭凉血止血，共同治疗便血。
    二诊便血大减，但脉过数，须平调。陆氏以真武汤为主方，加用赤石脂禹余粮汤敛涩固护下焦，余者补骨脂、伏龙肝、槐米等续用。经二诊而病除，可谓效速。