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十枣汤证

    翁宝宝
    初诊  民国廿四年一月十五日发热五日，有起落。验血疑是三日疟。但热不退，左胁下痛。本是脾肿，今痛上移。咳则甚，又高热不退。恐是肋膜有炎症。舌苔正是柴胡所主。
    柴胡6克，枳实4．5克，淡芩6克，象贝12克，蒌壳6克，赤芍9克，生常山6克，大枣五枚(去核)，桔梗6克，花粉12克，炙草3克。
    二诊  痛无进退。咳渐数，肋间吊痛。舌上湿。脉虽软，可与十枣汤。
    制甘遂0．9克，大戟6克，炒芫花4．5克，红枣肥大者十枚(去核)。
    三诊  病势减退，痰中稍带血。此因肋膜之炎波及肺体所致。舌色仍有湿，又曾鼻衄。
    制甘遂0．9克(打碎)，柴胡6克，紫苑6克，炒山栀9克，炒芫花6克，制香附4．5克，杏仁12克，赤芍9克，
    大戟6克，槟榔3克(带皮)，桔梗6克，枳壳4.5克。
    四诊  服十枣汤不下利。咳与胁痛俱减，痛有移动。脉已不若昨日之沉。舌色仍可服十枣汤。
    制甘遂0.9克(打碎)，大戟6克，桔梗6克，赤白芍各4.5克，炒芫花6克，柴胡6克，枳壳4.5克，红枣肥大者十枚（去核）。
    案评：翁子光先生与渊师交谊甚笃，家人或不适，辄邀渊师诊治。此案承夫人叶蓁女士录示，补刊于此。此病经西医诊察，或云疟疾，渊师则断为肋膜炎，以十枣汤愈之。肋膜炎在中医归之痰饮。十枣则逐除水饮之药也。《金匮要略》云：脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。渊师今释云：“本篇云，饮后水流在胁下，咳唾引痛。又云，咳烦，胸中痛，《伤寒论》太阳下篇云，心下痞硬满，引胁下痛(百六十条)。盖浆液性肋膜炎之类。胁下偏痛，上引胸中而咳者，皆所谓悬饮，而是十枣汤证也。”（谢诵穆原文）
    【按】谢诵穆已经明言此案属于十枣汤证。《伤暴论》说：太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人絷絷汗出，头痛，心下痞硬，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒，此表解而里未和也，十枣汤主之。”《金匮要略》中言道：“病悬饮者，十枣汤主之。”
    本案初诊以柴胡汤治疗而进展不大，二诊看到患者症状“肋间吊痛，舌上湿”是关键，故辩证为悬饮，用十枣汤主之。十枣汤攻逐水饮起效后，三诊胁下痛减。但又有痰中带血，陆民认为是“肋膜之炎波及肺体所致”，在继续使用甘遂、大戟、芫花三味攻逐水饮的基础上加柴胡、制香附、赤芍、槟榔等疏肝理气，凉血止血；紫苑、杏仁、枳壳、桔梗等化痰止咳。效果颇佳，至四诊胁痛与咳俱大为减轻。但陆氏依据舌色尚有湿，继续使用十枣汤收效。
    单男
    初诊自诉昨忽得右背至右胁下有掣痛，此乃胸膜炎十枣汤主症，脉弦舌有苔，询之果验得胸膜炎。
    大戟9克，甘遂3克，芫花6克，红枣10枚。
    上药服1剂，无论利下与否。掣痛若大减即再服下方：
    柴胡6克，赤芍6克，太子参9克，淡芩6克，枳壳6克，姜夏9克，大戟6克，芫花3克，桔梗6克，生甘草3克，生姜0.9克，红枣4枚。
    二诊  胸膜炎大势定后，咳不全除，时吐黏白痰，胁膈部不适，食思亦少，舌白脉滑，涕出鼻塞。
    葶苈子6克，苡仁15克，桔梗4.5克，陈皮9克，活芦根30克，冬瓜子9克，枳壳4.5克，煅牡蛎24克，桃仁9克，柴胡6克，辛夷1.8克。
    【按】患者右背至右胁下有掣痛，脉弦而舌有湿苔，陆氏认为是明显的“胸膜炎十枣汤”，而且经过化验果然是胸膜炎。陆氏治以十枣汤一剂，而后再服小柴胡汤合十枣汤加减，经过两剂后，胸膜炎十枣汤病情大势已定，但是咳嗽尚有，涕出鼻塞，是内有痰浊的表现。故以柴胡、牡蛎两药配伍升中有降，既能舒肝解郁，又可化痰去水，而且还有泄浊排毒之功效，正合本病病机，芦根、冬瓜子、桔梗、桃仁祛痰浊外出，苡仁、陈皮、枳壳、辛夷能祛湿通利，诸药合用对于本病经治疗后胁痛减除，而内有痰浊的情况颇有佳效。