文学 > 中医

痰饮咳嗽病脉证并治第十二（论一首、脉证二十一条、方十九首）

    （此篇脉经接前肺痿肺痈咳嗽上气为一篇。痰饮。作淡饮。下并同。）
    问曰。夫饮有四。何谓也。师曰。有痰饮。有悬饮。有溢饮。有支饮。问曰。四饮。何以为异。师曰。其人素盛今瘦。水走肠间。沥沥有声。谓之痰饮。饮后水流在胁下。咳唾引痛。谓之悬饮。饮水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。身体疼重。谓之溢饮。咳逆倚息。气短不得卧。其形如肿。谓之支饮。（沥沥。巢源。作漉漉。气短。诸本。作短气。）
    〔程〕圣济总录曰。三焦者。水谷之道路。气之所终始也。三焦调适。气脉平匀。则能宣通水液。行入于经。化而为血。灌溉周身。若三焦气塞。脉道壅闭。则水饮停滞。不得宣行。聚成痰饮。为病多端。又因脾土不能宣达。致水饮流溢于中。布散于外。甚则五脏受病也。痰饮者何。以平人水谷之气。入于胃变化精微。以充肌肉。则形盛。今不能变化精微。但化而为痰饮。此其人所以素盛今瘦。故水走肠间。沥沥作声也。
    〔沈〕饮后水流在胁下者。乃饮积于胃。腠理不密。如汗 。横溢胃外。流于胁下。而为悬饮。悬饮者。犹物悬挂其处之义也。胁乃阴阳之道路。悬饮阻抑往来之气。咳则气吸吊动于胁。咳唾则引痛矣。盖脾肺之气。不能转运。饮水流行。泛于四肢皮肤肌肉之间。即当汗出而散。设不汗出。凝逆经隧。身体疼重。而为溢饮。经谓溢饮者。渴暴多饮。而溢入肌皮肠胃之外。是也。若溢出于胃。从下注上。贮于胸膈之间。壅遏肺气。上逆而内则咳逆倚息。短气不得卧。外应皮毛。肺气壅而不行。则如肿。故为支饮也。
    〔鉴〕痰饮悬饮溢饮支饮。言饮病之情状也。四饮亦不外乎留饮伏饮之理。但因其流水之处。特分之为四耳。由其状而命之名。故有四也。李 曰。夫饮有四。而此独以痰饮名总之。水积阴或为饮。饮凝阳或为痰。则分而言之饮有四。合而言之总为痰饮而已。案痰本作淡。王羲之初月帖。淡闷干呕。宋黄伯思法帖刊误云。淡古淡液之淡。干古干湿之干。今人以淡作痰。以干作干。非也。而肘后方。有治痰 诸方。即痰饮也。考唐惠琳一切经音义云。淡阴。谓胸上液也。医方多作淡饮。又云。痰 。上音谈。下阴禁反。案痰字无定体。胸膈中气病也。津液因气凝结不散。如筋胶引挽不断。名为痰 。盖痰字。始见于神农本经巴豆条云。留饮痰癖。而饮字。则见于内经刺志论云。脉小血多者。饮中热也。王注。溜饮也。又溢饮。见于脉要精微论。根据以上数义而考之。痰饮。即津液为病之总称。故本经以题篇目。而又以肠间沥沥有声为痰饮者。犹伤寒外邪之统名。而又以麻黄汤一证。呼为伤寒之类。本条痰饮。又与稀则曰饮。稠则曰痰之义亦自异。程云。痰饮。脉经千金翼。俱作淡饮。当以淡饮为是。若痰饮则稠粘。不能走肠间沥沥作声也。此说似是而却非。不知痰乃淡从 者。沈千金翼。淡饮。五饮之一。与本条所谓颇异。云。大五饮丸。主五种饮。一曰留饮。停水在心下。二曰 饮。水 在两胁下。三曰淡饮。水在胃中。四曰溢饮。水溢在膈上五脏间。五曰流饮。水在肠间。动摇有声。（千金同。）所谓流饮。乃似本条之痰饮。巢源云。流饮者。由饮水多。水流走于肠胃之间。漉漉有声。谓之流饮。亦本条之痰饮也。巢源云。悬饮。谓饮水过多。留注胁下。令胁间悬痛。咳唾引胁痛。故云悬饮。又云。支饮。谓饮水过多。停积于胸膈之间。支乘于心。故云支饮。案支字。徐为肺之支脉。程为支散之义。魏云。分也。尤云。如水之有派木之有枝。并不通。今根据巢源。支。枝同。谓支撑于心膈之间。支满支结义皆同。王注六元正纪支痛云。支。拄妨也。为是。
    水在心。心下坚筑。短气。恶水不欲饮。（千金。作心下坚筑筑。）
    〔尤〕水。即饮也。坚筑。悸动有力。筑筑然也。短气者。心属火而畏水。水气上逼。则火气不伸也。
    〔徐〕脏中非真能蓄有形之水。不过饮气侵之。不可泥。
    水在肺。吐涎沫。欲饮水。
    〔程〕联绵不断者曰涎。轻浮而白者曰沫。涎者津液所化。沫者水饮所内。酿于肺经则吐。吐多则津液亦干。故欲饮水。
    水在脾。少气身重。
    〔徐〕脾主肌肉。且恶湿。得水气。则濡滞而重。脾精不运。则中气不足。而倦怠少气。
    水在肝。胁下支满。嚏而痛。
    〔程〕肝脉布胁肋。故胁下支满。水在肝。则条达之性为水郁。其气上走颃颡。至蓄门而出鼻孔。因作嚏也。嚏则痛引胁肌。故嚏而痛。
    水在肾。心下悸。
    〔程〕水在肾。则肾气凌心。故筑筑然悸也。
    夫心下有留饮。其人背寒冷如手大。（手。原本。作水。今根据诸本改订。徐沈尤。作掌。）
    〔尤〕留饮。即痰饮之留而不去者也。背寒冷如掌大者。饮留之处。阳气所不入也。
    〔程〕诸阳受气于胸中。而转行于背。心下有留饮。则阳气抑遏而不行。故背寒冷如手大者。言其不尽寒也。医学六要。仲景曰。心下有留饮。其人背恶寒。冷如冰。茯苓丸。（茯苓一两。半夏二两。枳壳五钱。风化硝二钱半。共末。姜汁糊丸桐子大。姜汤下三十丸。）案此指迷茯苓丸也。而引仲景者何。又王隐君滚痰丸主疗。有脊上一条如线之寒起证。亦与此同。
    留饮者。胁下痛引缺盆。咳嗽则辄已。（〔原注〕一作转甚。○案脉经。千金。作转甚。程金鉴从之。）
    〔程〕缺盆者。五脏六腑之道。故饮留于胁下。而痛上引缺盆。引缺盆则咳嗽。咳嗽则痛引胁下而转甚。此属悬饮。转甚。一本作辄已。未有咳嗽而胁下痛。引缺盆辄愈也。
    胸中有留饮。其人短气而渴。四肢历节痛。脉沉者有留饮。（脉沉以下。程为另条。）
    〔程〕胸中者。属上焦也。今为留饮隔碍。则气为之短。津液不能上潮。则口为之渴也。饮者湿类也。流于关节。故四肢历节痛也。经曰。脉得诸沉者。当责有水。故脉沉者为水饮。
    〔尤〕四肢历节痛。为风寒湿在关节。若脉不浮而沉。而又短气而渴。则知是留饮为病。而非外入之邪矣。
    膈上病痰。满喘咳吐。发则寒热。背痛腰疼。目泣自出。其人振振身 剧。必有伏饮。（病痰。脉经。千金。作之病。脉经注云。目泣自出。一作目眩。）
    〔尤〕伏饮。亦即痰饮之伏而不觉者。发则始见也。身热背疼腰疼。有似外感。而兼见喘满咳唾。则是活人所谓痰之为病。能令人憎寒发热。状类伤寒者也。目泣自出。振振身 动者。饮发而上逼液道。外攻经隧也。案金鉴云。即今之或值秋寒。或感春风。发则必喘满咳吐。痰盛寒热。背痛腰疼。咳剧则目泣自出。咳甚则振振身动。世俗所谓吼喘病也。今验吼喘。未见振振身 者。故欠字不解。盖以其有所不妥者乎。况吼喘。乃前篇肺胀中之一证。与此自异。
    夫病患饮水。多必暴喘满。凡食少饮多。水停心下。甚者则悸。微者短气。脉双弦者寒也。皆大下后喜虚。脉偏弦者饮也。（千金。外台。虚下。有耳字。脉双弦以下。程为别条。金鉴同。是。沈徐。无喜字。程魏金鉴。作大下后里虚。）
    〔程〕饮水多。则水气泛溢于胸膈。必暴喘满也。凡人食少饮多。则胃土不能游溢精气。甚者必停于心下而为悸。微者则填于胸膈。而为短气也。
    〔鉴〕凡病患食少饮多者。为消渴病。小便不利者。为留饮。留饮者。即今之停水饮病也。
    〔尤〕水溢入肺者。则为喘满。水停心下者。甚则水气凌心而悸。微则气被饮抑而短也。双弦者。两手皆弦。寒气周体也。偏弦者。一手独弦。饮气偏注也。案徐云。有一手两条脉。亦曰双弦。此乃元气不壮之人。往往多见此脉。亦属虚。适愚概温补中气。兼化痰。应手而愈。此本于吴氏脉语云双弦者。脉来如引二线也。然与经文双弦义递别。
    肺饮不弦。但苦喘短气。（苦。脉经千金。作喜。）
    〔尤〕肺饮。饮之在肺中者。五脏独有肺饮。以其虚而能受也。肺主气而司呼吸。苦喘短气。肺病已着。脉虽不弦。可以知其有饮矣。
    支饮亦喘而不能卧。加短气。其脉平也。（卧。千金外台。作眠。）
    〔尤〕支饮上附于肺。即同肺饮。故亦喘而短气。其脉亦平。而不必弦也。按后十四条云。咳家其脉弦。为有水。夫咳为肺病。而水即是饮。而其脉弦。此云肺饮不弦。支饮脉平。未详何谓。案脉平。诸注纷坛。多属附会。尤为未详。可谓卓见矣。
    病痰饮者。当以温药和之。
    〔沈〕此言痰饮属阴。当用温药也。脾失健运。水湿酿成痰饮。其性属湿。而为阴邪。故当温药和之。即助阳而胜脾湿。俾阳运化。湿自除矣。
    〔魏〕言和之。则不专事温补。即有行消之品。亦概其义例于温药之中。方谓之和之。而不可谓之补之益之也。盖痰饮之邪。因虚而成。而痰亦实物。必少有开导。总不出温药和之四字。其法尽矣。外台。引范汪。病痰者。当以温药和之。半夏汤。即千金小半夏汤。附于后。
    心下有痰饮。胸胁支满目眩。苓桂术甘汤主之。（脉经。作甘草汤。）
    〔徐〕心下有痰饮。心下非即胃也。乃胃之上心之下。上焦所主。唯其气挟寒湿阴邪。冲胸及胁。而为支满。支者。撑定不去。如痞状也。阴邪抑遏上升之阳。而目见玄色故眩。苓桂术甘汤。正所谓温药也。桂甘之温化气。术之温健脾。苓之平而走下。以消饮气。茯苓独多。任以君也。灵经脉篇云。包络是动。则胸胁支满。心中 大动。
    茯苓桂枝白术甘草汤方（千金。名甘草汤。）
    茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两）
    上四味。以水六升。煮取三升。分温三服。小便则利。
    圣济总录。茯苓汤。治三焦有水气。胸胁支满目眩。（即本方。）
    夫短气有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。（方见上。）肾气丸亦主之。（方见妇人杂病中。）
    〔徐〕短气有微饮。即上文微者短气也。然支饮留饮。水在心。皆短气。总是水停心下。故曰当从小便去之。
    〔尤〕气为饮抑则短。欲引其气。必蠲其饮。饮水类也。治水必自小便去之。苓桂术甘。益土气以行水。肾气丸。养阳气以化阴。虽所主不同。而利小便则一也。案喻氏法律云。苓桂术甘汤。主饮在阳。呼气之短。肾气丸。主饮在阴。吸气之短。盖呼者出心肺。吸者入肾肝。此说甚凿矣。盖苓桂术甘。治肾阳不足。不能行水。而微饮停于心下以短气。肾气丸。治肾虚而不能收摄水。水泛于心下以短气。必察其人之形体脉状。而为施治。一证二方。各有所主。其别盖在于斯耶。严氏济生方云。有病喜吐痰唾。服八味丸。而作效者。亦有意焉。王叔和云。肾寒多唾。盖肾为水之官。肾能摄水。肾气温和。则水液运下。肾气虚寒。则邪水上溢。其间用山茱萸山药辈。取其补。附子肉桂。取其温。茯苓泽泻。取其利。理亦当矣。
    病者脉伏。其人欲自利。利反快。虽利心下续坚满。此为留饮欲去故也。甘遂半夏汤主之。（脉经千金外台。反上。有者字。）
    〔魏〕病者脉伏。为水邪压溷。气血不能通。故脉反伏而不见也。其人欲自利。利反快。水流湿而就下。以下为暂泄其势。故暂安适也。然旋利而心下续坚满。此水邪有根蒂。以维系之。不可以顺其下利之势。而为削灭也。故曰。此为留饮欲去故也。盖阴寒之气立其基。水饮之邪成其穴。非开破导利之。不可也。案金鉴云。此为留饮。欲去故也句。当在利反快之下。必传写之讹。盖此一句释上文。必非传写之讹。
    甘遂半夏汤方（外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）
    甘遂（大者三枚） 半夏（十二枚以水一升煮取半升去滓） 芍药（五枚○千金作二枚外台作一两） 甘草（如指大一枚炙一本作无○千金作一枚如指大。水一升煮取半升。案一本作无四字未详）
    上四味。以水二升。煮取半升。去滓。以蜜半升和药汁。煎取八合顿服。（千金。作上四味以蜜半升内二药汁。合得一升半。煎取八合顿服之。案千金近是。）
    〔程〕留者行之。用甘遂以决水饮。结者散之。用半夏以散痰饮。甘遂之性直达。恐其过于行水。缓以甘草白蜜之甘。收以芍药之酸。虽甘草甘遂相反。而实有以相使。此（酸收甘缓。）约之之法也。灵枢经曰。约方犹约囊。其斯之谓与。
    〔尤〕甘草与甘遂相反。而同用之者。盖欲其一战。而留饮尽去。因相激而相成也。芍药白蜜。不特安中。抑缓药毒耳。
    脉浮而细滑。伤饮。
    〔鉴〕凡饮病得脉浮而细滑者。为痰饮初病。水邪未深之诊也。李 曰。饮脉当沉。今脉浮者水在肺也。
    〔徐〕不曰有饮。而曰伤饮。见为外饮所骤伤。而非停积之水也。
    脉弦数有寒饮。冬夏难治。
    〔尤〕脉弦数而有寒饮则病与脉相左。魏氏所谓饮自寒。而挟自热是也。夫相左者。必相持冬。则时寒助饮。欲以热攻。则脉数必甚。夏则时热助脉。欲以寒治。则寒饮为碍。故曰难治。案此条难解。金鉴改数作迟。肆矣。
    脉沉而弦者。悬饮内痛。○病悬饮者。十枣汤主之。
    〔鉴〕赵良曰。脉沉病在里也。凡弦者。为痛为饮为癖。悬饮结积。在内作痛。故脉见沉弦。
    〔尤〕脉沉而弦。饮气内聚也。饮内聚。而气击之则痛。
    〔徐〕主十枣汤者。甘遂性苦寒。能泻经隧水湿。而性更迅速直达。大戟性苦辛寒。能泻脏腑之水湿。而为控涎之主。芫花性苦温。能破水饮窠囊。故曰破癖须用芫花。合大枣用者。大戟得枣。即不损脾也。盖悬饮原为骤得之证。故攻之不嫌峻而骤。若稍缓而为水气喘息浮肿。三因方。以十枣汤药为末。枣肉和丸以治之。可谓善于变通者矣。
    十枣汤方（外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）
    芫花（熬） 甘遂 大戟（各等分）
    上三味。捣筛。以水一升五合。先煮肥大枣十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。平旦温服之。不下者。明日更加半钱。得快下后。糜粥自养。（捣筛。太阳下编。作各别为散。快下。原本。作快之。今改。）
    千金云。十枣汤。治病悬饮者。若下后不可与也。凡上气汗出而咳者。此为饮也。又云。钱匕者。以大钱上全抄之。若云半钱匕者。则是一钱抄取一边尔。并用五铢钱也。外台。深师朱雀汤。疗久病癖饮。停痰不消。在胸膈上液液。时头眩痛苦挛。眼睛身体手足。十指甲尽黄。亦疗胁下支满。饮辄引胁下痛。即本方。用甘遂芫花各一分。大戟三分。大枣十二枚。圣济总录。三圣散。治久病饮癖停痰。及胁支满。辄引胁下痛。（即本方。）
    又芫花汤。治水肿。及支满 饮。于本方。加大黄甘草五味各一两。上粗捣筛。每服三钱匕。水二盏。枣二枚。擘破。同煎至九分。下芒硝半钱。更煎一沸。去滓温服。以利为度。宣明论云。此汤兼下水肿腹胀。并酒食积肠垢积滞。 癖坚积蓄热。暴痛疟气久不已。或表之正气与邪热。并甚于里。热极似阴。反寒战。表气入里。阳厥极深。脉微而绝。并风热燥甚。结于下焦。大小便不通。实热腰痛。及小儿热结。乳癖积热。作发风潮搐。斑疹热毒。不能了绝者。宣明论。三花神 丸。治壮实人。风痰郁热。肢体麻痹。走注疼痛。湿热肿满。气血壅滞。不得宣通。及积痰翻胃。服三丸后。转加痛闷。此痰涎壅塞。顿攻不开。再加二丸。快利则止。本方。去大枣。加大黄黑丑轻粉。水丸。丹溪心法。小胃丹。治胸膈肠胃。热痰湿痰。本方。加黄柏大黄。粥丸。嘉定县志云。唐杲字德明。善医。太仓武指挥妻。起立如常。卧则气绝欲死。杲言是为悬饮。饮在喉间。坐之则坠。故无害。卧则壅塞诸窍。不得出入。而欲死也。投以十枣汤而平。
    病溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。（脉经千金。无大青龙汤主之六字。及亦字。千金云。范汪用大青龙汤。）
    〔程〕内经云。溢饮者。渴暴多饮。而易入肌肤肠胃之外也。以其病属表。故可大小青龙汤以发汗。
    〔鉴〕溢饮者。饮后水流行。归于四肢。当汗出而不汗出。壅塞经表。身体疼重。即今之风水水肿病也。
    〔徐〕溢饮者。水已流行。归四肢。以不汗而致身体疼重。盖表为寒气所侵而疼。肌体着湿而重。全乎是表。但水寒相杂。犹之风寒两伤。内有水气。故以大青龙小青龙主之。然大青龙合桂麻。而去芍。加石膏。则水气不甚。而挟热者宜之。倘咳多而寒伏。则必小青龙为当。盖麻黄去杏仁。桂枝去生姜。而加五味干姜半夏细辛虽表散。而实欲其寒饮之下出也。
    大青龙汤方（外台云。范汪溢饮者。当发其汗。大青龙汤主之。）
    麻黄（六两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（二两炙） 杏仁（四十个去皮尖） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 石膏（如鸡子大碎）
    上七味。以水九升。先煮麻黄。减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗多者温粉粉之。（详见于伤寒辑义。下同。）
    小青龙汤方
    麻黄（去节三两） 芍药（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 甘草（三两炙）细辛（三两） 桂枝（三两去皮） 半夏（半升汤洗）
    上八味。以水一斗。先煮麻黄。减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。
    外台云。千金溢饮者。当发其汗。宜青龙汤。直指。桂术汤。治气分。本方。去芍药五味子半夏。加白术枳壳。（出水饮门。）
    膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉紧。得之数十日。医吐下之不愈。木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（千金。膈间下。有有字。复发下。有发则二字。去石膏上。衍汤字。）
    〔尤〕支饮上为喘满。而下为痞坚。则不特碍其肺。抑且滞其胃矣。面色黧黑者。胃中成聚。荣卫不行也。脉浮紧者。为外寒。沉紧者。为里实。里实可下。而饮气之实。非常法可下。痰饮可吐。而饮之在心下者。非吐可去。宜得之数十日。医吐下之。而不愈也。木防己桂枝。一苦一辛。并能行水气。而散结气。而痞坚之处。必有伏阳。吐下之余。定无完气。书不尽言。而意可会也。故又以石膏治热。人参益虚。于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚。而中无结聚。即水去气行而愈。其实者。中实有物。气暂行而复聚。故三日复发也。魏氏曰。后方去石膏。加芒硝者。以其既散复聚。则有坚定之物。留作包囊。故以坚投坚而不破者。即以软投坚而即破也。加茯苓者。引饮下行之用耳。
    〔鉴〕得之数十日。医或吐之不愈者。是水邪不单结在上。故越之而不愈也。或下之不愈者。是水邪不单结在下。虽竭之亦不愈也。心下痞坚。饮结在中可知。故以木防己汤。开三焦水结。通上中下之气。方中用人参。以吐下后伤正也。故水邪虚结者。服之即愈。若水邪实结者。虽愈亦复发也。即复与前方。亦不能愈。当以前方减石膏之寒凝。加芒硝峻开坚结。加茯苓直输水道。未有不愈者也。
    木防己汤方
    木防己（三两） 石膏（十二枚鸡子大○千金作鸡子大十二枚外台作鸡子大三枚案外台似是） 桂枝（二两） 人参（四两）
    上四味。以水六升。煮取二升。分温再服。
    木防己加茯苓芒硝汤方
    木防己 桂枝（各二两） 芒硝（三合） 人参 茯苓（各四两）
    上五味。以水六升。煮取二升。去滓。内芒硝再微煎。分温再服。微利则愈。（案千金外台。用木防己三两。为是。千金云。一方不加茯苓。外台云。此本仲景伤寒论方。深师同。）
    〔程〕防己利大小便。石膏主心下逆气。桂枝宣通水道。人参补气温中。正气旺则水饮不待散。而自散矣。加芒硝之咸寒。可以软痞坚。茯苓之甘淡。可以渗痰饮。石膏辛寒近于解肌。不必杂于内方。故去之。案防己。古称木防己。分汉木而为二种者。苏敬陈藏器以后之说。太平御览。载吴氏本草曰。木防己。一名解离。一名解燕。神农辛。黄帝岐伯桐君苦无毒。李氏大寒。如葛茎蔓延如芄。白根外黄似桔梗。内黑文如车辐解。可以证矣。又案防己。散饮泄水。石膏清肺热。止喘满。桂枝人参通阳补气。若夫水邪结实者。非石膏之所能治。代以芒硝。峻开坚结。加茯苓利水道也。
    心下有支饮。其人苦冒眩。泽泻汤主之。
    〔程〕内经曰。清阳出上窍。支饮留于心膈。则上焦之气。浊而不清。清阳不能走于头目。故其人苦眩冒也。
    〔尤〕冒者。昏冒而神不清。如有物冒蔽之也。眩者。目眩转。而乍见玄黑也。
    泽泻汤方（外台。引深师云。是本仲景伤寒论方。）
    泽泻（五两） 白术（二两）
    上二味。以水二升。煮取一升。分温再服。
    〔程〕白术之甘苦。以补脾则痰不生。泽泻之甘咸。以入肾则饮不蓄。小剂以治支饮之轻者。（外台。煮取一升下。有又以水一升。煮取五合。此二汁十三字。）
    支饮胸满者。浓朴大黄汤主之。
    〔尤〕胸满。疑作腹满。支饮多胸满。此何以独用下法。浓朴大黄。与小承气同。设非腹中痛而闭者。未可以此轻试也。
    〔鉴〕胸字。当是腹字。若是胸字。无用承气汤之理。是传写之讹。支饮胸满。邪在肺也。宜用木防己汤葶苈大枣汤。饮满腹满。邪在胃也。故用浓朴大黄汤。即小承气汤也。千金云。浓朴大黄汤。夫酒客咳者。必致吐血。此坐久饮过度所致也。其脉虚者必冒。胸中本有支饮。支饮胸满主之之方。
    浓朴大黄汤方（外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）
    浓朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四枚○千金作四两外台浓朴枳实下俱有炙字）
    上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。
    张氏医通云。此即小承气。以大黄多。遂名浓朴大黄汤。若浓朴多。则名浓朴三物汤。此支饮胸满者。必缘其人素多湿热。浊饮上逆所致。故用荡涤中焦药治之。支饮不得息。葶苈大枣泻肺汤主之。（〔原注〕方见肺痈中○外台。引千金云。此本仲景伤寒论方。）
    〔徐〕肺因支饮。满而气闭也。一呼一吸曰息。是气既闭。而肺气之布。不能如常度也。葶苈苦寒。体轻象阳。故能泄阳分肺中之闭。唯其泄闭。故善逐水。今气水相扰。肺为邪实。以葶苈泄之。故曰泻肺。大枣取其甘能补胃。且以制葶苈之苦。使不伤胃也。
    〔鉴〕喘咳不能卧。短气不得息。皆水在肺之急证也。故以葶苈大枣汤。直泻肺水也。张氏医通云。支饮留结。气塞胸中。故不得息。以其气壅则液聚。液聚则热结。所以与肺痈同治也。
    呕家本渴。渴者为欲解。今反不渴。心下有支饮故也。小半夏汤主之。（〔原注〕千金云。小半夏加茯苓汤。○案千金。用小半夏汤。外台。引千金云。加茯苓者是也。此注当删去。）
    〔沈〕此支饮上溢。而呕之方也。凡外邪上逆作呕。必伤津液。应当作渴。故谓呕家本渴。渴则病从呕去。谓之欲解。若心下有支饮。停蓄胸膈制燥。故呕而不渴。则当治饮。
    〔尤〕半夏味辛性燥。辛可散结。燥能蠲饮。生姜制半夏之悍。且以散逆止呕也。
    小半夏汤方
    半夏（一升） 生姜（半斤）
    上二味。以水七升。煮取一升半。分温再服。
    外台。虚烦门。短剧杯水汤。方后云。方有半夏。必须着生姜。不尔戟人咽。千金云。生姜呕家之圣药。千金云。有人常积气结而死。其心上暖。以此汤少许汁。入口遂活。（出伤寒发黄门。）
    千金。小半夏汤。病心腹虚冷。游痰气上。胸胁满不下食。呕逆者方。即于本方中。加橘皮。（一方。有桂心甘草。）
    杨氏家藏方。水玉汤。治眉棱骨痛不可忍者。此痰厥也。（即本方。）
    严氏济生方。玉液汤。治七情伤感。气郁生涎。随气上逆。头目眩晕。心嘈忪悸。眉棱骨痛。即本方。入沉香水一呷温服。直指。半夏丸。治吐血下血。崩中带下。喘急痰呕。中满虚肿。亦消宿瘀。百病通用。圆白半夏（刮净捶扁以生姜汁调和飞白面作软饼包掩半夏慢火炙令色黄去面取半夏为末）
    上末。米糊丸绿豆大。日干。每三四十丸。温熟水下。
    腹满口舌干燥。此肠间有水气。己椒苈黄丸主之。
    〔程〕痰饮留于中。则腹满。水谷入于胃。但为痰饮。而不为津液。故口舌干燥也。上证曰。水走肠间。沥沥有声。故谓之痰饮。此肠间有水气。亦与痰饮不殊。故用此汤。以分消水饮。
    〔尤〕水既聚于下。则无复润于上。是以肠间有水气。而口舌反干燥也。后虽有水饮之入。只足以益下趋之势。口燥不除。而腹满益甚矣。
    防己椒目葶苈大黄丸方（千金。名椒目丸。）
    防己 椒目 葶苈（熬○千金用二两余同） 大黄（各一两）
    上四味。末之。蜜丸如梧子大。先食饮服一丸。日三服。稍增。口中有津液。渴者。加芒硝半两。
    〔程〕此水气在小肠也。防己椒目。导饮于前。清者得从小便而出。大黄葶苈。推饮于后。浊者得从大便而下也。此前后分消。则腹满减而水饮行。脾气转而津液生矣。若渴则甚于口舌干燥。加芒硝。佐诸药。以下腹满。而救脾土。
    卒呕吐。心下痞。膈间有水眩悸者。半夏加茯苓汤主之。（卒。千金。作诸。据千金外台。半夏上脱小字。）
    〔尤〕饮气逆于胃则呕吐。滞于气则心下痞。凌于心则悸。蔽于阳则眩。半夏生姜。止呕降逆。加茯苓。去其水也。
    〔鉴〕赵良曰。经云。以辛散之。半夏生姜。皆味辛。本草。半夏可治膈上痰。心下坚呕逆眩者。亦上焦阳气虚。不能升发。所以半夏生姜并治之。悸则心受水凌。非半夏可独治。必加茯苓。去水下肾逆以安神。神安则悸愈也。
    小半夏加茯苓汤方
    半夏（一升） 生姜（半斤） 茯苓（三两一法四两○外台引千金用四两方后云仲景伤寒论茯苓三两余并同案今本千金用三两）
    上三味。以水七升。煮取一升五合。分温再服。（千金注云。）
    胡洽。不用茯苓。用桂心四两。三因方。名大半夏汤。千金。茯苓汤。主胸膈痰满。于本方中。加桂心。方后云。冷极者。加附子。气满。加槟榔。圣济总录。半夏加茯苓汤。治三焦不顺。心下痞满。膈间有水。目眩悸动。（即本方。）
    和剂局方。茯苓半夏汤。治停痰留饮。胸膈满闷。咳嗽呕吐。气短恶心。以致饮食不下。（即本方。）
    易简方。消暑丸。治伤暑发热头痛。半夏（一斤醋五升煮干） 茯苓（半斤） 甘草（半斤）
    上为细末。以生姜汁作薄糊。为丸如梧桐子大。每服五十粒水下。又二陈汤。治痰饮为患。或呕吐恶心。或头眩心悸。或中脘不快。或发为寒热。或因食生冷。脾胃不和。于本方。加甘草陈皮乌梅。直指云。暑家气虚脉虚。或饮水过多。或冷药无度。伤动其中。呕吐不食。自利不渴。此则外热里寒。无惑乎伤暑伏热之说。非理中汤不可也。又有冷药过度。胃寒停水。潮热而呕。或身热微烦。此则阳浮外而不内。非小半夏加茯苓汤不可也。直指。大半夏汤。治痰饮。（即本方。）
    假令瘦人。脐下有悸。吐涎沫。而癫眩。此水也。五苓散主之。（癫。徐沈尤魏并作颠。金鉴云。癫当是巅字。巅者。头也。文义相属。此传写讹。案作颠为是。此乃颠倒眩晕之谓。）
    〔尤〕瘦人不应有水。而脐下悸。则水动于下矣。吐涎沫则水逆于中矣。甚而颠眩。则水且犯于上矣。形体虽瘦。而病实为水。乃病机之变也。颠眩。即头眩。苓术猪泽。甘淡渗泄。使肠间之水。从小便出。用桂者。下焦水气。非阳不化也。曰多服暖水汗出者。盖欲使表里分消其水。非挟有表邪。而欲两解之谓。
    〔鉴〕此条脐下有悸。是水停脐下为病也。若欲作奔豚。则为阳虚。当以茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
    五苓散方
    泽泻（一两一分） 猪苓（三分去皮） 茯苓（三分） 白术（三分） 桂枝（二分去皮）
    上五味。为末。白饮服方寸匕。日三服。多饮暖水。汗出愈。（白饮。外台。作水。医垒元戎。作白米饮。○详见于伤寒论辑义。）
    朱氏集验方。治偏坠吊疝方。即本方。煎萝卜子煎汤调下。（吉州彭履仲方。）
    直指方。便毒门。五苓散。疏利小便。以泄败精。用葱二茎。煎汤调下。得效方。小儿门。五苓散。治阴核气结。肿大钓痛。多因啼怒不止。伤动阴气。结聚不散得之。或胎妇啼泣过伤。令儿生下。小肠气闭。加以风冷。血水相聚。水气上乘于肺。故先喘。而后疝痛。外肾不硬。脐下痛楚不可忍。惟利二便则安。以木通葱白茴香食盐。煎汤调下。得小便利为效。经验良方云。衡阳屈朝奉。治小儿上吐下泻。用五苓为末。生姜自然汁为丸。麻子大。量儿大小。米饮送下。
    附方
    外台。茯苓饮。治心胸中有停痰宿水。自吐出水后。心胸间虚。气满不能食。消痰气令能食。（外台。痰饮食不消。及呕逆不下食门。引延年云。仲景伤寒论同。）
    茯苓 人参 白术（各三两） 枳实（二两） 橘皮（二两半） 生姜（四两）
    上六味。水六升。煮取一升八合。分温三服。如人行八九里进之。（味下外台有切以二字。合下。有去滓二字。）
    〔沈〕脾虚不与胃行津液。水蓄为饮。贮于胸膈之间。满而上溢。故自吐出水。后邪去正虚。虚气上逆。满而不能食也。所以参术。大健脾气。使新饮不聚。姜橘枳实。以驱胃家未尽之饮。日消痰气。令能食耳。外台延年茯苓饮。主风痰气吐呕水者。（即本方。出风痰门。）
    又茯苓汤。主风痰气发。即呕吐欠 。烦闷不安。或吐痰水者。即本方。去枳实。
    咳家。其脉弦为有水。十枣汤主之。（方见上○主之下。千金。有不能卧出者。阴不受邪故也十一字。）
    〔魏〕咳家专为痰饮在内。逆气上冲之咳嗽言也。故其脉必弦。无外感家之浮。无虚劳家之数。但见弦者。知有水饮在中为患也。
    〔尤〕脉弦为水。咳而脉弦。知为水饮渍入肺也。十枣汤逐水气。自大小便去。水去则肺宁而咳愈。按许仁则论饮气咳者。由所饮之物。停澄在胸。水气上冲。肺得此气。便成咳嗽。经久不已。渐成水病。其状不限四时昼夜。遇诸动嗽物即剧。乃至双眼突出。气如欲断。汗出大小便不利。吐痰饮涎沫无限。上气喘急。肩息。每旦眼肿。不得平眠。此即咳家有水之证也。着有干枣三味丸亦佳。大枣六十枚。葶苈一升。杏仁一升。合捣作丸。桑白皮饮。下七八丸。日再。稍稍加之。以大便通利为度。案外台。更有加巴豆牵牛五味丸。当参考。
    夫有支饮家。咳烦胸中痛者。不卒死。至一百日。或一岁。宜十枣汤。（方见上○赵本。无或字。）
    〔徐〕夫有支饮家。乃追原之词也。谓支饮本不痛。蔓延至胸痹而痛。气上逆为咳。火上壅为烦。已有死道矣。不卒死。甚至一百日。或经年之久。其虚可知。幸元气未竭也。原其病支饮为本。病本不拔。终无愈期。逡巡不愈。正医家以虚故畏缩。故因宜十枣汤。以见攻病不嫌峻。不得悠悠以待毙也。
    〔魏〕不卒死。仲景之意。宜早治以十枣汤。至一百日或一岁。则难治矣。宜十枣汤者。宜于百日一岁之前也。若谓日久饮深。宜十枣汤。恐非圣人履霜坚冰之意。总之涵泳白文自明。案千金。本条之后。有一条云。咳而引胁下痛者。亦十枣汤主之。不知是本经之旧文否。
    久咳数岁。其脉弱者可治。实大数者死。其脉虚者必苦冒。其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。
    〔沈〕久咳数载。是非虚劳咳嗽。乃脾肺素本不足。肺气滞而不利。津化为饮。上溢胸中肺叶空窍之处。即支饮伏饮之类。内之伏饮相招。风寒袭入。内外合邪而发。世谓痰火。屡屡举发者是矣。然久咳必是邪正两衰。其脉故弱。脉证相应。故为可治。实大数者。邪热炽盛。阴气大亏。甚者必造于亡。故主死也。脉虚者。乃上焦膻中。宗气不布。痰饮浊阴。上溢胸中。气逆上冲。所以苦冒。冒者。瞑眩黑花昏晕之类。因其人本有支饮。存蓄胸中。则当治其支饮。而咳自宁。故治属饮家。
    咳逆倚息。不得卧。小青龙汤主之。
    〔尤〕倚息。倚几而息。能俯而不能仰也。
    〔沈〕此表里合邪之治也。肺主声。变动为咳。胸中素积支饮。招邪内入。壅逆肺气。则咳逆倚息。不得卧。是形容喘逆。不能撑持。体躯难舒。呼吸之状也。故用小青龙之麻桂甘草。开发腠理以驱外邪。从表而出。半夏细辛。温散内伏之风寒。而逐痰饮下行。干姜温肺行阳。而散里寒。五味芍药。以收肺气之逆。使表风内饮。一齐而解。此乃寒风挟饮咳嗽之主方也。
    青龙汤下已。多唾口燥。寸脉沉尺脉微。手足厥逆。气从小腹。上冲胸咽。手足痹。其面翕热如醉状。因复下流阴股。小便难。时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤。治其气冲。（程本。作若面热如醉。程云。下已。当作汗已。金鉴从之。误。）
    〔沈〕此下皆服小青龙汤。外邪解而里饮未除。扰动内阳之变也。表邪虽退。内饮未消。拒格胸间。心火不得下达。反刑肺金。则多唾口燥。犹如肺痿之类也。但饮为阴邪。而内僻则阳气衰微。故寸脉沉。下焦阳微。故尺脉微。而手足厥逆。因服青龙散剂。扰乱下焦。虚阳即随冲任之脉。厥而上行。故气从小腹上冲胸咽。至于手足痹而不用。真阳以挟胃热上冲。其面翕热如醉状。冲气复反下流阴股。不归肾间而行决渎。故小便难。冲气往返。扰动胸中留饮。则时复冒。故易桂苓。以逐冲气归源。五味收敛肺气之逆。甘草安和脾胃。不使虚阳上浮。此乃救逆之变方也。
    〔徐〕不堪发散动其气冲。以致肺燥。如痿而多唾。唾者其痰薄如唾也。又口燥。燥者觉口干。非渴也。下流阴股。谓浮于面之阳。旋复在两股之阴。作热气也。
    桂苓五味甘草汤方
    茯苓（四两） 桂枝（四两去皮○千金用二两外台用一两） 甘草（炙三两○千金二两） 五味子（半升）
    上四味。以水八升。煮取三升。去滓。分温三服。（外台云。以千金校之。亦脱此方。今于仲景方录附之。案今千金。载此方。可疑。）
    冲气即低。而反更咳胸满者。用桂苓五味甘草汤。去桂加干姜细辛。以治其咳满。
    〔尤〕服前汤已。冲气即低。而反更咳胸满者。下焦冲逆之气既伏。而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气。加干姜细辛之辛而入肺者。合茯苓五味甘草。消饮驱寒。以泄满止咳也。案成无己云。桂枝泄奔豚。故桂枝加桂汤。用五两。以主奔豚气。从小腹上至心者。今冲气即低。乃桂之功着矣。故去之。沈氏金鉴并云。枝走表。故去之。非。
    苓甘五味姜辛汤方
    茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两） 五味子（半升）
    上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
    咳满即止。而更复渴。冲气复发者。以细辛干姜为热药也。服之当遂渴。而渴反止者。为支饮也。支饮者法当冒冒者必呕。呕者复内半夏。以去其水。
    〔沈〕此支饮内蓄。而复发也。咳满即止。肺之风寒已去。而更发渴。冲气复发者。饮滞外邪。留于胸膈未除也。即以细辛干姜热药推之。若无痰饮内蓄。而服细辛干姜热药。助其燥热。应当遂渴。而渴反止者。是内饮上溢喉间。浸润燥热。故不作渴。但阻胸中阳气。反逆上行而冒。然冒家阳气上逆。饮亦随之而上。故冒者必呕。呕者于前去桂茯苓五味甘草汤。复内半夏。消去其水。呕即止矣。
    〔尤〕所以治渴而冲气动者。惜未之及也。约而言之。冲气为麻黄所发者。治之如桂苓五味甘草。从其气而导之矣。其为姜辛所发者。则宜甘淡咸寒。益其阴以引之。亦自然之道也。若更用桂枝。必捍格不下。即下亦必复冲。所以然者。伤其阴故也。
    桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方
    茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两○千金同外台作三两） 五味子 半夏（各半升）
    上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
    案金鉴。去甘草。名苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤。未详所据。
    水去呕止。其人形肿者。加杏仁主之。其证应内麻黄。以其人遂痹。故不内之。若逆而内之者必厥。所以然者。以其人血虚。麻黄发其阳故也。
    〔徐〕形肿。谓身肿也。肺气已虚。不能遍布。则滞而肿。故以杏仁利之。气不滞则肿自消也。其证应内麻黄者。水肿篇云。无水虚肿者。谓之气水。发其汗则已。发汗宜麻黄也。以其人遂痹。即前手足痹也。逆而内之。谓误用麻黄。则阴阳俱虚而厥。然厥之意尚未明。故曰所以必厥者。以其人因血虚不能附气。故气行涩而痹。更以麻黄汤药。发泄其阳气。则亡血复汗。温气去而寒气多。焉得不厥。正如新产亡血复汗。血虚而厥也。
    苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
    茯苓（四两） 甘草（三两） 五味子（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升去皮尖）
    上七味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
    若面热如醉。此为胃热上冲熏其面。加大黄以利之。（外台醉下。有状字。）
    〔徐〕面属阳明。胃气盛则面热如醉。是胃气之热上熏之也。既不因酒而如醉。其热势不可当。故加大黄以利之。虽有姜辛之热。各自为功而无妨矣。
    〔尤〕与冲气上逆。其面翕热如醉者不同。冲气上行者。病属下焦。阴中之阳。故以酸温止之。此属中焦。阳明之阳。故以苦寒下之。
    苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
    茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升） 大黄（三两）
    上八味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服半升。日三服。（服字。根据俞本补。）
    千金方衍义云。赵以德曰。前四变随证加减施治。犹未离本来绳墨。至第五变。其证颇似戴阳。而能独断阳明胃热。乃加大黄以利之。按阳明病。面合赤色。不可攻之。为其肾虚阳气不藏。故以攻为戒。而此平昔阴亏血虚。反用大黄利之者。以其证变叠见。虽有面热如醉。而脉见寸沉尺微。洵非表邪怫郁。而为胃中热蕴无疑。竟行涤饮攻热。不以阴虚为虑。而致扼腕也。案以上叙证五变。应变加减。其意殆与伤寒论。证象阳且之一则同。示人以通变之法也。
    先渴后呕。为水停心下。此属饮家。小半夏茯苓汤主之。（方见上。○千金外台。以此条载上文卒呕吐心下痞云云之前。似是。后呕。作却呕。）
    〔尤〕先渴后呕者。本无呕病。因渴饮水。水多不下。而反上逆也。故曰。此属饮家。小半夏。止呕降逆。加茯苓去其停水。盖始虽渴而终为饮。但当治饮。而不必治其渴也。
    〔魏〕水停心下。阻隔正气。不化生津液。上于胸咽。故渴也。渴必饮水。水得水而愈恣其冲逆。所以先渴而后必呕也。此属饮家。当治其饮。不可以为渴家治其渴也。案脉经所载三条。恐本经旧文。系于脱漏。今备录于下。脉经云。咳而时发热。脉卒弦（千金。作在九菽。）者。非虚也。此为胸中寒实所致也。当吐之。又云。咳家其脉弦。欲行吐药。当相人强弱。而无热乃可吐之。其脉沉者。不可发汗。又云。病患一臂不随。时复转移在一臂。其脉沉细。非风也。必有饮在上焦。其脉虚者。为微劳。荣卫气不周故也。久久自瘥。