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小柴胡汤证

    沈男
    初诊  右胁痛,咳嗽痰多,人剧消瘦,手指有结核征,脉弦细而数,受寒冷则哮喘而咳甚,舌色淡,此结核性胸膜炎。
    柴胡9克,淡芩4.5克,姜夏9克,太子参12克,枳壳6克,干姜3克,黄附片15克,磁石30克,炙紫菀9克,款冬花6克,杏仁9克,桔梗4.5克,炙草3克,红枣4枚。
    二诊  胁痛已瘥,咳仍剧喘亦甚,脉微而数,舌淡,夏天曾吐血,现今之咳,别有慢性气管炎,但他人作肺结核。
    连根节麻黄6克,五味子3克,细辛3克,干姜3克,枣仁18克,射干6克,炙紫菀9克,款冬6克,杏仁9克,麦冬9克,局方黑锡丹15克。
    三诊  结核病加外感剧咳,与射干麻黄汤,咳减痰仍多,右侧背部挛急,饭后尤甚,舌薄甚淡,脉数。
    柴胡9克,葛根12克,太子参12克,干姜3克,黑附块6克,桔梗4.5克,远志4.5克,炙紫菀9克,款冬9克,杏仁9克,枳壳6克,炙草3克。
    【按】黑锡丹:源于《太平惠民和剂局方》,卷五(引桑君方)。药物组成:沉香(镑)、附子(炮,去皮、脐)、胡芦巴(酒浸,炒)、阳起石(研细,水飞)、茴香(舶上者,炒)、破故纸(酒浸,炒)、肉豆蔻(面裹,煨)、金铃子(蒸,去皮、核)、木香各30克,肉桂(去皮)15克。黑锡(去滓称)、硫黄(透明者结砂子),各60克。功用温壮下元,镇纳浮阳。主治真阳不足,肾不纳气,浊阴上泛,上盛下虚,痰壅胸中,上气喘促。
    本案患者有胁痛,咳嗽痰多,人又消瘦,遇寒哮喘,脉弦,陆氏辨为结核性胸膜炎,从中医的角度当是素体阴阳两虚,内有痰饮为患之证。初诊陆氏用小柴胡汤为主,加附子、干姜、磁石等温潜药物,温阳潜降既补患者体质之虚,又不致使阳气浮越于外;另外的枳壳、紫苑、款冬花、杏仁、桔梗之品皆属于化痰止咳药。
    二诊胁痛减而哮喘加剧,此为寒饮内伏,故陆氏用射干麻黄汤为主方治疗,加用局方黑锡丹以温壮下元,镇纳浮阳。射干麻黄汤是《金匮要略》中的方剂,出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》,:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”三诊再次指出本病是结核病又有外感剧咳,舌淡,背部挛急,阳虚痰浊之象明显,故陆氏用四逆汤合前面的化痰止咳之药,再加柴胡、葛根行太阳、少阳两经,以解背部挛急掣痛。
    朱女
    初诊  曾感冒发热,西医为注射,退而复作,有咳嗽,面肿多疹,舌苔厚脱处多,脉数。
    柴胡6克,淡芩6克,姜夏9克,僵蚕6克,丹皮6克,赤芍6克,桔梗4.5克,象贝9克,炒枳实4.5克,生姜6克,红枣4枚。
    二诊  药后发出风疹,极稠密而痒,退回后又发匐行疹,唇肿舌红,脉数,清解之。
    葛根9克,桂尖4.5克,淡芩6克,赤芍6克,焦山栀9克,西河柳9克,象贝母9克,活芦根45克,鲜茅根12克,生姜6克,六一散12克。
    【按】匐行疹:原指幼虫移行疹,系由钩虫、蝇蛆、丝虫及颌口虫的幼虫在人的皮肤移行掘进所引起的线状损害,多见于热带地区。此处陆氏代指略高出皮肤表面的鲜红色或暗红色的线状损害性疹块。
    本案患者感冒发热,曾用西药退热,后又发热,且咳嗽、面肿多疹,乃是邪郁少阳,兼有风热之证。所以陆氏以小柴胡为主方,并加僵蚕祛风;丹皮、赤芍凉血退热;再加桔梗、象贝、枳实化痰祛浊。
    二诊服药后,风疹热毒透发出来,乃是佳象,陆氏用西河柳、葛根、桂尖等透发;用黄芩、山栀、赤芍、象贝等清热化痰;用芦根、茅根清热祛痰,凉血养阴;再加生姜、六一散清暑利湿止呕。
    此案陆氏合用伤寒、温病两种路子,取得很好的疗效,也部分体现了陆氏寒温合一的学术思想。