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大柴胡汤证

    王君
    初诊  病一候，头痛身热，胸闷口渴，唇干舌白，不大便六七日，脉数微弦。
    柴胡6克，赤芍6克，川军4.5克(后下)，淡芩9克，花粉12克，炙草3克，枳实6克，生姜铜元大三片。
    二诊  大便已行，胸闷瘥减。今尚头胀，夜间有热。今虽脉静身和，恐入夜再发。脉略弦。舌绛苔白而干。
    柴胡4.5克，炒山栀9克，青蒿6克(后下)，淡芩6克，香豉9克，玄参9克，花粉12克，炙草3克。
    【按】此案病患头痛身热，胸闷口渴，不大便，脉弦数，乃是表证未解，邪入少阳，胃家有实的大柴胡汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之。”外有表证，内不大便，口渴，唇干，乃是里热已甚，结于胃中，故用大柴胡汤下其里热兼解其表则愈。大柴胡汤用大黄清热通便，柴胡、黄芩苦寒入心而去热，枳实、芍药之酸苦涌泄而扶阴散结，再用生姜、炙甘草，辛甘调和营卫。陆氏以大柴胡汤为主方，去半夏，因此患者不呕，加花粉，因其内热阴亏较重。
    一剂而大便通，二诊之中，表证大减，但仍有夜间潮热，陆氏仿蒿芩清胆之方意，和解少阳，清退虚热。
    郑先生
    初诊  七月三日，病五日，大便闭，小便短赤，头眩胀，胸闷欲呕，口渴甚。脉洪大而弦，舌白。病证是伤寒。幸为日尚浅。当不致十分棘手。
    柴胡6克，枳实6克，山栀9克(炒)，鲜藿香9克，淡芩6克，赤芍9克，川连1.5克，六一散12克(包)，姜夏12克，川军4.5克，厚朴3克。
    二诊  七月四日，热颇减。大便三次，却只少许，无清粪。腹肌仍挛，胸闷甚，舌苔微黄，脉濡不数。
    柴胡6克，川连1.5克，枳壳6克，赤芍9克，熟附块6克，姜夏12克，藿梗6克，桔梗3克，炒山栀9克，厚朴4.5克，谷麦芽各9克(炒)，赤苓15克，六一散12克(包)。
    三诊  七月五日，热起落，小便少，口渴甚，饮多又作呕，此明是五苓散证。但舌中心作嫩黄色，却不合病情正轨。
    赤猪苓各12克，桂枝3克(后下)，柴胡6克，枳壳4.5克，茅白术各6克，茵陈9克，青蒿6克(后下)，泽泻12克，山栀9克(炒)，草果4.5克。
    四诊  七月六日，得五苓散，热渴俱减，小便亦利。离药稍久，渴复作。今日舌色较正。脉搏大，当合白虎再进。
    生石膏24克(打碎)，赤猪苓各12克，炒山栀9克，炙草3克，肥知母9克，泽泻12克，小朴3克，粳米一撮(包)，茅白术各6克，川桂枝4.5克(后下)，柴胡6克。
    五诊  七月七日，湿本难遽去。昨夜热高。其末次饮药，约在午夜。至天明热降，惟睡即大汗，此须止。舌仍湿腻，脉仍濡。
    茅术12克(生用)，泽泻12克，草果6克，银花9克，浮小麦12克，厚朴4.5克，桂枝3克(后下)，常山6克，夏枯草9克，赤猪苓各12克，陈皮6克，六一散12克(包)，煅牡蛎30克（先煎）。
    六诊  七月十六日，病后停药旬日，精神颇好，惟食饮未复。今日忽恶寒发热。腹中雷鸣，下溏便。今热渐低。脉浮大，舌白润。喜热饮。
    厚朴4.5克，黑附块6克，太子参9克，炙草3克，姜夏12克，桂枝3克(后下)，陈皮6克，生姜铜元大四片，茅白术各4.5克，赤白芍各4.5克，谷芽6克(炒)。
    案评：病者寓大通路培德里四号。邀诊时病势颇剧。先后六诊而疾除。因向病家索得旧方，录刊于此。夏令以遘暑感风冷及胃肠病为多。略载数案如前，以见一斑。(谢诵穆原文)
    【按】此案患者已经发病五天，现症大便闭结系邪热内结的里实；邪入少阳，枢机不利，气机阻滞并上逆，乃有胸闷欲呕；头眩、脉弦皆属少阳证，这是典型的邪入少阳，内有热结的大柴胡汤证的证候。又因病当夏月，故又有时令暑湿之气，小便短赤、口渴甚、脉洪大皆是暑热所致；通观全案本病属于邪入少阳，内有热结兼夹暑湿的病证。陆氏认为本病属伤寒证，用方从大柴胡汤，再五苓散、白虎汤、真武汤，其中对伤寒经方的运用功力可见一斑。
    初诊陆氏用大柴胡汤加栀子、藿香、厚朴、六一散等药清暑退热利湿。二诊热减，大便通但不多，腹肌痉挛，胸闷，陆氏在保持初诊方的基础上，加附子温阳，谷麦芽健脾胃都是为了照顾中焦的运化能力，确保气血生化有源。三诊，心下痞，口渴躁烦，小便不利，此时有渴欲饮水，水入即吐的水逆证，为五苓散明证。陆氏用五苓散为主方再加上和解少阳的柴胡、茵陈、青蒿、栀子等，取法茵陈蒿汤，清暑利湿，和解少阳。四诊情况大为改善，但口渴尚较重，故陆氏以白虎汤清暑、益气、生津。至五诊，情况已是大为改善，惟仍有暑湿，故陆氏主要用一些清暑、化痰、利湿的药物为主。但是六诊又起风云，患者未全面康复即过早停药，以致又感外邪，寒热复作，并下利，舌白润，喜热饮，表明患者有阳虚证候，所以陆氏以真武汤为主方温阳利水，再加桂枝、太子参通阳益气，陈皮、厚朴、半夏、谷芽健脾化痰利湿。