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中医094、木防己汤
[组成用法]
木防己10～15g、石膏30～50g、桂枝6～10g、人参10～15g。水煎，分二次温服。
[方证）
1．颜面黧黑、或紫暗、或两颧暗红。
2．喘息、动悸，呼吸急促，心下痞坚，气短乏力或口舌干燥，多饮，腹满，甚则面目肢体浮肿，小便不利，咳逆倚息，短气不得卧。
3．舌质红，苔少乏津，脉沉紧。
[现代应用）
1．本方主要用于肺源性心脏病、心脏瓣膜病（如风湿性心脏病），渗出性心包炎等出现的慢性心功能不全（尤其是右心功能不全）。
2．血栓性静脉炎、肋软骨炎、渗出性胸膜炎、关节炎、尿毒症等也可见到本方证。
[经验参考]
本方所主为“膈间支饮”，何谓“支饮”?仲景所称的支饮多指咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。从现代医学来解释，多为肺水肿、肺瘀血、心功能不全等较严重的心肺疾病。“膈间”点㈩了病位。再结合经文的描述，更能清晰地看出方证的大概轮廓。“其人喘满”，可为肺水肿造成的呼吸困难；“心下痞坚”，当为心源性肝硬化（瘀血性肝肿大）；“面色黧黑”，慢性缺氧表现；“其脉沉紧”，提示充血性心衰；“得之数十日”，说明病程长，呈慢性化；“医吐下之不愈”，病不在胃肠，亦非宿食粘痰，故吐下不愈。山西名医朱进忠以本方加味治疗一例38岁女性，患风心病、心力衰竭，心源性肝硬化，前医以真武汤，实脾饮加味治之不效。当时表现为口渴，全身浮肿，腹胀如鼓，有青筋暴露，紫绀、呼吸困难，不能平卧，舌紫暗，脉虚大紧数而促或间结涩。本方加茯苓、杏仁、苍术、川牛膝，服药4剂，腹胀，浮肿，气短均改善，食纳增加。继服30剂，腹水消失．浮肿，紫绀，气短等症状亦大减，乃按上方继服一月，诸症大部分消失（山西中医，1989；4：24）。矢数道明治63岁男子，体重70kg，胖人，腹部鼓胀突出。乍见，面色紫而瘀血，鼓槌指，下肢中等度浮肿，且有腹水。主诉呼吸困难，步行时尤为严重。不能横卧，有腹水，四肢浮肿，腹围为1．5米，肝脏大，触之如半个覆盆状而坚硬，有压痛苦闷感。心律不齐，尿蛋白中等，血压115／85毫米汞柱，心、肝、肾均已恶化，已入院4个月。此患者症状，完全如条文所述：“其人喘满”心下痞坚，面色黧黑，脉沉紧。”投与分消汤无效，再与木防己汤加茯苓，服用10日，呼吸困难、胸内苦闷消失。初诊时扶家人肩来院。再次米院，行路平稳，途中已不休息。尿量增加，腹水、浮肿均已消失，心下已软，能横卧，亦能做轻工作（汉方临床，3卷4号）。以上两案的描述，与经文是一致的，他们的治验是对仲景记载的再次重复。但并不是每个人都能做到准确识证的，倘若是没有仔细研究经方的医生，遇到此等紫绀、心下痞坚和水肿．难免不坠人活血化瘀、软坚消癥、温阳利水的俗套，最终的疗效也是不言自明的。
以上两则验案都与心功能不全相关，但并不是说本方就不能用于其他疾病。冯世纶用该方制成胶囊治疗脑梗塞，服用1个月，不仅症状好转，而且还可看到血栓缩小或消失。甚至多年的患者服药后也能明显好转。对治疗脑梗塞确有良效（中国中医药报，1995年3月20日第三版）。赵守真的这则医案很难说就是心脏病。刘翁茂名，年近古稀，酷嗜洒，体肥胖，精神突变，以为期颐之寿可至。意其长子在1946年秋因经商折阅，忧郁以死，家境日转恶化，胸襟以而不舒，发生咳嗽．每晨须吐痰数口，膈上始宽，们仍嗜洒，借资排遣。昨日饮于邻居，以酒过量而大吐，遂病胸膈痞痛，时吐涎沫。医用涤痰汤有时少安．旋又复作，渐至面色黧黑，喘满不宁，饬价邀治。翁于吾为近戚．义不可却，买舟同往。至则鱼更三跃矣。翁见唏嘘泣下，娓娓谈往事不休。诊脉沉弦无力，自言膈间胀痛，吐痰略松，已数日末饮酒，食亦不思．夜间干燥，心烦难寐，如之何而可?吾再三审视，按其心下似痛非痛，随行痰涎吐出；再从其脉沉弦与胸胀痛而论，实为痰饮弥漫胸胃之间而作痛。又从病理分析，其人嗜酒则湿多，湿停于胃而不化，水冲于肺则发喘，阴不降则阳不升，水势泛滥故面黧，湿以久郁而不化热，津不输布故口渴。统而言之，乃脾湿不运，上郁于肺所致。若言治理，如用小陷胸汤清热化痰，则鲜健脾利水之功；如用苓桂术甘汤温阳燥湿，则乏清热之力；欲求其化痰利水清热诸作用俱备，莫若《金匮》之木防己汤。方中防己转运胸中之水以下行，喘气可平；湿久热郁，则有石膏以清之；又恐胃气之伤、阳气之弱，故配人参益气，桂枝温阳，以补救石膏、防己之偏寒而助成其用，乃一攻补兼施之良法，极切合于本证者。方是：防己、党参各12 8，石膏18g，桂枝6g，另加茯苓15g，增强燥脾利水功能而大其效。3剂喘平，夜能成寐，舌现和润，胸膈略舒，痰吐亦少，尚不思食。复于前方中去石膏增佛手、砂仁、内金调气开胃。又4剂各证递减，食亦知味，精神转佳，惟膈间略有不适而已。吾以事不能久留，书给《外台》茯苓饮调理而归（《治验回忆录》1962，22）。本案的用方依据主要是渐“面色黧黑，喘满不宁”，“口干燥”，”口渴”，“膈间胀痛”也是重要参考。而“每晨须吐痰数口”，“时吐涎沫”，“医用涤痰汤有时少安，旋又复作”，这些描述可以理解为经文所言的“医吐下之不愈”。当然，这仅仅是编者的看法。不过，采用“我注仲景，仲景注我”这种经案互注的方法，把病人的临床表现和经文紧密联系起来，看是否相互吻合，对提高临床的用方能力是大有帮助的。
本方证大多为器质性疾病，且多为中晚期，使用本方只能消除或改善部分症状而难以根治，对此要有正确认识。此外，不是所有的心肺病中晚期均会出现本方证，只是一部分。不论何痫，只要出现本方证即可选用。仲景立方是针对特定的证，而不是针对现代医学的某—个病。在方证上，患者多有浮肿，此时患者虽有浮肿水液滞留于体内，但反觉口渴，饮水不解，小便不利，出现—种矛盾的状况，这与通常多饮、多尿同见的情况相反。西医认为是口渴调定点下移所至，这是一种特殊的病理状态。原文中未言口渴，但按仲景用石膏、人参之惯例，当有口渴舌干燥，口渴多饮。《方极》言本方治心下痞硬，烦渴者。本方的腹证为心下痞硬而坚，按之少痛且悸，小便不利。凡病到面色黧黑的程度，则病情不仅严重，且为时久远，临床常见一些心肺疾病晚期出现这种面部特征，治疗已很棘手。如今医疗条件远比古时为好，患者未必到如此严重才来就诊，故不当拘于黧黑一证，凡面色紫暗或两颧暗红者即可及早选用本方治疗。本方所主，以实证为多，因此，矢数道明认为此方不能用于严重身体衰弱和脉浮弱有结代者。在具体应用方面，凡治心功能不全者，宜选用药力较强的东北人参，且用量要大，党参力微，恐难胜任；若胸闷喘息，心胸壅塞者可合葶苈大枣泻肺汤；心烦、咳吐黄粘痰．可合小陷胸汤；肺心病桶状胸可合苓桂术甘汤；心下痞坚甚者可加枳实、白术；若实邪较甚，用本方不效者可去石膏，加茯苓、芒硝。
关于石膏的用量，原文为“鸡子大十二枚”，按“鸡子大”一枚为40g（《伤寒论研究》广东高等教育出版社，1988，414）计算，当为480g，其量的确令人咋舌。《外台》作三枚，《心典》、《浅注》等作二枚，临证当以病情需要为依据，不必拘执。此外仲景药量看起来很大，若细观其用法，便觉稳妥，如大青龙汤麻黄虽有六两之多，但煮取三升，初只温服一升，得汗即止后服。如此看来，所服麻黄只有二两。关键在于辨证准确且中病即止，如此用药量虽大些，亦无甚妨碍。关?：本方的组方原理，也同样令人费解，看上去显得很杂，值得同道们深入研究。
[原文点睛]
膈间支饮，其人喘浦，心下痞坚，面色震黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈．木防己汤主之。（《金匮要略》第十二篇第二十四条）
木防己三两、石膏十二枚（鸡子大）、桂枝二两，人参四两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
[注论精选]
古益东洞：治喘满，心下痞坚者，肿满心下硬满者，短气或逆满而痛，或渴者，……（《方机》）。
尾台榕堂：治水病喘满，心下痞坚，上气而渴者，兼用陷胸丸或蕤宝丸（《类聚方广义》）。
吴谦：心下痞坚，饮结在小可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。方中用人参，以吐卜后伤正也。故水邪虚结者，服之即愈（《医宗金鉴》）。
曹颖甫：寒湿久郁，则生里热，胃热合胆火上拢，因病喘逆，饮邪留积不去，则上满而下痞坚。故宜苦寒之防己以泄下焦；甘寒体重之石膏以清胃热；又以心阳之不达也，用桂枝以通之；以津液之伤于吐下也，用人参以益之，此仲师用木防己汤意也。但此证胃中无宿垢，但有胃热上冲，阻水饮下行之路，而喘满痞坚者为虚，故但于方剂中用石膏以清胃热，中脘已无阻碍，盖即阳明虚热，用白虎汤之义也（《金匮发微》）。
莫枚士：色黑带黄，脉紧且沉，是肾家有蕴热矣。喘满者，肺气被水饮所抑而不宣也。桂枝、石膏以宣肺，防己以清肾中不结之热，故曰虚者即愈。若结则用硝，故别之言实，上寒下热则中壅，而用人参者，以经吐下，故其痞坚者，正如甘草泻心症之心下痞，由于胃虚肾逆比也，喘以吐致，痞以下致。《本经》防己辛平，治风寒温疟，热气，诸痫，除邪，利大小便。《别录》谓：其治水肿、风肿，去膀胱气。陶宏景云：防己是疗风水要药。又《十剂》云：通可去滞，通草、防己之属是也。泉谓：防己与木通性近，故《十剂》并称之。李呆谓：防己治湿热，宜于下焦，不宜于上焦者，当是也。此方与防己茯苓汤，同为防己桂枝并用法，并肺肾两治之用，彼症水气外著，则加黄芪；此症水气内郁，则加石膏为异（《经方例释》）。