文学 > 中医

<- 上一篇 下一篇 ->

柴胡汤合真武汤证

    孙君
    初诊  八月十二日,左胁痛甚,不可仰卧,咳则震痛。脉弦数,舌苔干而花黄。病是肋膜炎。
    柴胡6克,蒌壳9克,楂炭9克,赤芍9克,红枣四枚,川连1.5克,槟榔4.5克,枳壳6克,生草3克,淡芩6克,制香附4.5克,桔梗4.5克,花粉9克。
    二诊  胁痛瘥减。热亦较平,但炎未消退,则病不能即愈。面色甚黄,唇鼻俱燥。舌奇绛,苔干,脉弦。
    柴胡6克,炒山栀9克,原钗斛9克,槟榔3克,赤芍6克,川连1.5克,蒌壳9克,花粉12克,香附4.5克,炙兜铃9克,淡芩6克,小生地15克,知母9克,桔梗4.5克,炙草3克。
    三诊  八月十四日,肋膜炎向愈。不知何故,忽服别药,遂汗漏不止,蜷卧,郑声。舌质尚干绛,而脉已无根。本已出险,乃招亡阳,自取之。
    黑附块9克,云苓12克,桔梗3克,炙草3克,生芪9克,干姜3克,白芍9克,浮小麦15克,太子参9克,川贝9克。桂枝3克(后下)。
    四诊  八月十五日,热已退,汗漏未止。咳尚引胁痛。舌厚苔干,脉弦而迟。宜敛汗镇咳,微通便。
    黑附块6克,杏仁9克,柴胡6克,白芍9克,生龙骨12克(打,先煎),生芪15克,麦冬12克,蒌壳9克,枳实6克,煅牡蛎15克(打,先煎),南北沙参各6克,五味子3克,桔梗4.5克,玄明粉6克(冲)。
    五诊  八月十七日,热不作,汗遂止,咳虽不除,已不觉痛。舌色渐淡,苔薄而松。渐引食。脉弦细,皆向愈之象。
    全瓜蒌9克,花粉9克,北沙参12克,柴胡6克,当归9克,谷芽12克,麦冬12克,白芍9克,川芎9克,钗斛9克,桔梗4.5克,枳壳6克。
    案评:孙君病肋膜炎,就渊师诊治,已向愈。误信药肆伙友语,易医用大队表药,遂致亡阳。幸回向渊师求诊,乃得转危为安。(谢诵穆原文)
    【按】本病患者胁痛甚,脉弦数,舌苔干而黄白,这是邪入少阳,而兼内热之证,陆氏辨为肋膜炎,当用小柴胡汤加减。初诊陆氏用小柴胡汤和解少阳;蒌壳、枳壳、制香附、桔梗宽胸理气,除肋膜炎之气滞;槟榔、楂炭、赤芍活血祛瘀;行气与祛瘀两组药相配伍,能祛瘀滞止痛;再加川连、花粉则可清热生津化痰。
    二诊痛减热降,“面色甚黄,唇鼻俱燥。舌奇绛,苔干,脉弦。”显示患者内热尚较甚,而少阳也未完全和解。陆氏在初诊方的基础上加上了生地、石斛、知母、山栀等药清热生津,既继续保留和解少阳之功,又加大清除内热的力度。
    三诊乃是患者误信他人之言,误服表药,以致亡阳的情况,陆氏针对现症以真武汤大力回阳利水,并辅以桂枝、黄芪、炙草等物强健中焦之气,加大回阳的力度,另桔梗、川贝化痰,浮小麦敛汗。
    至四诊,热已退而汗出未止,还有胁痛,脉也弦迟,尚属少阳未和解而少阴有不足之象,故陆氏将治则定为“宜敛汗镇咳,微通便”。用药也是符合这一思路的,附子、黄芪、龙骨、牡蛎、五味子等药温阳敛汗;杏仁、蒌壳、枳实、南北沙参、桔梗等药止咳;麦冬、玄明粉微通大便,柴胡白芍则继续和解少阳。五诊时病患已经向愈,所以用一些宽胸理气、止咳化痰、养阴生津、调理脾胃的药物以收功。
    王男
    初诊  去腊感冒以后,迄不甚健,时恶寒,胁下刺痛,咳而痰多,食尚可,大便通,脉弦细舌白苔。
    柴胡6克,淡芩6克,桔梗6克,炙草3克,桂枝1.8克,北沙参6克,瓜蒌9克,赤芍6克,枳实6克,黑附块3克,生姜3片,红枣4枚。
    二诊  服二剂后,自觉爽适,咳亦瘥,胁中刺痛减轻而未除,头微眩,脉甚细弱可加养荣汤。
    柴胡9克,瓜蒌9克,太子参12克,炙草3克,当归9克,杭菊9克,黑附块6克,干姜3克,枳壳6克,桔梗1.8克,白芍9克,红枣4枚。
    三诊  胁痛几全止,痰爽而易出,此肋膜炎向愈之象,脉不细弱而仍稍弦,舌色正,感目干。
    柴胡6克,白芍9克,枳壳6克,桔梗4.5克,紫菀9克,当归9克,小生地6克,花粉6克,生甘草3克,太子参9克,杭菊9克。
    【按】本病患者感冒未复原,现恶寒,胁痛,咳而痰多,脉弦细,说明此病患属于体质偏阳虚,现少阳表里未和的病证,法当和解少阳兼温阳。陆氏初诊用小柴胡汤合桂枝加附子汤治之,正合前面的治则,再加上北沙参、瓜蒌、枳实、桔梗化痰宽胸理气止痛。
    合参本案和上一则病案的用药,笔者发现对于胁下刺痛者,陆氏多辨为肋膜有炎症,在这个判断的基础上,他喜在小柴胡汤的基础上加入瓜蒌(蒌壳)、枳实(枳壳)、桔梗、赤芍等药物,从而达到化瘀止痛的疗效。大胆使用理气化痰药物达到化瘀止痛的效果,通达上焦以行气止痛,这一方法有独到见解。
    二诊胁痛大减,但未痊愈,且尚有头眩,脉亦弱,此邪未尽而正气不足,故陆氏在保留柴胡、枳壳、桔梗的基础上加入人参养荣汤。至三诊胁痛全止,咳痰亦爽,陆氏认为是肋膜炎向愈之象,故在原有基础上加大化痰止咳的力度,并注意养阴祛风。