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中医脏腑经络先后病脉证第一（论十三首、脉证三条）
问曰。上工治未病。何也。师曰。夫治未病者。见肝之病。知肝传脾。当先实脾。四季脾旺不受邪。即勿补之。中工不晓相传。见肝之病。不解实脾。惟治肝也。夫肝之病。补用酸。助用焦苦。益用甘味之药调之。酸入肝。焦苦入心。甘入脾。脾能伤肾。肾气微弱。则水不行。水不行。则心火气盛。则伤肺。肺被伤。则金气不行。金气不行。则肝气盛。则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法。实则不在用之。经曰虚虚实实。补不足损有余。是其义也。余脏准此。（赵本。心火气盛下。更有心火气盛四字。肝气盛下。有故实脾三字。并是。）
〔程〕治未病者。谓治未病之脏腑。非治未病之人也。愚谓见肝补脾则可。若谓补脾则伤肾。肾可伤乎。火盛则伤肺。肺可伤乎。然则肝病虽愈。又当准此法。以治肺治肾。五脏似无宁日也。伤字当作制字看。制之则五脏和平。而诸病不作矣。
〔尤〕按素问云。邪气之客于身也。以胜相加。肝应木而胜脾土。以是知肝病当传脾也。实脾者。助令气旺使不受邪。所谓治未病也。设不知而徒治其肝。则肝病未已。脾病复起。岂上工之事哉。肝之病。补用酸者。肝不足则益之以其本味也。与内经以辛补之之说不同。然肝以阴脏。而含生气。以辛补者。所以助其用。补用酸者。所以益其体。言虽异。而理各当也。助用苦焦者。千金所谓心旺则气感于肝也。益用甘味之药调之者。越人所谓损其肝者。缓其中也。酸入肝以下十五句。疑非仲景原文。类后人谬添注脚。编书者误收之也。盖仲景治肝补脾之要。在脾实而不受肝邪。非补脾以伤肾。纵火以刑金之谓。果尔则是所全者少。而所伤者反多也。且脾得补。而肺将自旺。肾受伤必虚及其子。何制金强木之有哉。细按语意。见肝之病以下九句。是答上工治未病之辞。补用酸三句。乃别出肝虚正治之法。观下文云。肝虚则用此法。实则不在用之。可以见矣。盖脏腑惟虚者受之。而实者不受。脏邪惟实。则能传。而虚则不传。故治肝实者。先实脾土。以杜滋蔓之祸。治肝虚者。直补本宫。以防外侮之端。此仲景虚实并举之要旨也。后人不察肝病缓中之理。谬执甘先入脾之语。遂略酸与焦苦。而独于甘味。曲穷其说。以为是即治肝补脾之要妙。昔贤云。 辞知其所蔽。此之谓耶。
〔鉴〕中工不晓虚实。虚者泻之。是为虚虚。实者补之。是为实实。非其义也。上工知其虚实。补其不足。损其有余。是其义也。案七十七难曰。经言。上工治未病。中工治已病者。何谓也。然所谓治未病者。见肝之病。则知肝当传之与脾。故先实其脾气。无令得受肝之邪。故曰治未病焉。云云。八十一难曰。经言无实实虚虚。损不足而益有余。并本条之义也。伤肾。三因。引本经作制肾。程注盖本于此。肝虚。三因。作虚肝。今据尤注。以十五句为注脚。则文义相接。旨趣明晰。不必作虚肝也。
夫人禀五常。因风气而生长。风气虽能生万物。亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏元真通畅。人即安和。客气邪风。中人多死。千般 难。不越三条。一者。经络受邪入脏腑。为内所因也。二者。四肢九窍。血脉相传。壅塞不通。为外皮肤所中也。三者。房室金刃。虫兽所伤。以此详之。病由都尽。若人能养慎。不令邪风干忤经络。适中经络。未流传腑脏。即医治之。四肢才觉重滞。即导引吐纳。针灸膏摩。勿令九窍闭塞。更能无犯王法。禽兽灾伤房室。勿令竭乏。服食节其冷热。苦酸辛甘。不遣形体有衰。病则无由入其腠理。腠者。是三焦通会元真之处。为血气所注。理者。是皮肤脏腑之纹理也。（禀。徐彬本。沈本。金鉴。作秉。才。赵本。作才。）
〔沈〕此条是书中大旨。通部之纲领。前人误编次章。兹冠于首以正头绪。不致纷纭也。五常者。五行也。夫人秉五常。即秉天地五行阴阳之常气。气。即风也。然风即东方甲乙。生发之气为四时六气之首。而天气化生。长养万物。必随八风动荡之机而发。发则寒暑燥湿火。相随应时而化。人感此气而成。谓因风气而生长。然风有邪正。正风者。即温和之风。生育万物也。邪风者。乃飘HT 之风。肃杀万物。故以风气虽能生万物。亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟之譬。五脏元真通畅。人即安和者。谓人之内气不虚。则不受邪而为病也。若天气寒时而反热。热时而反寒。为客气邪风。中人多死。乃谓冲方来者。伤人之风也。凡人身之病。不出表里阴阳。内因外因不内外之三因。故曰。千般 难。不越三条。一者经络受邪入脏腑。为内所因。即大邪中表。感冒风寒。传经入里。乃经络受邪之病也。二者。邪从四肢九窍。入于血脉。肌肉筋骨。壅塞不通。即拘挛瘫痪风痹之类。为外皮肤所中。是躯壳井荥俞合募原。受邪为病也。三者不从六淫。而因房室虫兽所伤。为不内外因。即自作劳伤之病也。灵枢曰。虚邪不能独伤人。必因身形之虚。而后客之。故得三焦之气。统领气血津液。充溢脏腑腠理。则邪不能入。所谓病则无由入其腠理。然三焦之气。充溢躯壳脏腑。肌肉皮肤。相合罅隙之路为腠。故为三焦通会元真之处。为血气所注。而精津血液。溉灌滋渗。脏腑筋骨。肌肉皮肤。出入之窍为理。故为皮肤脏腑之纹理。总皆赖三焦之气。充溢脏腑。津液实之。则腠理密。而不受邪为病也。
〔尤〕按陈无择三因方。以六淫邪气所触。为外因。五脏情志所感。为内因。饮食房室。跌扑金刃所伤。为不内外因。盖仲景之论。以客气邪风为主。故不从内伤外感为内外。而以经络脏腑为内外。无择合天人表里立论。故以病从外来者为外因。从内生者为内因。其不从邪气情志所生者为不内外因。亦最明晰。虽与仲景并传可也。
〔程〕腠理一作 理。三焦出气。以温肌肉。元真之所凑会。血气之所灌渗也。理者。有粗理。有小理。有密理。有分理。有肉理。此皮肤之理也。腑之环回周叠。脏之浓薄结直。此脏腑之理也。案文子曰。人者。天地之心。五行之端。是以禀天地五行之气而生。荀子曰。水所以载舟。亦所以覆舟。。疹同。疾也。陶弘景肘后百一方。以内疾外发他犯三者。分为上中下三卷。盖本于此条。而义少异。无择则根据陶氏。所以与本条之旨不同。忤。逆也。戾也。一切经音义云。凡人自摩自捏。伸缩手足。除劳去烦。名为导引。若使别人握搦身体。或摩或捏。即名按摩也。庄子刻意曰。吹呵呼吸。吐故纳新。熊经鸟伸。为寿而已。道书。口吐浊气曰吐故。鼻纳清气曰纳新。此所谓内丹外丹也。膏摩。即摩膏之谓。玉函经总例云。汤散丸药。针灸膏摩。一如其法。金鉴。以为按摩误。
问云。病患有气色见于面部。愿闻其说。师曰。鼻头色青。腹中痛。苦冷者死。（〔原注〕一云。腹中冷若痛者死。）鼻头色微黑者。有水气。色黄者。胸上有寒。色白者。亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者 。不治。又色青为痛。色黑为劳。色赤为风。色黄者便难。色鲜明者有留饮。
〔徐〕此段乃医家之望法也。
〔鉴〕色者。青赤黄白黑也。气者。五色之光华也。
〔程〕内经曰。精明五色者。气之华也。故五色微胗。可以目察。鼻者。明堂也。明堂润泽以清。则无病。
〔尤〕鼻头。脾之部。青。肝之色。腹中痛者。土受木贼也。冷则阳亡。而寒水助邪。故死。肾者主水。黑。水之色。脾负而肾气胜之。故有水气。色黄者。面黄也。其病在脾。脾病则生饮。故胸上有寒。寒。寒饮也。色白。亦面白也。亡血者。不华于色故白。血亡则阳不可更越。设微赤。而非火令之时。其为虚阳上泛无疑。故死。目正圆者。阴之绝也。痉为风强病。阴绝阳强。故不治。痛则血凝泣而不流。故色青。劳则伤肾。故色黑。经云。肾虚者。面如漆柴也。风为阳邪。故色赤。脾病则不运。故便难。色鲜明者。有留饮。经云。水病。人目下有卧蚕。面目鲜泽也。
〔徐〕目为五脏精华之所聚。神气之所生。正圆则目 不转。而至于痉。是阴绝。产妇多痉。亦主阴也。今之正圆。阴绝无疑。故曰不治。案灵五色篇曰。青黑为痛。黄赤为风。余当参考。
师曰。病患语声寂然。喜惊呼者骨节间病。语声喑喑然不彻者。心膈间病。语声啾啾然。细而长者。头中病。（〔原注〕一作痛。）
〔徐〕此段乃医家闻法也。语声寂寂然。喜惊呼者。骨节间病。谓静嘿属阴。而厥阴肝木。在志为惊。在声为呼。令寂寂而喜惊呼。知属厥阴。深入骨节间矣。语声喑喑然不彻者。心膈间病。谓声虽有五脏之分。皆振响于肺金。故亮而不哑。今喑喑然不彻。是胸中大气不转。壅塞金气。故不能如空谷之音。所以知病在胸中膈间。经谓。中盛脏满。气胜伤恐者。声如从室中言。是中气之湿也。其即此欤。语声啾啾然。细而长者。头中病。谓头中有病。则唯恐音气之上攻。故抑小其语声。而引长发细耳。
〔魏〕此亦约举其一二以该之。示人引伸触类之义也。医灯续焰云。欲言复寂。忽又惊呼。非深入骨节之病不如此也。况骨节中属大筋。筋为肝合。骨乃胆主。惊呼亦出于肝胆故耳。喑喑。低渺之声。听不明彻。必心膈间有所阻碍。啾啾。细长之声。头中有湿混其清阳。故发声如此也。案金鉴云。头字当是腹字。语声啾啾然细长者。谓唧唧哝哝。小而悠长也。因不敢使气急促动中。故知腹中病也。腹中有病。而有气急促动中者。此说未为得矣。
师曰。息摇肩者。心中坚。息引胸中上气者咳。息张口短气者。肺痿唾沫。
〔魏〕又就气息示之。息摇肩。息而肩动也。心中坚。气坚痞于心中。格阻其正气之升降。故息而肩摇也。而邪实正虚。犹当加意也。息引胸中上气者。咳。咳则气乱而逆。故息引胸中。其气逆上。此咳家之息。而虚实之邪。又当别为谛审矣。息张口短气者。肺脏津枯气耗之可验者也。故知为肺痿而兼有唾沫之外证可征信焉。盖必津枯气耗。而后口干沫粘。反欲多唾。唾又无津。而但沫也。此肺病之洞然者也。
〔鉴〕摇肩。谓抬肩也。心中坚。谓胸中壅满也。呼吸引胸中之气上逆。喉中作痒。梗气者咳病也。呼吸张口不能续。自似喘而不抬肩者。短气病也。咳时唾。痰嗽也。若咳唾涎沫不已。非咳病也。乃肺痿也。
师曰。吸而微数。其病在中焦。实也。当下之。即愈。虚者不治。在上焦者。其吸促。在下焦者。其吸远。此皆难治。呼吸动摇振振者。不治。
〔尤〕息兼呼吸而言。吸则专言入气也。中焦实。则气之入者。不得下行。故吸微数。数。犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚。则为无根失守之气。顷将自散。故曰不治。或云。中焦实。而元气虚者。既不任受攻下。而又不能自和。故不治。亦通。其实在上焦者。气不得入。而辄还则吸促。促。犹短也。实在下焦者。气欲归。而不骤及。则吸远。远。犹长也。上下二病。并关脏气。非若中焦之实。可从下而去者。故曰难治。
〔魏〕至于呼吸之间。周身筋脉。动摇振振然。是阳已脱。而气已散矣。又何以为治。故言不治也。右俱就气息。以决人之生死。人之生死原乎气。就此决之。诚一定而无舛者矣。案金鉴云。吸促之促字。当是远字。吸远之远字。当是促字。方合病义。必传写之讹。此说于义相畔。不可从。
师曰。寸口脉动者。因其旺时而动。假令肝旺色青。四时各随其色。肝色青。而反色白。非其时色脉。皆当病。
〔鉴〕寸口者。统言左右三部脉也。脉动法乎四时。命乎五脏。然必因其旺时而动。则为平脉也。假令肝旺于春。随其时。色当青。脉当弦。此不病之色脉也。若色反白。脉反浮。此非其时。乃病之色脉也。四时准此。
〔徐〕谓鼓而有力为动。
问曰。有未至而至。有至而不至。有至而不去。有至而达过。何谓也。师曰。冬至之后。甲子夜半。少阳起。少阳之时。阳始生。天得温和。以未得甲子。天因温和。此为未至而至也。以得甲子。而天未温和。为至而不至也。以得甲子。而天大寒不解。此为至而不去也。以得甲子。而天温。如盛夏五六月时。此为至而太过也。
〔尤〕上之至。谓时至。下之至。谓气至。盖时有常数而不移。气无定刻而或迁也。冬至之后甲子。谓冬至后六十日也。盖古造历者。以十一月甲子朔。夜半冬至。为历元。根据此推之。则冬至后六十日。当复得甲子。而气盈朔虚。每岁递迁。于是至日不必皆值甲子。当以冬至后六十日。花甲一周。正当雨水之候为正。雨水者。冰雪解散。而为雨水。天气温和之始也。云少阳起者。阳方起而出地。阳始生者。阳始盛而生物。非冬至一阳初生之谓也。窃尝论之矣。夏至一阴生。而后有小暑大暑。冬至一阳生。而后有小寒大寒。非阴生而反热。阳生而反寒也。天地之道。否不极则不泰。阴阳之气。剥不极则不复。夏至六阴尽于地上。而后一阴生于地下。是阴生之时。正阳极之时也。冬至六阳尽于地上。而后一阳生于地下。是阳生之时。正阴极之时也。阳极而大热。阴极而大寒。自然之道也。则所谓阳始生。天得温和者。不得与冬至阳生同论也审矣。至未得甲子。而天大寒不解。或如盛夏五六月时。则气之有盈有缩。为候之或后或先。而人在气交之中者。往往因之而病。惟至人为能与时消息。而无忤耳。案冬至之后。得甲子少阳旺云云。本见于七难。而易通卦验。演而论之。文繁不录。
师曰。病患脉浮者在前。其病在表。浮者在后。其病在里。腰痛背强。不能行。必短气而极也。
〔徐〕以前后分浮脉之阴阳。而定表里。此仲景创论也。
〔沈〕此以关脉前后分表里。而辨内伤外感也。前者。关前寸口脉也。寸口属阳主表。而浮者在前。邪在于表。即风中于前之外感也。后者。关后尺脉也。尺脉属阴主里。而浮者在后。为病在里。即内伤精血之病也。两尺主肾。其脉贯脊。阴虚阳盛。则见脉浮。精血虚而受邪。痹着不行。不能上贯于脊。腰痛背强不能行。精虚不能摄气归源。气反上逆。故短气而急也。案十四难。前大后小。即头痛目眩。前小后大。即胸满短气。张世贤注云。前者。谓寸。后者。谓尺。正与本条之义合矣。扬雄方言。极。疲也。沈训急。未知何据。
问曰。经云。厥阳独行。何谓也。师曰。此为有阳无阴。故称厥阳。
〔程〕厥阳。即阳厥也。以其人秋冬夺于所用。有阳无阴。内经谓。肾气日衰。阳气独胜。故手足为之热。此厥阳独行之义也。案经云。今内经难经无所考。
问曰。寸脉沉大而滑。沉则为实。滑则为气。实气相搏。血气入脏即死。入腑即愈。此为卒厥。何谓也。师曰。唇口青身冷。为入脏。即死。如身和汗自出。为入腑。即愈。
〔尤〕实。谓血实。气。谓气实。实气相搏者。血与气并而俱实也。五脏者。藏而不泻。血气入之。卒不得还。神去机息。则唇青身冷而死。六腑者。传而不藏。血气入之。乍满乍泻。气还血行。则身和汗出而愈。经云。血之与气。并走于上。则为大厥。厥则暴死。气复反则生。不反则死。是也。（案出素调经论。）
〔沈〕邪气入脏。神明昏愦。卒倒无知。谓之卒厥。案寸脉。通三部而言。血气。程本作厥气。金鉴云。寸脉沉大而滑。沉则为实。滑则为气。实气相搏之十八字。文理不顺。衍文也。血气之血字。当是厥字。始与卒厥相合。必传写之讹也。并似有理。然据尤注。义不相乖。姑从之。
问曰。脉脱入脏即死。入腑即愈。何谓也。师曰。非为一病。百病皆然。譬如浸淫疮。从口起流向四肢者。可治。从四肢流来入口者。不可治。病在外者。可治。入里者。即死。
〔尤〕脉脱者。邪气乍加。正气被遏。经隧不通。脉绝似脱。非真脱也。盖暴厥之属。经曰。趺阳脉不出。脾不上下。身冷肤硬。又曰。少阴脉不至。肾气微。少精血。为尸厥。即脉脱之谓也。厥病入脏者。深而难出。气竭不复则死。入腑者浅而易通。气行汗出即愈。浸淫疮。疮之浸淫不已。外台所谓。转广有汁。流绕周身者也。从口流向四肢者。病自内而之外。故可治。从四肢流来入口者。病自外而之里。故不可治。李玮西云。病在外二句。概指诸病而言。即上文百病皆然之意。入里者死。如痹气入腹。脚气冲心之类。
〔鉴〕赵良曰。脱者。去也。经脉。乃脏腑之隧道。为邪气所逼。故绝气脱去其脉。而入于内。
问曰。阳病十八。何谓也。师曰。头痛。项。腰。脊。臂。脚掣痛。阴病十八。何谓也。师曰。咳。上气喘。哕。咽。肠鸣胀满。心痛拘急。五脏病各有十八。合为九十病。人又有六微。微有十八病。合为一百八病。五劳七伤六极。妇人三十六病。不在其中。清邪居上。浊邪居下。大邪中表。小邪中里。 之邪。从口入者。宿食也。五邪中人。各有法度。风中于前。寒中于暮。湿伤于下。雾伤于上。风令脉浮。寒令脉急。雾伤皮腠。湿流关节。食伤脾胃。极寒伤经。极热伤络。（ 。赵本。作 饪是。徐作 饨。沈作KT 。非。）
〔程〕阳病属表而在经络。故一头痛。二项。三腰。四脊。五臂。六脚掣痛。此病在三阳。三六一十八病。阴病属里而在脏腑。故一咳。二上气喘。三哕。四咽。五肠鸣胀满。六心痛拘急。此病在三阴。三六一十八病。合为九十病也。
〔沈〕六微者。小邪中里。邪袭六腑。
〔鉴〕此章曰十八。曰九十等文。乃古医书之文。今不可考。难以强释。五劳七伤等说。亦详在千金。故不复注也。头痛。项。腰。脊。臂。脚掣痛病皆在外。故为阳病也。咳。上气喘。哕。咽。肠鸣胀满。心痛拘急。病皆在内。故为阴病也。清邪居上。谓雾邪本乎天也。浊邪居下。谓湿邪本乎地也。六淫天邪。故名大邪。六淫伤外。故曰中表也。七情人邪。故名小邪。七情伤内。故曰中里也。 者。饮食也。饮食之邪。从口而入。食伤隔夜不化。故名曰宿食也。五邪。谓风寒湿雾饮食也。夫五邪之中人。莫不各以类而从。前者。早也。风中于早。从阳类也。寒中于暮。从阴类也。雾邪清轻。故伤皮肤。湿邪浊重。故流关节。饮食失节。故伤脾胃。
〔尤〕经脉阴而伤于寒。络脉阳。而伤于热。合而言之。无非阳邪亲上。阴邪亲下。热气归阳。寒气归阴之理。案十八病。九十病。金鉴不释为是。六微亦未详何义。程云。见千金。未有所考。咽。沈以为咽痛。恐非。广韵。咽一结切。音噎。哽咽也。盖咽中哽塞之谓。 。赵本释音。 音谷。即谷也。案此古文异构。详见于方氏通雅。饪。熟食也。金鉴欲改作 。且以极寒为饮食之寒热。并不可从。唐大烈吴医汇讲。以馨饪解之。亦非也。尤云。大邪漫风。虽大而力散。故中于表。小邪户牖隙风。虽小而气锐。故中于里。程云。风寒即大邪。故从表入。 饪。即小邪。故从口入。即后食伤脾胃也。二说亦通。
问曰。病有急当救里救表者。何谓也。师曰。病医下之。续得下利。清谷不止。身体疼痛者。急当救里。后身体疼痛。清便自调者。急当救表也。
〔沈〕此病分表里。治有先后也。问急当救里救表者。乃病在表。而医反下之。诛伐无过。致伤脾胃之气。所以下利清谷不止。然虽身疼表证未解。当救误下之逆为急。不可姑虑表邪。以致内伤下脱。必俟元阳恢复。清便自调之后。急当救表。然表当急救何也。盖恐内阳初复未充。外邪陷入。又变结胸痞满耳。（详见伤寒论辑义太阳中篇。）
夫病痼疾。加以卒病。当先治其卒病。后乃治其痼疾也。
〔鉴〕赵良曰。痼疾。病已沉痼。非旦夕可取效者。卒病。谓卒然而来新感之病。可取效于旦夕者。乘其所入未深。急去其邪。不便稽留而为患也。且痼疾之人。正气素虚。邪尤易传。设多瞻顾。致令两邪相合。为患不浅。故仲景立言于此。使后学人知所先后也。
师曰。五脏病。各有得者愈。五脏病。各有所恶。各随其所不喜者为病。病者素不应食。而反暴思之。必发热也。
〔程〕内经曰。肝色青。宜食甘。心色赤。宜食酸。肺色白。宜食苦。脾色黄。宜食咸。肾色黑。宜食辛。此五脏得饮食而愈者。肝病愈于丙丁。起于甲乙。心病愈于戊己。起于丙丁。脾病愈于庚辛。起于戊己。肺病愈于壬癸。起于庚辛。肾病愈于甲乙。起于壬癸。此五脏自得其位而愈者。五脏所恶。心恶热。肺恶寒。肝恶风。脾恶湿。肾恶燥。各随其所恶而不喜者为病也。若病患素不食。而暴食之。则食入于阴。长气于阳。必发热也。暴思之。娄全善。作暴食之。为是。案病者素不应食以下。必是别条。沈尤辈接上为义。未免强解。瘥后劳复病篇曰。病患脉已解。而日暮微烦。以病新瘥。人强与谷。脾胃气尚弱。不能消谷。故令微烦。损谷则愈。正与此条相发。
夫诸病在脏。欲攻之。当随其所得而攻之。如渴者。与猪苓汤。余皆仿此。
〔尤〕无形之邪。入结于脏。必有所据。水血痰食。皆邪薮也。如渴者。水与热得。而热结在水。故与猪苓汤。利其水。而热亦除。若有食者。食与热得。而热结在食。则宜承气汤。下其食。而热亦去。若无所得。则无形之邪。岂攻法所能去哉。猪苓汤方见后消渴证中。
〔鉴〕如渴者之下。当有小便不利四字。必传写之遗也。脏者里也。