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麻黄杏仁甘草石膏汤证

    施宝宝
    初诊  疹点虽出,热甚,气喘。两目眵黏。脉滑疾之甚,唇舌干。此当是支气管炎。
    生石膏30克(打,)杏仁6克,象贝9克,生麻黄1.5克,桑皮9克,扁衣3克,建曲9克,生草3克,鲜茅根15克。
    【按】该患儿麻疹刚出未透,主症热甚、气喘均符合风热犯肺、肺热内盛的麻杏甘石汤证。其他兼症如目眵较多、唇舌干、脉滑数均显示患儿上焦热毒内盛。陆渊雷先生用麻杏甘石汤为主方,合象贝、桑皮、鲜茅根,清热化痰;再加扁衣、建曲祛暑利湿健脾。诸药合用正中病机,对于本案麻疹合并支气管炎、肺炎确有很好的疗效。
    钱先生
    初诊  自幼有支气管哮喘病。近日曾发寒热。汗出,咳喘大作。几于不耐行动。脉极迟。病在肺尖,防成结核。
    生麻黄2.1克(连根节用),杏仁9克,生石膏21克(打,先煎),黑附块9克,炙草3克,苏子9克(炒),没食子4.5克(打)。
    二诊  喘瘥减。自云得寒辄增,向有胃病。脉变为数弱,心脏仍不健。
    生麻黄2.1克(连根节用),五味子3克,炒苏子9克,谷麦芽各9克,生石膏24克(打,先煎),太子参9克,杏仁12克,炙草3克,黑附块9克,没食子6克,陈皮6克。
    三诊  喘咳悉平,今可调补除后患。赢人脉迟弱,舌润,食量本浅,大便却通。
    制首乌12克,生苡仁12克,熟附块6克,枳实4.5克,谷麦芽各9克,仙灵脾6克,川象贝各6克,干姜3克,陈皮6克,北沙参9克,炒白术9克,生芪9克,炙草3克。
    【按】本案患者自小有哮喘病,近日有感外邪,故发热,汗出,咳喘大作,神疲不耐劳作,脉极迟。当是素体心肺阳气亏虚,加之外邪导致的肺热壅盛,故初诊陆氏用麻杏甘石汤加黑附块温阳解表。另没食子苦温,固气敛肺,用在这里是因患者旧有支气管哮喘,肺气本虚,刻又汗出,喘咳大作,恐肺气进一步耗损,故在清热宣肺的同时用没食子固敛。用苏子意在降气平喘化痰止咳。诸药共奏平喘清热之功,并兼补阳气。
    本病生麻黄连根节用,与海派名医陈苏生治疗哮喘,炙麻黄、麻黄根,二麻合用有异曲同工之妙。陈苏生认为:“麻黄根与麻黄作用相反,不但能固表止汗,并且还能扩张血管,使血压下降,呼吸幅度增大。所以二者合用,一开一合,开合相济,既调整肺气,又不致使肺气开泄太过,既能加强肺的活动功能,又无升高血压、助长兴奋之流弊。”
    二诊咳喘大为减轻,但素有心肺阳气亏虚,又有胃病的宿疾,所以处方逐渐转为以补气温阳为主,兼以清肺平喘和健脾利湿化痰。二诊中由于外邪病证的缓解,主次问题已经发生变化了。至三诊咳喘悉平,陆氏则用补气、温阳、养阴、健脾、消食、化痰等各类药物,以调补为主。
    王宝宝
    初诊  感冒发热四五日,初时面色如常,昨忽带青色,气急微咳,喉中痰声,唇鼻燥。脉滑数,有支气管性肺炎之倾向。
    生麻黄2.1克,杏仁9克,钩尖12克(后下),生石膏24克(打),象贝9克,炙草2.4克,炒莱菔子9克,苏子9克(炒)。
    二诊  服药两剂,病势颇减,咳势减,傍晚忽然咬牙面青,或是心理上怒恼所致。
    紫菀6克(炙),桔梗3克,赤白芍各4.5克,北沙参9克,川象贝各4.5克,葶苈4.5克(炒),钩尖12克(后下),神曲9克,杏仁9克,苏子6克(炒),炙草2.4克。
    案评:病孩未服第一方时,神识时明时昧,服第一方病势大挫,神识清,畏药苦,不肯饮咽,强灌之,乃咬牙面青,以第二方调之而安。通过这段文字可以看出,患病的小孩没有用药前,神识已经出现异常,而用药后神识转清,再经过第二方的调理最终病愈。(谢诵穆文,下同)
    【按】本案患儿感冒发热四五日后,肺热壅盛情况仍有,但是又添惊风之迹象。气急微咳,喉中有痰,唇鼻燥是肺热的表现。而面色转青及后来的咬牙,还有编者按中提到的神识改变,都是惊风的前兆。故陆氏在用麻杏甘石汤的同时,加钩尖息风定惊。钩尖乃是钧藤的尖芽,对于感冒夹惊效果最佳。方中用钩藤意在平肝,“昨忽带青色”为其着眼点,青为肝色,面色如常,忽带青色,示意有厥气风动之兆,恐成惊风,故用钩藤尖平潜之。另加象贝、莱菔子、苏子等化痰降气,也有防痰气上逆的作用。二诊咳嗽减,故去麻黄、石膏,加紫菀、北沙参、葶苈等,也转为定惊化痰为主。神曲一药既能去积消食又可祛风解表化痰,因其功效颇多而性味平和是中医儿科常用药。
    孙
    初诊  恶寒发热,咳嗽连声,欲呕,脉缓,舌薄白边尖而干,渴引饮一啜五六杯。
    麻黄3克,生石膏18克,杏仁9克,炙紫菀9克,苏子9克,草果仁4.5克,炒谷麦芽各9克,炙甘草3克,云苓9克。
    二诊  今晨热退色好,口渴亦大减,昨夜间咳仍频,苔渐正色,再治咳。
    麻黄3克,石膏15克,杏仁9克,沙参9克,干姜3克,五味子3克,炙兜铃9克,象贝母9克,炙甘草3克。
    【按】本病患者恶寒、发热、咳嗽而大渴引饮,可见上焦肺热之甚,欲呕也是内有痰饮的表现,总括病机为风热犯肺,内有痰饮。陆氏用麻杏甘石汤加紫菀、苏子、云苓化痰;草果、谷麦芽、云苓健脾。二诊可见,诸药合作很快热退、口渴亦大减,但咳嗽尚有,所以加干姜、五味子取法小青龙温化止咳,再加马兜铃、沙参、象贝母化痰止咳,用药方向转到以止咳为主。
    【小结】
    麻杏甘石汤方出自张仲景《伤寒杂病论》,原方用于治疗太阳病,发汗未愈,风寒入里化热,“汗出而喘”者。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”后世用于风寒化热,或风热犯肺,以及内热外寒,但见肺中热盛,身热喘咳,口渴脉数,无论有汗、无汗,便以本方加减治疗,都能获效。对于麻疹已透或未透而出现身热烦渴,咳嗽气粗而喘,属疹毒内陷,肺热炽盛者,亦可加味鱼腥草、黄芩、瓜蒌、贝母、鲜茅根等擅长于清热化痰的药物治之。
    选取的四则病案在都使用麻杏甘石汤的基础上有各有特色,第一则属于麻疹未透合病肺炎、支气管炎,用麻杏甘石汤清肺热并透发内在的麻毒,生石膏一药辛凉解表,近代名医张锡纯认为其有很好的透表达邪的效果。第二则是病患原有哮喘,心肺阳气亏虚,再加新感风热外邪,患者有阳气外脱之象,“脉极迟”说明虚寒甚,所以陆氏使用黑附块温阳固脱。在清肺热的同时温阳,而且连根麻黄的使用也是颇具玩味。还需指出第二案用附子也值得细考,文中有“近日曾发寒热”,说明现已无寒热。“自云得寒辄增”,“心脏仍不健”,说明陆氏用附子自有其指标,是胆大心细。第三案,则在肺热的同时兼夹惊风之变,故钩尖一药被委以重任。第四案,则是在共有肺热的情况下,内有痰饮,故肺热清后,咳嗽并未立止,而加用温化痰饮的药物下,最终功成咳止。
    陆渊雷在《伤寒论今释》中对麻杏甘石汤的看法是:“麻杏甘石汤之主证,为烦渴喘咳,凡支气管炎、支气管喘息、百日咳、白喉等,有烦渴喘咳之证者,悉主之。”上述几个病案也可以看出这个观点很好地运用在临床。
    本方现代治“身热喘咳”,陆氏则治“烦渴喘咳”,其间区别不小。原因是对于《伤寒论》原文“无大热”的理解,当是汗后体表无热,并非本无大热。而陆氏则说就是“无大热”,但是有“烦渴”,就说明有里热,丹波元坚即认为是“饮热相薄”。现代临床治肺炎高热,有良好的退热作用也是明证。而陆氏则认为石膏不合知母、麻黄、桂枝,就不治里热,仅治烦渴喘咳。以上四案均为咳喘,反映了陆氏的观点。